CFTR-moduloivan kolmoisterapian vaikutus Elexacaftor - Tezacaftor - Ivacaftor
perjantai 7. lokakuuta 2022 päivittänyt: Alexander Schnell, University of Erlangen-Nürnberg Medical School
CFTR-moduloivan kolmoisterapian vaikutus Eleksakaftori - Tezakaftori - Ivakaftori numeeriseen jakautumiseen perifeerisissä mononukleaarisissa immuunisoluissa, jotka ovat peräisin kystistä fibroosia sairastavista potilaista
Tämän tutkimuksen tavoitteena on tutkia perifeeristen, yksitumaisten leukosyyttipopulaatioiden (monosyytit, NK-solut, T/B-lymfosyytit) esiintymistiheysjakaumaa, sytokiiniprofiilia ja toimintaa sekä niiden korrelaatiota kliinisiin ja biokemiallisiin parametreihin potilailla, joilla on kystinen fibroosi, jotka saavat CFTR-moduloivaa kolmiosaa. eleksakaftorista, tetsakaftorista ja ivakaftorista koostuvan terapian ja vertailla sitä potilaisiin, joilla ei ole CFTR-moduloivaa hoitoa, ja terveisiin kontrollihenkilöihin.
Tutkimuksen yleiskatsaus
Tila
Rekrytointi
Ehdot
Interventio / Hoito
Yksityiskohtainen kuvaus
Kystisen fibroosin hoito koostuu yleensä inhalaatiohoidosta, jossa käytetään hypertonista suolaliuosta ja muita mukolyyttejä (esim.
dornaasi alfa) sekretolyysiin sekä haiman entsyymikorvaushoitoon.
Viime vuosina uusien lääkkeiden, niin sanottujen CFTR-modulaattoreiden, käyttöönotto on kuitenkin mullistanut aiemman oirekeskeisen hoidon hoitokonseptin.
Ivacaftor, jonka FDA hyväksyi vuonna 2012 G551D-mutaatiopotilaiden hoitoon, pidentää CFTR-kanavan avautumistodennäköisyyttä (CFTR-potentiaattori) ja pystyi osoittamaan merkittävää parannusta keuhkojen toiminnassa tutkimuksissa.
Yhdistämällä ivakaftori CFTR-korjaaja lumakaftoriin, joka parantaa CFTR-kanavan prosessointia endoplasmisessa retikulumissa sekä sen liittymistä solukalvoon, tämä terapeuttinen strategia on myös onnistuneesti testattu käytettäväksi potilailla, joilla on F508del-homotsygoottinen mutaatio.
Myös ivakaftorin yhdistelmä toisen CFTR-korjaajan, tezakaftorin, kanssa hyväksyttiin sellaisten potilaiden hoitoon, joilla oli F508del-heterotsygoottisia mutaatioita, joissa toinen mutaatio luokiteltiin mutaatioksi, jolla on jäännösaktiivisuutta, ja se pystyi osoittamaan FEV1-arvon nousua.
Tämän terapeuttisen lähestymistavan tehokkuutta paransi edelleen ivakaftorin yhdistelmä CFTR:n tehostajana tetsakaftorin ja seuraavan sukupolven CFTR-korjaajan, eleksakaftorin, yhdistelmällä; Keskeisessä tutkimuksessa FEV1 parani keskimäärin 14 pistettä hoitamattomilla potilailla ja 11 pistettä ivakaftorilla/tetsakaftorilla esihoitoa saaneilla potilailla, samoin kuin keuhkojen pahenemisesta johtuvien sairaalahoitojen määrä väheni merkittävästi.
Syyskuusta 2020 lähtien tämä yhdistelmä on hyväksytty Euroopan unionissa kauppanimellä Kaftrio® sellaisten potilaiden hoitoon, joilla on F508del-homotsygoottinen mutaatio tai F508del-heterotsygoottinen mutaatio ja minimaalinen toimintamutaatio.
Tämä hoitomuoto perustuu konseptiin, joka on lähinnä kausaalista terapiaa.
