Manovre di reclutamento in pazienti critici (RMCIP)

Le unità di terapia intensiva forniscono terapie di supporto per aiutare i pazienti a sopravvivere a un periodo di malattia potenzialmente letale. Tra questi trattamenti, la ventilazione meccanica costituisce una risorsa essenziale per aiutare il paziente a riprendersi dall'insufficienza respiratoria e per fornire protezione delle vie aeree nei pazienti neurologicamente compromessi. La necessità di ventilazione meccanica è più spesso determinata dall'insufficienza respiratoria che dalla necessità di neuroprotezione. Oltre 100.000 pazienti adulti vengono ventilati meccanicamente nelle unità di terapia intensiva del Regno Unito ogni anno e questo numero è aumentato notevolmente di recente a causa dell'emergere della pandemia di COVID-19.

L'insufficienza respiratoria può essere scatenata da disturbi polmonari (per es., polmonite, sindrome da distress respiratorio acuto, fibrosi interstiziale) o extrapolmonari (per es., sepsi, shock). La funzione anomala dell'apparato cardiorespiratorio in queste condizioni critiche porta a portare gradi di ipossiemia e ipercapnia, portando alla necessità di supporto respiratorio mediante ventilazione meccanica.

Nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica per insufficienza respiratoria, il polmone è caratterizzato da una tendenza molto accentuata al collasso. Questo collasso peggiora l'ipossiemia e aumenta lo stress e lo sforzo applicati a quelle regioni del polmone che rimangono aerate, portando a danno polmonare indotto dal ventilatore (VILI). La riaerazione del polmone non aerato (reclutamento) migliora l'ossigenazione e previene la VILI. Per questo motivo, alcuni medici impiegano manovre di reclutamento dopo l'intubazione o successivamente durante la degenza in terapia intensiva. Tuttavia, non è chiaro quali pazienti traggano beneficio da questo intervento, in quale momento (i) sia più vantaggioso e i meccanismi sottostanti.

È riconosciuto che il volume del polmone potenzialmente reclutabile (reclutabilità) varia ampiamente da paziente a paziente, essendo influenzato da: (i) la malattia di base che precipita l'insufficienza respiratoria (danno polmonare o extrapolmonare); (ii) la distribuzione del danno polmonare (lobare vs non lobare); e (iii) il tempo dall'inizio del danno polmonare.

La capacità di valutare la reclutabilità è un prerequisito per una strategia di reclutamento razionale e per selezionare i parametri per la ventilazione meccanica. Il gold standard per valutare la reclutabilità comporta l'esecuzione di una scansione TC a due diversi livelli di pressione inspiratoria e la valutazione della massa di tessuto polmonare (grammi) che passa da uno stato non aerato a uno stato aerato. Ciò non è fattibile nella pratica clinica quotidiana poiché richiede tempo, richiede il trasferimento di un paziente in condizioni critiche alla sala radiologica e comporta un'esposizione significativa alle radiazioni ionizzanti. Un'alternativa consiste nell'utilizzare una misura della variazione del volume polmonare tra i diversi livelli di pressione, ma questa non è la stessa cosa di una variazione della massa polmonare non aerata e in effetti le due misure potrebbero non essere nemmeno correlate.

È stato suggerito che alcuni parametri derivati ​​da una curva pressione-volume (PV) di inflazione e deflazione a basso flusso potrebbero essere utili nella previsione del reclutamento polmonare. Quando viene eseguita una manovra di reclutamento ad inflazione sostenuta, l'aumento di volume evidente sulla curva dovrebbe teoricamente dare una misura del volume reclutato durante la manovra. Sulla base di un principio di curva PV simile, il rapporto tra reclutamento e gonfiaggio (RI) è stato sviluppato come valutazione del reclutamento polmonare in un singolo respiro. Tuttavia, queste strategie per la valutazione della possibilità di reclutamento al letto del paziente hanno ricevuto una validazione limitata e attualmente forniscono solo un'analisi qualitativa, in base alla quale si considererà che i polmoni del paziente hanno un potenziale di reclutamento alto o basso.

Infine, la tomografia a impedenza elettrica è stata sostenuta da alcuni come strumento alternativo per valutare il reclutamento, ma non è stata ampiamente adottata nell'uso clinico.

La decisione se eseguire o meno una manovra di reclutamento in un dato paziente si basa attualmente sulla preferenza del singolo consulente e sul giudizio clinico, portando a variazioni all'interno della pratica medica. A causa di una comprensione inadeguata degli effetti fisiologici completi associati a questo intervento, può essere difficile decidere se il reclutamento polmonare possa rivelarsi utile per un dato paziente. Ad esempio, è più probabile che una manovra di reclutamento che aumenta il volume polmonare sia vantaggiosa se si traduce in un'inflazione uniforme di un volume alveolare maggiore piuttosto che se si verifica semplicemente come un aumento dello spazio morto.

Ad oggi, non vi è consenso sulle manovre di reclutamento e gli orientamenti esistenti sono limitati.

L'obiettivo generale di questo studio osservazionale prospettico è ottenere una migliore comprensione di come prevedere gli effetti delle manovre di reclutamento nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica per insufficienza respiratoria. L'opportunità di esaminare quest'area più da vicino di quanto fosse possibile in precedenza, nasce dallo sviluppo della tecnologia per effettuare misurazioni altamente precise dello scambio respiratorio in modo non invasivo in questi pazienti: l'Optical Gas Analyzer (OGA). Impiegando piccole variazioni transitorie nelle tensioni dei gas ben all'interno di quelle osservate durante la normale cura di tali pazienti, questo approccio può fornire informazioni fisiologiche molto più dettagliate relative al polmone. A titolo di esempio, un aumento del volume polmonare di fine espirazione a seguito di una manovra di insufflazione può essere suddiviso tra la variazione relativa al volume dello spazio morto e la variazione relativa al volume alveolare. Inoltre, le misurazioni quantificano anche quanto uniformemente il polmone si gonfia e si sgonfia durante un ciclo respiratorio, e quindi possono essere valutati anche i cambiamenti nell'eterogeneità della ventilazione prima e dopo una manovra di gonfiaggio.

Una migliore comprensione dei cambiamenti cardiorespiratori che si verificano nei pazienti ventilati meccanicamente dopo l'esecuzione di una manovra di reclutamento aiuterà gli studi futuri che cercano di determinare quali pazienti possono trarne beneficio, quando e perché. Ciò alla fine porterà a migliori cure mediche e migliori tassi di sopravvivenza in terapia intensiva.