Маневры рекрутмента у пациентов в критическом состоянии (RMCIP)

Отделения интенсивной терапии обеспечивают поддерживающую терапию, чтобы помочь пациентам пережить опасный для жизни период заболевания. Среди таких методов лечения механическая вентиляция представляет собой важное средство, помогающее в восстановлении пациента после дыхательной недостаточности и обеспечивающее защиту дыхательных путей у пациентов с неврологическими нарушениями. Потребность в ИВЛ чаще связана с дыхательной недостаточностью, чем с необходимостью нейропротекции. Ежегодно в британских отделениях интенсивной терапии на ИВЛ проходят более 100 000 взрослых пациентов, и в последнее время это число значительно возросло в связи с появлением пандемии COVID-19.

Дыхательная недостаточность может быть вызвана легочными (например, пневмонией, острым респираторным дистресс-синдромом, интерстициальным фиброзом) или внелегочными (например, сепсисом, шоком) нарушениями. Нарушение функции кардиореспираторной системы в этих критических состояниях приводит к выраженной гипоксемии и гиперкапнии, что приводит к необходимости искусственной вентиляции легких.

У пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких по поводу дыхательной недостаточности, легкое характеризуется значительно повышенной тенденцией к коллапсу. Этот коллапс усугубляет гипоксемию и увеличивает стресс и напряжение, воздействующие на те области легкого, которые остаются аэрируемыми, что приводит к повреждению легких, вызванному вентиляцией (VILI). Повторная аэрация неаэрированного легкого (рекрутмент) улучшает оксигенацию и предотвращает ВИЛИ. По этой причине некоторые клиницисты используют приемы рекрутмента после интубации или впоследствии во время пребывания в отделении интенсивной терапии. Тем не менее, остается неясным, какие пациенты получают пользу от этого вмешательства, в какие моменты времени оно наиболее полезно и лежащие в его основе механизмы.

Признано, что объем легкого, который потенциально рекрутируется (рекрутабельность), широко варьируется от пациента к пациенту, на него влияют: (i) основное заболевание, провоцирующее дыхательную недостаточность (легочное или внелегочное повреждение); (ii) распределение повреждения легких (долевое или недолевое); и (iii) время от начала повреждения легких.

Способность оценить рекрутируемость является необходимым условием для рациональной стратегии рекрутинга и выбора параметров ИВЛ. Золотой стандарт оценки рекрутируемости включает в себя выполнение компьютерной томографии при двух разных уровнях давления на вдохе и оценку массы легочной ткани (в граммах), которая переходит из неаэрированного в аэрированное состояние. Это неосуществимо в повседневной клинической практике, поскольку занимает много времени, требует перевода тяжелобольного пациента в рентгенологический кабинет и сопряжено со значительным воздействием ионизирующего излучения. Альтернативой является использование некоторой меры изменения объема легких между различными уровнями давления, но это не то же самое, что изменение массы неаэрированных легких, и действительно, эти две меры могут даже не коррелировать.

Было высказано предположение, что определенные параметры, полученные из кривой давления-объема (PV) при надувании и дефляции с низким потоком, могут быть полезны для прогнозирования рекрутируемости легких. Когда выполняется маневр рекрутмента с устойчивым накачиванием, увеличение объема, заметное на кривой, теоретически должно давать меру объема, рекрутируемого во время маневра. На основе аналогичного принципа кривой PV было разработано соотношение рекрутмент-инфляция (RI) как оценка рекрутируемости легких при одном дыхании. Однако эти стратегии оценки рекрутируемости у постели больного получили ограниченную проверку и в настоящее время обеспечивают только качественный анализ, при котором легкие пациента будут считаться имеющими либо высокий, либо низкий потенциал рекрутирования.

Наконец, электроимпедансная томография пропагандировалась некоторыми как альтернативный инструмент для оценки рекрутмента, но не получила широкого клинического применения.

Решение о том, следует ли выполнять маневр рекрутмента у данного пациента, в настоящее время зависит от индивидуальных предпочтений консультанта и клинического суждения, что приводит к различиям в медицинской практике. Из-за недостаточного понимания полных физиологических эффектов, связанных с этим вмешательством, может быть трудно решить, может ли рекрутирование легких оказаться полезным для данного пациента. Например, маневр рекрутмента, который увеличивает объем легких, с большей вероятностью будет полезен, если он приводит к равномерному надуванию большего альвеолярного объема, чем если он возникает исключительно как увеличение мертвого пространства.

На сегодняшний день нет единого мнения относительно маневров вербовки, а существующие рекомендации ограничены.

Широкая цель этого проспективного обсервационного исследования состоит в том, чтобы лучше понять, как прогнозировать эффекты маневров рекрутмента у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких по поводу дыхательной недостаточности. Возможность исследовать эту область более тщательно, чем это было возможно ранее, возникает благодаря развитию технологии высокоточных неинвазивных измерений дыхательного обмена у этих пациентов: оптического газоанализатора (OGA). Используя небольшие, преходящие изменения давления газа в пределах тех, которые наблюдаются при обычном уходе за такими пациентами, этот подход может предоставить гораздо более подробную физиологическую информацию, касающуюся легких. Например, увеличение объема легких в конце выдоха после маневра надувания можно разделить на изменение, относящееся к объему мертвого пространства, и изменение, относящееся к альвеолярному объему. Кроме того, измерения также позволяют количественно оценить, насколько равномерно легкие раздуваются и сдуваются во время дыхательного цикла, и, таким образом, также могут быть оценены изменения неоднородности вентиляции до и после маневра раздувания.

Лучшее понимание кардиореспираторных изменений, происходящих у пациентов на ИВЛ после выполнения маневра рекрутмента, поможет будущим исследованиям, направленным на определение того, какие пациенты могут получить от них пользу, когда и почему. В конечном итоге это приведет к улучшению медицинского обслуживания и повышению выживаемости в отделении интенсивной терапии.