Huhtikuussa 2021 EMA myönsi lääkkeelle hyväksynnän kaikille yli 12-vuotiaille potilaille, joilla on todisteita vähintään yhdestä F508del-mutaatiosta.
Lisäksi valmistaja haki EU:n hyväksynnän pidentämistä 6-11-vuotiaille lapsille myös erittäin myönteisten tutkimustulosten perusteella ja sai myönteisen päätöksen Euroopan lääkevirastolta (EMA) marraskuussa 2021.
Sen lisäksi, että CFTR-kanavalla on selkeä rooli epiteelikudoksissa, viime vuosina on kuitenkin yhä enemmän osoitettu, että CFTR-kanavaa ilmentävät myös monet synnynnäisen ja hankitun immuunijärjestelmän immuunisolut, kuten esim. neutrofiilit, makrofagit, monosyytit ja B- ja T-lymfosyytit.
Sen puuttuminen tai toimintahäiriö kystisessä fibroosissa näyttää laukaisevan häiriintyneen säätelyn tai erilaisten immuunivasteiden liioitellun reaktion.
Opintotyyppi
Havainnollistava
Ilmoittautuminen (Odotettu)
130
Yhteystiedot ja paikat
Tässä osiossa on tutkimuksen suorittajien yhteystiedot ja tiedot siitä, missä tämä tutkimus suoritetaan.
Opiskeluyhteys
- Nimi: Alexander Schnell, Dr. med.
- Puhelinnumero: +499131/8533118
- Sähköposti: alexander.schnell@uk-erlangen.de
Tutki yhteystietojen varmuuskopiointi
- Nimi: Andre Hörning, PD Dr. med.
- Puhelinnumero: +499131/8533118
- Sähköposti: andre.hoerning@uk-erlangen.de
Opiskelupaikat
-
-
Bavaria
-
Erlangen, Bavaria, Saksa, 91054
- Rekrytointi
- University Hospital Erlange, Department of Pediatrics
-
Ottaa yhteyttä:
- Alexander Schnell, Dr. med.
- Puhelinnumero: +4991318533118
- Sähköposti: alexander.schnell@uk-erlangen.de
-
Ottaa yhteyttä:
- André Hörning, PD Dr. med.
- Puhelinnumero: +4991318533118
- Sähköposti: andre.hoerning@uk-erlangen.de
-
-
Osallistumiskriteerit
Tutkijat etsivät ihmisiä, jotka sopivat tiettyyn kuvaukseen, jota kutsutaan kelpoisuuskriteereiksi. Joitakin esimerkkejä näistä kriteereistä ovat henkilön yleinen terveydentila tai aiemmat hoidot.
Kelpoisuusvaatimukset
Opintokelpoiset iät
2 vuotta ja vanhemmat (Lapsi, Aikuinen, Vanhempi Aikuinen)
Hyväksyy terveitä vapaaehtoisia
Ei
Sukupuolet, jotka voivat opiskella
Kaikki
Näytteenottomenetelmä
Ei-todennäköisyysnäyte
Tutkimusväestö
Kaikki potilaat, jotka ovat tutkimuksen aikana Erlangenin CF-keskuksen hoidossa ja jotka täyttävät mukaanottokriteerit, otetaan huomioon potilaskollektiivissa.
Terveiden koehenkilöiden rekrytointi suoritetaan keuhkosairauspotilaiden rutiiniverinäytteiden yhteydessä avohoidon yhteydessä sekä laitoshoidon aikana, kun asiasta on saatu etukäteen ilmoitettu suostumus.
Kuvaus
Sisällyttämiskriteerit:
- 6-vuotiaat ja sitä vanhemmat potilaat (m/f/d), joilla on molekyyligeneettisesti vahvistettu kystinen fibroosi.
