Manœuvres de recrutement chez les patients gravement malades (RMCIP)

Les unités de soins intensifs offrent des thérapies de soutien pour aider les patients à survivre à une période de maladie potentiellement mortelle. Parmi ces traitements, la ventilation mécanique constitue un atout essentiel pour aider le patient à se rétablir d'une insuffisance respiratoire et pour assurer la protection des voies respiratoires chez les patients neurologiquement compromis. Le besoin de ventilation mécanique est plus souvent motivé par une insuffisance respiratoire que par un besoin de neuroprotection. Plus de 100 000 patients adultes sont ventilés mécaniquement chaque année dans les USI britanniques, et ce nombre a considérablement augmenté récemment en raison de l'émergence de la pandémie de COVID-19.

L'insuffisance respiratoire peut être déclenchée par des troubles pulmonaires (par exemple, une pneumonie, un syndrome de détresse respiratoire aiguë, une fibrose interstitielle) ou extra-pulmonaires (par exemple, une septicémie, un choc). Le fonctionnement anormal du système cardiorespiratoire dans ces conditions critiques entraîne des degrés d'hypoxémie et d'hypercapnie, conduisant à la nécessité d'une assistance respiratoire par ventilation mécanique.

Chez les patients sous ventilation mécanique pour insuffisance respiratoire, le poumon se caractérise par une tendance très accrue à l'affaissement. Cet effondrement aggrave l'hypoxémie et augmente le stress et la tension appliqués aux régions du poumon qui restent aérées, entraînant une lésion pulmonaire induite par le ventilateur (VILI). La réaération des poumons non aérés (recrutement) améliore l'oxygénation et prévient les VILI. Pour cette raison, certains cliniciens emploient des manœuvres de recrutement après l'intubation, ou par la suite pendant leur séjour en USI. Cependant, on ne sait toujours pas quels patients bénéficient de cette intervention, à quel(s) moment(s) elle est la plus bénéfique et les mécanismes sous-jacents.

Il est reconnu que le volume de poumon potentiellement recrutable (recrutabilité) varie considérablement d'un patient à l'autre, étant influencé par : (i) la maladie sous-jacente précipitant l'insuffisance respiratoire (blessure pulmonaire ou extrapulmonaire) ; (ii) la distribution des lésions pulmonaires (lobaire versus non lobaire) ; et (iii) le temps écoulé depuis le début de la lésion pulmonaire.

Une capacité à évaluer la capacité de recrutement est une condition préalable à une stratégie de recrutement rationnelle et à la sélection des paramètres de la ventilation mécanique. L'étalon-or pour évaluer la capacité de recrutement consiste à effectuer une tomodensitométrie à deux niveaux différents de pression inspiratoire et à évaluer la masse de tissu pulmonaire (grammes) qui passe d'un état non aéré à un état aéré. Cela n'est pas réalisable dans la pratique clinique quotidienne car cela prend du temps, nécessite le transfert d'un patient gravement malade vers la salle de radiologie et implique une exposition importante aux rayonnements ionisants. Une alternative consiste à utiliser une certaine mesure du changement de volume pulmonaire entre les différents niveaux de pression, mais ce n'est pas la même chose qu'un changement de masse pulmonaire non aérée et en effet les deux mesures peuvent même ne pas être corrélées.

Il a été suggéré que certains paramètres dérivés d'une courbe pression-volume (PV) de gonflage et de dégonflage à faible débit pourraient être utiles dans la prédiction de la capacité de recrutement pulmonaire. Lorsqu'une manœuvre de recrutement d'inflation soutenue est effectuée, l'augmentation de volume évidente sur la courbe devrait théoriquement donner une mesure du volume recruté pendant la manœuvre. Sur la base d'un principe de courbe PV similaire, le rapport recrutement/inflation (RI) a été développé en tant qu'évaluation à respiration unique de la capacité de recrutement pulmonaire. Cependant, ces stratégies d'évaluation au lit du patient de la capacité de recrutement ont reçu une validation limitée et ne fournissent actuellement qu'une analyse qualitative, selon laquelle les poumons du patient seront considérés comme ayant un potentiel de recrutement élevé ou faible.

Enfin, la tomographie par impédance électrique a été préconisée par certains comme outil alternatif pour évaluer le recrutement, mais n'a pas été largement adoptée en clinique.

La décision d'effectuer ou non une manœuvre de recrutement chez un patient donné dépend actuellement de la préférence individuelle du consultant et du jugement clinique, ce qui entraîne des variations au sein de la pratique médicale. En raison d'une compréhension insuffisante des effets physiologiques complets associés à cette intervention, il peut être difficile de décider si le recrutement pulmonaire est susceptible de s'avérer utile pour un patient donné. Par exemple, une manœuvre de recrutement qui augmente le volume pulmonaire est plus susceptible d'être bénéfique si elle entraîne un gonflement uniforme d'un volume alvéolaire plus important que si elle se produit uniquement comme une augmentation de l'espace mort.

À ce jour, il n'y a pas de consensus concernant les manœuvres de recrutement et les directives existantes sont limitées.

L'objectif général de cette étude observationnelle prospective est de mieux comprendre comment prédire les effets des manœuvres de recrutement chez les patients ventilés mécaniquement pour insuffisance respiratoire. L'opportunité d'examiner ce domaine de plus près qu'il n'était possible auparavant découle du développement d'une technologie permettant d'effectuer des mesures très précises de l'échange respiratoire de manière non invasive chez ces patients : l'analyseur de gaz optique (OGA). En utilisant de petites variations transitoires des tensions de gaz bien en deçà de celles observées lors des soins normaux de ces patients, cette approche peut fournir des informations physiologiques beaucoup plus détaillées concernant le poumon. A titre d'exemple, une augmentation du volume pulmonaire en fin d'expiration suite à une manœuvre de gonflage peut être répartie entre l'évolution relative au volume d'espace mort et l'évolution relative au volume alvéolaire. En outre, les mesures quantifient également la régularité avec laquelle le poumon se gonfle et se dégonfle au cours d'un cycle respiratoire, et donc les changements dans l'hétérogénéité de la ventilation avant et après une manœuvre de gonflage peuvent également être évalués.

Une meilleure compréhension des changements cardiorespiratoires qui se produisent chez les patients ventilés mécaniquement après la réalisation d'une manœuvre de recrutement aidera les études futures visant à déterminer quels patients peuvent en bénéficier, quand et pourquoi. Cela conduira finalement à de meilleurs soins médicaux et à une amélioration des taux de survie en USI.