Manobras de Recrutamento em Pacientes Críticos (RMCIP)

Unidades de terapia intensiva fornecem terapias de suporte para ajudar os pacientes a sobreviver a um período de doença com risco de vida. Dentre esses tratamentos, a ventilação mecânica constitui um recurso essencial para auxiliar na recuperação do paciente da insuficiência respiratória e fornecer proteção das vias aéreas em pacientes neurologicamente comprometidos. A necessidade de ventilação mecânica é mais frequentemente motivada por insuficiência respiratória do que pela necessidade de neuroproteção. Mais de 100.000 pacientes adultos são ventilados mecanicamente nas UTIs do Reino Unido anualmente, e esse número aumentou consideravelmente recentemente devido ao surgimento da pandemia de COVID-19.

A insuficiência respiratória pode ser desencadeada por distúrbios pulmonares (por exemplo, pneumonia, síndrome do desconforto respiratório agudo, fibrose intersticial) ou extrapulmonares (por exemplo, sepse, choque). A função anormal do sistema cardiorrespiratório nessas condições críticas resulta em graus portadores de hipoxemia e hipercapnia, levando à necessidade de suporte respiratório por ventilação mecânica.

Em pacientes submetidos à ventilação mecânica por insuficiência respiratória, o pulmão é caracterizado por uma tendência muito acentuada ao colapso. Esse colapso piora a hipoxemia e aumenta o estresse e a tensão aplicados às regiões do pulmão que permanecem aeradas, levando à lesão pulmonar induzida pelo ventilador (VILI). A reaeração do pulmão não aerado (recrutamento) melhora a oxigenação e previne a VILI. Por esse motivo, alguns médicos empregam manobras de recrutamento após a intubação ou posteriormente durante a internação na UTI. No entanto, ainda não está claro quais pacientes se beneficiam dessa intervenção, em que momento(s) ela é mais benéfica e os mecanismos subjacentes.

Reconhece-se que o volume pulmonar potencialmente recrutável (recrutabilidade) varia amplamente de paciente para paciente, sendo influenciado por: (i) doença de base que precipita a insuficiência respiratória (lesão pulmonar versus lesão extrapulmonar); (ii) a distribuição da lesão pulmonar (lobar versus não lobar); e (iii) o tempo desde o início da lesão pulmonar.

A capacidade de avaliar a capacidade de recrutamento é um pré-requisito para uma estratégia racional de recrutamento e seleção de parâmetros para ventilação mecânica. O padrão-ouro para avaliar a capacidade de recrutamento envolve a realização de uma tomografia computadorizada em dois níveis diferentes de pressão inspiratória e a avaliação da massa de tecido pulmonar (gramas) que transita de um estado não aerado para um estado aerado. Isso não é viável na prática clínica diária, pois é demorado, requer transferência de um paciente grave para a sala de radiologia e envolve uma exposição significativa à radiação ionizante. Uma alternativa é usar alguma medida da mudança no volume pulmonar entre os diferentes níveis de pressão, mas isso não é o mesmo que uma mudança na massa pulmonar não aerada e, de fato, as duas medidas podem nem estar correlacionadas.

Tem sido sugerido que certos parâmetros derivados de uma curva de pressão-volume (PV) de baixo fluxo e deflação podem ser úteis na previsão da recrutabilidade pulmonar. Quando uma manobra de recrutamento de insuflação sustentada é realizada, o aumento de volume evidente na curva deveria, teoricamente, dar uma medida do volume recrutado durante a manobra. Com base em um princípio de curva PV semelhante, a relação recrutamento-inflação (IR) foi desenvolvida como uma avaliação de respiração única da recrutabilidade pulmonar. No entanto, essas estratégias para a avaliação de recrutabilidade à beira do leito receberam validação limitada e atualmente fornecem apenas uma análise qualitativa, segundo a qual os pulmões do paciente serão considerados com alto ou baixo potencial de recrutamento.

Finalmente, a tomografia de impedância elétrica tem sido defendida por alguns como uma ferramenta alternativa para avaliar o recrutamento, mas não foi amplamente adotada no uso clínico.

A decisão de realizar ou não uma manobra de recrutamento em um determinado paciente atualmente depende da preferência individual do consultor e do julgamento clínico, levando a variações na prática médica. Devido a uma compreensão inadequada de todos os efeitos fisiológicos associados a esta intervenção, pode ser difícil decidir se o recrutamento pulmonar provavelmente será útil para um determinado paciente. Por exemplo, uma manobra de recrutamento que aumenta o volume pulmonar tem maior probabilidade de ser benéfica se resultar em uma insuflação uniforme de um volume alveolar maior do que se surgir apenas como um aumento no espaço morto.

Até o momento, não há consenso sobre as manobras de recrutamento e as orientações existentes são limitadas.

O objetivo geral deste estudo observacional prospectivo é obter uma melhor compreensão de como prever os efeitos das manobras de recrutamento em pacientes que estão sendo ventilados mecanicamente por insuficiência respiratória. A oportunidade de examinar essa área mais de perto do que era possível anteriormente surge do desenvolvimento de uma tecnologia para fazer medições de alta precisão das trocas respiratórias de forma não invasiva nesses pacientes: o Optical Gas Analyzer (OGA). Empregando variações pequenas e transitórias nas tensões de gás bem dentro daquelas observadas durante o atendimento normal de tais pacientes, esta abordagem pode fornecer informações fisiológicas muito mais detalhadas relacionadas ao pulmão. A título de exemplo, um aumento no volume pulmonar expiratório final após uma manobra de insuflação pode ser dividido entre a alteração relativa ao volume do espaço morto e a alteração relativa ao volume alveolar. Além disso, as medições também quantificam quão uniformemente o pulmão infla e desinfla durante um ciclo respiratório e, portanto, as mudanças na heterogeneidade da ventilação antes e depois de uma manobra de insuflação também podem ser avaliadas.

O melhor entendimento das alterações cardiorrespiratórias que ocorrem em pacientes ventilados mecanicamente após a realização de uma manobra de recrutamento auxiliará em estudos futuros que busquem determinar quais pacientes podem se beneficiar delas, quando e por quê. Em última análise, isso levará a melhores cuidados médicos e melhores taxas de sobrevivência na UTI.