- Eivät täytä mitään poissulkemiskriteereistä
- Kirjallinen tietoinen suostumus
- Tutkimusryhmä "Kaftrio® käynnissä": Kaftrio®-hoito vähintään 6 kuukautta
- Tutkimushaaralle "Kaftrio® longitudinal": Kaftrio®-hoitoa ei ole vielä aloitettu
Poissulkemiskriteerit:
- Inhaloitavien tai systeemisten glukokortikoidien käyttö osana pysyvää lääkitystä
- Raskaus
Opintosuunnitelma
Tässä osiossa on tietoja tutkimussuunnitelmasta, mukaan lukien kuinka tutkimus on suunniteltu ja mitä tutkimuksella mitataan.
Miten tutkimus on suunniteltu?
Suunnittelun yksityiskohdat
- Havaintomallit: Case-Control
- Aikanäkymät: Tulevaisuuden
Kohortit ja interventiot
Ryhmä/Kohortti |
Interventio / Hoito |
|---|---|
|
pituussuuntainen
Mukaan otetaan potilaat, joilla on diagnosoitu CF ennen ETI-hoitoa, seurantakäynti 6 kuukauden kuluttua
|
Elexacaftor / Ivacaftor / Tezacaftor on kolminkertainen lääkehoito, joka moduloi CFTR:n saatavuutta (apikaalisissa) solukalvoissa ja lisää avautumistodennäköisyyttä.
Muut nimet:
|
|
ETI:n alla
Potilaat, joilla on diagnosoitu CF, jotka ovat jo saaneet ETI-hoitoa 6 kuukauden ajan
|
Elexacaftor / Ivacaftor / Tezacaftor on kolminkertainen lääkehoito, joka moduloi CFTR:n saatavuutta (apikaalisissa) solukalvoissa ja lisää avautumistodennäköisyyttä.
Muut nimet:
|
|
ei ETI:tä
Potilaat, joilla on diagnosoitu CF ja jotka ovat kieltäytyneet ETI-hoidosta tai eivät ole oikeutettuja ETI-hoitoon
|
|
|
Terveet yksilöt
Terveet, ikään ja sukupuoleen sopivat todistukset
|
Mitä tutkimuksessa mitataan?
Ensisijaiset tulostoimenpiteet
Tulosmittaus |
Toimenpiteen kuvaus |
Aikaikkuna |
|---|---|---|
|
Perifeerisen veren immunogrammit
Aikaikkuna: aikaisempi ETI
|
Suhteellinen ja absoluuttinen perifeerisen veren immuunisolumäärä määritettynä monivärivirtaussytometrialla
|
aikaisempi ETI
|
|
Perifeerisen veren immunogrammit
Aikaikkuna: 6 kuukautta ETI
|
Suhteellinen ja absoluuttinen perifeerisen veren immuunisolumäärä määritettynä monivärivirtaussytometrialla
|
6 kuukautta ETI
|
Toissijaiset tulostoimenpiteet
Tulosmittaus |
Toimenpiteen kuvaus |
Aikaikkuna |
|---|---|---|
|
Leikkausaallon nopeus (SWV)
Aikaikkuna: aikaisempi ETI
|
Keskimääräisen/mediaani-SWV:n ero hoidetuilla ja hoitamattomilla potilailla mitattuna akustisella säteilyvoimalla (ARFI)
|
aikaisempi ETI
|
|
Leikkausaallon nopeus (SWV)
Aikaikkuna: 6 kuukautta ETI
|
Keskimääräisen/mediaani-SWV:n ero hoidetuilla ja hoitamattomilla potilailla mitattuna akustisella säteilyvoimalla (ARFI)
|
6 kuukautta ETI
|
|
Vaimennuskerroin (AC)
Aikaikkuna: aikaisempi ETI
|
Keskimääräisen/mediaani-AC:n ero hoidetuilla ja hoitamattomilla lapsipotilailla (6-11 v) ultraääniohjatulla vaimennusparametrilla (UGAP) mitattuna
