Náborové manévry u kriticky nemocných pacientů (RMCIP)

Jednotky intenzivní péče poskytují podpůrné terapie, které pacientům pomáhají přežít období život ohrožující nemoci. Mezi takovými způsoby léčby představuje mechanická ventilace zásadní aktivum, které pomáhá při zotavení pacienta z respiračního selhání a poskytuje ochranu dýchacích cest u pacientů s neurologickým postižením. Potřeba mechanické ventilace je častěji řízena respiračním selháním než potřeba neuroprotekce. Na britských JIP je ročně mechanicky ventilováno více než 100 000 dospělých pacientů a tento počet v poslední době značně vzrostl v důsledku vypuknutí pandemie COVID-19.

Respirační selhání může být spuštěno plicními (např. pneumonie, syndrom akutní respirační tísně, intersticiální fibróza) nebo extrapulmonárními (např. sepse, šok) poruchami. Abnormální funkce kardiorespiračního systému v těchto kritických stavech vede k nesoucím stupňům hypoxémie a hyperkapnie, což vede k potřebě podpory dýchání mechanickou ventilací.

U pacientů podstupujících mechanickou ventilaci pro respirační selhání se plíce vyznačují mnohem zvýšenou tendencí ke kolapsu. Tento kolaps zhoršuje hypoxémii a zvyšuje stres a napětí aplikované na ty oblasti plic, které zůstávají provzdušněné, což vede k poškození plic způsobeným ventilátorem (VILI). Opětovné provzdušnění neprovzdušněných plic (recruitment) zlepšuje okysličení a zabraňuje VILI. Z tohoto důvodu někteří lékaři používají náborové manévry po intubaci nebo následně během pobytu na JIP. Zůstává však nejasné, kteří pacienti mají z této intervence prospěch, v jakém časovém bodě (bodech) je nejpřínosnější a jaké jsou základní mechanismy.

Uznává se, že objem plic, který je potenciálně využitelný (nábor) se u jednotlivých pacientů značně liší a je ovlivněn: (i) základním onemocněním vyvolávajícím respirační selhání (plicní versus mimoplicní poranění); (ii) distribuce poškození plic (lobární versus nelobární); a (iii) doba od iniciace poškození plic.

Schopnost vyhodnotit nábor je předpokladem pro racionální náborovou strategii a výběr parametrů pro mechanickou ventilaci. Zlatý standard pro hodnocení rekrutovatelnosti zahrnuje provedení CT vyšetření při dvou různých úrovních inspiračního tlaku a posouzení hmoty plicní tkáně (gramy), která přechází z neprovzdušněného do provzdušněného stavu. To není v každodenní klinické praxi proveditelné, protože je to časově náročné, vyžaduje převoz kriticky nemocného pacienta na radiologické pracoviště a znamená to značnou expozici ionizujícímu záření. Alternativou je použití určité míry změny objemu plic mezi různými úrovněmi tlaku, ale to není totéž jako změna v neprovzdušněné plicní hmotě a ve skutečnosti tato dvě měření nemusí být ani korelována.

Bylo navrženo, že určité parametry odvozené z křivky tlak-objem (PV) s nízkým průtokem inflace a deflace mohou být užitečné při predikci rekrutovatelnosti plic. Když se provádí manévr náboru trvalé inflace, nárůst objemu patrný na křivce by měl teoreticky udávat míru objemu rekrutovaného během manévru. Na základě podobného principu PV křivky byl vyvinut poměr náboru k inflaci (RI) jako hodnocení nádechu plic. Tyto strategie pro hodnocení náboru u lůžka však získaly omezenou validaci a v současné době poskytují pouze kvalitativní analýzu, přičemž se má za to, že pacientovy plíce mají buď vysoký, nebo nízký potenciál náboru.

Konečně, elektrická impedanční tomografie byla některými obhajována jako alternativní nástroj pro hodnocení náboru, ale nebyla široce přijata do klinického použití.

Rozhodnutí, zda provést nebo neprovést náborový manévr u daného pacienta, v současné době závisí na individuální preferenci konzultanta a klinickém úsudku, což vede k rozdílům v lékařské praxi. Vzhledem k nedostatečnému porozumění úplným fyziologickým účinkům spojeným s touto intervencí může být obtížné rozhodnout, zda se nábor plic pravděpodobně ukáže jako užitečný pro daného pacienta. Například náborový manévr, který zvětší objem plic, bude pravděpodobnější, pokud povede k rovnoměrnému nafouknutí většího alveolárního objemu, než když vznikne čistě jako zvětšení mrtvého prostoru.

K dnešnímu dni neexistuje konsenzus ohledně náborových manévrů a stávající pokyny jsou omezené.

Širokým cílem této prospektivní observační studie je lépe porozumět tomu, jak předvídat účinky náborových manévrů u pacientů, kteří jsou mechanicky ventilováni pro respirační selhání. Příležitost prozkoumat tuto oblast blíže, než bylo dříve možné, vyplývá z vývoje technologie pro neinvazivní provádění vysoce přesných měření respirační výměny u těchto pacientů: optického analyzátoru plynů (OGA). Využitím malých, přechodných změn napětí plynů v rámci těch, které jsou pozorovány během normální péče o takové pacienty, může tento přístup poskytnout mnohem podrobnější fyziologické informace týkající se plic. Například zvýšení objemu plic na konci výdechu po nafukovacím manévru může být rozděleno mezi změnu týkající se objemu mrtvého prostoru a změnu týkající se alveolárního objemu. Kromě toho měření také kvantifikují, jak rovnoměrně se plíce nafukuje a vyfukuje během dýchacího cyklu, a tak lze také hodnotit změny v heterogenitě ventilace před a po nafukovacím manévru.

Lepší pochopení kardiorespiračních změn, ke kterým dochází u mechanicky ventilovaných pacientů po provedení náborového manévru, pomůže budoucím studiím, které se budou snažit zjistit, kteří pacienti z nich mohou mít prospěch, kdy a proč. To nakonec povede k lepší lékařské péči a lepší míře přežití na JIP.