Manewry rekrutacyjne u pacjentów w stanie krytycznym (RMCIP)

Oddziały intensywnej opieki zapewniają terapie wspomagające, aby pomóc pacjentom przetrwać okres choroby zagrażającej życiu. Wśród takich metod leczenia wentylacja mechaniczna stanowi kluczowy element wspomagający powrót pacjenta do zdrowia po niewydolności oddechowej i zapewniający ochronę dróg oddechowych u pacjentów z zaburzeniami neurologicznymi. Potrzeba wentylacji mechanicznej jest częściej spowodowana niewydolnością oddechową niż potrzebą neuroprotekcji. Ponad 100 000 dorosłych pacjentów jest rocznie wentylowanych mechanicznie na oddziałach intensywnej terapii w Wielkiej Brytanii, a liczba ta znacznie wzrosła w ostatnim czasie w związku z pojawieniem się pandemii COVID-19.

Niewydolność oddechowa może być wywołana zaburzeniami płucnymi (np. zapalenie płuc, zespół ostrej niewydolności oddechowej, zwłóknienie śródmiąższowe) lub pozapłucnymi (np. posocznica, wstrząs). Nieprawidłowa czynność układu krążeniowo-oddechowego w tych stanach krytycznych skutkuje występowaniem stopni hipoksemii i hiperkapnii, co prowadzi do konieczności wspomagania oddychania wentylacją mechaniczną.

U pacjentów poddawanych wentylacji mechanicznej z powodu niewydolności oddechowej płuco charakteryzuje się znacznie wzmożoną tendencją do zapadania się. To załamanie pogarsza hipoksemię i zwiększa stres i napięcie wywierane na te obszary płuc, które pozostają napowietrzone, co prowadzi do uszkodzenia płuc wywołanego respiratorem (VILI). Ponowne upowietrznienie nieupowietrzonego płuca (rekrutacja) poprawia dotlenienie i zapobiega VILI. Z tego powodu niektórzy klinicyści stosują manewry rekrutacyjne po intubacji lub później podczas pobytu na OIT. Jednak pozostaje niejasne, którzy pacjenci odnoszą korzyści z tej interwencji, w jakim momencie (punktach) czasowych jest ona najbardziej korzystna i jakie są mechanizmy leżące u jej podstaw.

Uznaje się, że objętość płuc, która jest potencjalnie rekrutowana (możliwość rekrutacji), różni się znacznie w zależności od pacjenta, na co wpływają: (i) choroba podstawowa prowadząca do niewydolności oddechowej (uszkodzenie płucne lub pozapłucne); (ii) rozkład uszkodzeń płuc (płatowe i niepłatowe); oraz (iii) czas od rozpoczęcia uszkodzenia płuc.

Umiejętność oceny zdolności rekrutacyjnych jest warunkiem racjonalnej strategii rekrutacyjnej i doboru parametrów wentylacji mechanicznej. Złotym standardem oceny zdolności rekrutacyjnych jest wykonanie tomografii komputerowej przy dwóch różnych poziomach ciśnienia wdechowego i ocena masy tkanki płucnej (w gramach), która przechodzi ze stanu nienapowietrzonego do napowietrzonego. Jest to niewykonalne w codziennej praktyce klinicznej, ponieważ jest czasochłonne, wymaga przeniesienia krytycznie chorego na pracownię radiologii i wiąże się ze znaczną ekspozycją na promieniowanie jonizujące. Alternatywą jest użycie pewnej miary zmiany objętości płuc między różnymi poziomami ciśnienia, ale nie jest to to samo, co zmiana nienapowietrzonej masy płuc i rzeczywiście te dwie miary mogą nawet nie być skorelowane.

Zasugerowano, że pewne parametry pochodzące z krzywej ciśnienia i objętości (PV) przy niskim przepływie inflacji i deflacji mogą być przydatne w przewidywaniu zdolności do rekrutacji płuc. Kiedy wykonywany jest manewr rekrutacji podtrzymywanej inflacji, wzrost objętości widoczny na krzywej powinien teoretycznie stanowić miarę objętości rekrutowanej podczas manewru. Opierając się na podobnej zasadzie krzywej PV, opracowano stosunek rekrutacji do inflacji (RI) jako ocenę zdolności rekrutacji płuc w jednym oddechu. Jednak te strategie przyłóżkowej oceny zdolności do rekrutacji otrzymały ograniczoną walidację i obecnie zapewniają jedynie analizę jakościową, w której płuca pacjenta zostaną uznane za mające wysoki lub niski potencjał rekrutacji.

Wreszcie, niektórzy zalecali elektryczną tomografię impedancyjną jako alternatywne narzędzie do oceny rekrutacji, ale nie została ona powszechnie przyjęta do użytku klinicznego.

Decyzja o tym, czy wykonać manewr rekrutacyjny u danego pacjenta, zależy obecnie od indywidualnych preferencji konsultanta i oceny klinicznej, co prowadzi do różnic w praktyce medycznej. Ze względu na niewystarczające zrozumienie pełnych skutków fizjologicznych związanych z tą interwencją, może być trudno zdecydować, czy rekrutacja płuc może okazać się przydatna dla danego pacjenta. Na przykład manewr rekrutacyjny, który zwiększa objętość płuc, jest bardziej korzystny, jeśli skutkuje równomiernym napełnieniem większej objętości pęcherzyków niż gdyby wynikał wyłącznie ze zwiększenia przestrzeni martwej.

Do chwili obecnej nie ma zgody co do manewrów rekrutacyjnych, a istniejące wytyczne są ograniczone.

Ogólnym celem tego prospektywnego badania obserwacyjnego jest lepsze zrozumienie sposobu przewidywania skutków manewrów rekrutacyjnych u pacjentów wentylowanych mechanicznie z powodu niewydolności oddechowej. Możliwość dokładniejszego zbadania tego obszaru, niż było to dotychczas możliwe, wynika z rozwoju technologii wykonywania bardzo precyzyjnych pomiarów wymiany oddechowej u tych pacjentów w sposób nieinwazyjny: Optycznego Analizatora Gazów (OGA). Wykorzystując niewielkie, przejściowe zmiany prężności gazów, mieszczące się w granicach obserwowanych podczas normalnej opieki nad takimi pacjentami, podejście to może dostarczyć znacznie bardziej szczegółowych informacji fizjologicznych dotyczących płuc. Tytułem przykładu, wzrost objętości końcowo-wydechowej płuc po manewrze napełniania można podzielić na zmianę odnoszącą się do objętości przestrzeni martwej i zmianę odnoszącą się do objętości pęcherzyków płucnych. Ponadto pomiary określają również, jak równomiernie napełnia się i opróżnia płuco podczas cyklu oddechowego, a zatem można również ocenić zmiany w heterogeniczności wentylacji przed i po manewrze napełniania.

Lepsze zrozumienie zmian krążeniowo-oddechowych, które występują u pacjentów wentylowanych mechanicznie po wykonaniu manewru rekrutacyjnego, pomoże w przyszłych badaniach mających na celu określenie, którzy pacjenci mogą z nich skorzystać, kiedy i dlaczego. Ostatecznie doprowadzi to do lepszej opieki medycznej i lepszych wskaźników przeżywalności na OIT.