|
aikaisempi ETI
|
|
Vaimennuskerroin (AC)
Aikaikkuna: 6 kuukautta ETI
|
Keskimääräisen/mediaani-AC:n ero hoidetuilla ja hoitamattomilla lapsipotilailla (6-11 v) ultraääniohjatulla vaimennusparametrilla (UGAP) mitattuna
|
6 kuukautta ETI
|
|
Seerumin sappihapot
Aikaikkuna: aikaisempi ETI
|
Seerumin sappihappojen taso mitattuna massaspektrometrialla
|
aikaisempi ETI
|
|
Seerumin sappihapot
Aikaikkuna: 6 kuukautta ETI
|
Seerumin sappihappojen taso mitattuna massaspektrometrialla
|
6 kuukautta ETI
|
|
Hengitystoiminnan testi (FEV1, FVC)
Aikaikkuna: aikaisempi ETI
|
Hengitystoiminnan testi (FEV1, FVC) mitattuna bodypletysmografialla
|
aikaisempi ETI
|
|
Hengitystoiminnan testi (FEV1, FVC)
Aikaikkuna: 6 kuukautta ETI
|
Hengitystoiminnan testi (FEV1, FVC) mitattuna bodypletysmografialla
|
6 kuukautta ETI
|
|
Verisolujen määrä
Aikaikkuna: aikaisempi ETI
|
Verisolujen määrä määritettynä yksikössä x10^3/µl
|
aikaisempi ETI
|
|
Verisolujen määrä
Aikaikkuna: 6 kuukautta ETI
|
Verisolujen määrä määritettynä yksikössä x10^3/µl
|
6 kuukautta ETI
|
|
Erytrosytoidinen hemoglobiini A1c
Aikaikkuna: aikaisempi ETI
|
Punasolujen hemoglobiini A1c %
|
aikaisempi ETI
|
|
Erytrosytoidinen hemoglobiini A1c
Aikaikkuna: 6 kuukautta ETI
|
Punasolujen hemoglobiini A1c %
|
6 kuukautta ETI
|
|
Plasman elektrolyytit
Aikaikkuna: 6 kuukautta ETI
|
Plasman elektrolyytit (Na, Cl) määriteltynä mmol/l
|
6 kuukautta ETI
|
|
Maksan transaminaasit
Aikaikkuna: aikaisempi ETI
|
Aspartaatti/alaniiniaminotransferaasi (AST, ALt) määriteltynä U/l
|
aikaisempi ETI
|
|
Maksan transaminaasit
Aikaikkuna: 6 kuukautta ETI
|
Aspartaatti/alaniiniaminotransferaasi (AST, ALt) määriteltynä U/l
|
6 kuukautta ETI
|
|
Plasmaattinen bilirubiini
Aikaikkuna: aikaisempi ETI
|
Plasman kokonais- ja suora bilirubiini määriteltynä mg/dl
|
aikaisempi ETI
|
|
Plasmaattinen bilirubiini
Aikaikkuna: 6 kuukautta ETI
|
Plasman kokonais- ja suora bilirubiini määriteltynä mg/dl
|
6 kuukautta ETI
|
|
Protrombiiniaika
Aikaikkuna: aikaisempi ETI
|
Protrombiiniaika Quick-prosenttina määritettynä
|
aikaisempi ETI
|
|
Protrombiiniaika
Aikaikkuna: 6 kuukautta ETI
|
Protrombiiniaika Quick-prosenttina määritettynä
|
6 kuukautta ETI
|
|
Hyytymistekijät
Aikaikkuna: aikaisempi ETI
|
K-vitamiinista riippuvat hyytymistekijät (II, VII, IX, X) mitattuna %
|
aikaisempi ETI
|
|
Hyytymistekijät
Aikaikkuna: 6 kuukautta ETI
|
K-vitamiinista riippuvat hyytymistekijät (II, VII, IX, X) mitattuna %
|
6 kuukautta ETI
|
|
Plasmaattinen albumiini
Aikaikkuna: aikaisempi ETI
|
Plasman albumiinitasot (määritelty g/dl)
|
aikaisempi ETI
|
|
Plasmaattinen albumiini
Aikaikkuna: 6 kuukautta ETI
|
