Rekrutteringsmanøvrer hos kritisk syge patienter (RMCIP)

Kritiske plejeenheder yder støttende behandlinger for at hjælpe patienter med at overleve en periode med livstruende sygdom. Blandt sådanne behandlinger udgør mekanisk ventilation et væsentligt aktiv for at hjælpe patienten med at komme sig efter respirationssvigt og for at give luftvejsbeskyttelse hos neurologisk kompromitterede patienter. Behovet for mekanisk ventilation er oftere drevet af respirationssvigt end behov for neurobeskyttelse. Mere end 100.000 voksne patienter ventileres årligt på britiske intensivafdelinger, og dette antal er steget betydeligt for nylig på grund af fremkomsten af ​​COVID-19-pandemien.

Respirationssvigt kan udløses af lunge- (f.eks. lungebetændelse, akut respiratorisk distress-syndrom, interstitiel fibrose) eller ekstrapulmonale (f.eks. sepsis, shock) forstyrrelser. Den unormale funktion af det kardiorespiratoriske system under disse kritiske tilstande resulterer i grader af hypoxæmi og hyperkapni, hvilket fører til behovet for respiratorisk støtte ved mekanisk ventilation.

Hos patienter, der gennemgår mekanisk ventilation for respirationssvigt, er lungen karakteriseret ved en meget øget tendens til at kollapse. Dette kollaps forværrer hypoxæmi og øger stress og belastning på de områder af lungen, der forbliver luftede, hvilket fører til ventilator-induceret lungeskade (VILI). Genbeluftning af ikke-beluftet lunge (rekruttering) forbedrer iltningen og forhindrer VILI. Af denne grund anvender nogle klinikere rekrutteringsmanøvrer efter intubation eller efterfølgende under deres intensivophold. Det er dog stadig uklart, hvilke patienter der har gavn af denne intervention, på hvilket tidspunkt det er mest gavnligt, og de underliggende mekanismer.

Det erkendes, at volumenet af lunge, der potentielt kan rekrutteres (rekrutterbarhed), varierer meget fra patient til patient, og er påvirket af: (i) den underliggende sygdom, der udløser respirationssvigt (lunge- versus ekstrapulmonal skade); (ii) fordelingen af ​​lungeskade (lobar versus non lobar); og (iii) tiden fra påbegyndelse af lungeskade.

En evne til at vurdere rekrutteringsevne er en forudsætning for en rationel rekrutteringsstrategi og udvælgelse af parametre for mekanisk ventilation. Guldstandarden til at vurdere rekrutterbarhed involverer at udføre en CT-scanning ved to forskellige niveauer af inspiratorisk tryk og vurdere massen af ​​lungevæv (gram), der går fra en ikke-beluftet til en beluftet tilstand. Dette er ikke muligt i den daglige kliniske praksis, da det er tidskrævende, kræver overførsel af en kritisk syg patient til radiologiafdelingen og involverer en betydelig eksponering for ioniserende stråling. Et alternativ er at bruge et eller andet mål for ændringen i lungevolumen mellem de forskellige trykniveauer, men dette er ikke det samme som en ændring i ikke-beluftet lungemasse, og faktisk er de to mål muligvis ikke engang korreleret.

Det er blevet foreslået, at visse parametre afledt af en lav-flow inflation og deflation tryk-volumen (PV) kurve kan være nyttige i forudsigelsen af ​​lunge rekrutterbarhed. Når en vedvarende inflationsrekrutteringmanøvre udføres, bør den stigning i volumen, der er synlig på kurven, teoretisk give et mål for den mængde, der rekrutteres under manøvren. Baseret på et lignende PV-kurveprincip blev rekrutterings-til-inflationsratio (RI) udviklet som en enkelt-åndedrætsvurdering af lungernes rekruttering. Disse strategier til bedside vurdering af rekrutteringsevne har dog modtaget begrænset validering og giver i øjeblikket kun en kvalitativ analyse, hvorved patientens lunger vil blive anset for at have enten et højt eller lavt rekrutteringspotentiale.

Endelig er elektrisk impedanstomografi blevet anbefalet af nogle som et alternativt værktøj til at vurdere rekruttering, men er ikke blevet bredt brugt til klinisk brug.

Beslutningen om, hvorvidt der skal udføres en rekrutteringsmanøvre i en given patient, afhænger i øjeblikket af individuelle konsulenters præferencer og kliniske skøn, hvilket fører til variation inden for medicinsk praksis. På grund af en utilstrækkelig forståelse af de fulde fysiologiske effekter forbundet med denne intervention, kan det være vanskeligt at afgøre, om lungerekruttering sandsynligvis vil vise sig nyttig for en given patient. For eksempel er en rekrutteringsmanøvre, der øger lungevolumen, mere tilbøjelig til at være gavnlig, hvis den resulterer i en jævn oppustning af et større alveolært volumen, end hvis den opstår udelukkende som en stigning i dødt rum.

Til dato er der ingen konsensus om rekrutteringsmanøvrer, og den eksisterende vejledning er begrænset.

Det overordnede formål med denne prospektive, observationelle undersøgelse er at opnå en bedre forståelse af, hvordan man kan forudsige virkningerne af rekrutteringsmanøvrer hos patienter, som bliver mekanisk ventileret for respirationssvigt. Muligheden for at undersøge dette område nærmere, end det tidligere har været muligt, opstår som følge af udviklingen af ​​teknologi til at foretage meget præcise målinger af respiratorisk udveksling non-invasivt hos disse patienter: Optical Gas Analyzer (OGA). Ved at anvende små, forbigående variationer i gasspændinger godt inden for dem, der observeres under den normale pleje af sådanne patienter, kan denne tilgang give meget mere detaljeret fysiologisk information vedrørende lungen. For eksempel kan en stigning i endeekspiratorisk lungevolumen efter en oppustningsmanøvre opdeles mellem ændringen vedrørende dødrumsvolumenet og ændringen vedrørende alveolvolumenet. Ydermere kvantificerer målingerne også, hvor jævnt lungen puster op og tømmes under en vejrtrækningscyklus, og dermed kan ændringer i ventilationsheterogenitet før og efter en oppustningsmanøvre også vurderes.

En bedre forståelse af de kardiorespiratoriske ændringer, der opstår hos mekanisk ventilerede patienter, efter at en rekrutteringsmanøvre er udført, vil hjælpe fremtidige undersøgelser, der søger at afgøre, hvilke patienter der kan drage fordel af dem, hvornår og hvorfor. Dette vil i sidste ende føre til bedre lægebehandling og forbedret overlevelse på intensivafdelingen.