Plasman albumiinitasot (määritelty g/dl)
|
6 kuukautta ETI
|
|
Plasmaattinen C-reaktiivinen proteiini
Aikaikkuna: aikaisempi ETI
|
Plasmaattinen C-reaktiivinen proteiini (määritelty mg/l)
|
aikaisempi ETI
|
|
Plasmaattinen C-reaktiivinen proteiini
Aikaikkuna: 6 kuukautta ETI
|
Plasmaattinen C-reaktiivinen proteiini (määritelty mg/l)
|
6 kuukautta ETI
|
|
Plasmaattinen koliiniesteraasi
Aikaikkuna: aikaisempi ETI
|
Plasmaattinen koliiniesteraasi (määritelty U/l)
|
aikaisempi ETI
|
|
Plasmaattinen koliiniesteraasi
Aikaikkuna: 6 kuukautta ETI
|
Plasmaattinen koliiniesteraasi (määritelty U/l)
|
6 kuukautta ETI
|
|
Plasmaattinen glutamaattidehydrogenaasi
Aikaikkuna: 6 kuukautta ETI
|
Plasmaattinen glutamaattidehydrogenaasi (määritelty U/l)
|
6 kuukautta ETI
|
|
Plasmaattinen kreatiniini
Aikaikkuna: aikaisempi ETI
|
Plasmaattinen kreatiniini (määritelty mg/dl)
|
aikaisempi ETI
|
|
Plasmaattinen kreatiniini
Aikaikkuna: 6 kuukautta ETI
|
Plasmaattinen kreatiniini (määritelty mg/dl)
|
6 kuukautta ETI
|
|
Seerumin immunoglobuliinit
Aikaikkuna: aikaisempi ETI
|
Seerumin immunoglobuliinit G, A, M, E (määritelty g/l)
|
aikaisempi ETI
|
|
Seerumin immunoglobuliinit
Aikaikkuna: 6 kuukautta ETI
|
Seerumin immunoglobuliinit G, A, M, E (määritelty g/l)
|
6 kuukautta ETI
|
|
Hikikloridia
Aikaikkuna: aikaisempi ETI
|
Hikikloriditaso (määritelty mmol/l)
|
aikaisempi ETI
|
|
Hikikloridia
Aikaikkuna: 6 kuukautta ETI
|
Hikikloriditaso (määritelty mmol/l)
|
6 kuukautta ETI
|
|
BMI
Aikaikkuna: aikaisempi ETI
|
BMI kg/m^2
|
aikaisempi ETI
|
|
BMI
Aikaikkuna: 6 kuukautta ETI
|
BMI kg/m^2
|
6 kuukautta ETI
|
|
Ikä
Aikaikkuna: aikaisempi ETI
|
Potilaiden ikä vuosina
|
aikaisempi ETI
|
|
Mikrobien kolonisaation tila
Aikaikkuna: aikaisempi ETI
|
Mikrobien kolonisaation tila mikrobiologisten raporttien mukaan
|
aikaisempi ETI
|
|
Mikrobien kolonisaation tila
Aikaikkuna: 6 kuukautta ETI
|
Mikrobien kolonisaation tila mikrobiologisten raporttien mukaan
|
6 kuukautta ETI
|
|
Yksittäinen samanaikainen lääkitysohjelma
Aikaikkuna: aikaisempi ETI
|
Yksittäinen samanaikainen lääkitysohjelma
|
aikaisempi ETI
|
|
Yksittäinen samanaikainen lääkitysohjelma
Aikaikkuna: 6 kuukautta ETI
|
Yksittäinen samanaikainen lääkitysohjelma
|
6 kuukautta ETI
|
|
Funktionaalinen keuhkojen magneettikuvaus
Aikaikkuna: aikaisempi ETI
|
Hengityshäiriö, perfuusiohäiriö, yhdistelmävauriot pitkittäissairaalaisessa lapsikohortissa (6-11 v.)
|
aikaisempi ETI
|
|
Funktionaalinen keuhkojen magneettikuvaus
Aikaikkuna: 6 kuukautta ETI
|
Hengityshäiriö, perfuusiohäiriö, yhdistelmävauriot pitkittäissairaalaisessa lapsikohortissa (6-11 v.)
|
6 kuukautta ETI
|
|
Neutrofiilinen dihydrorodamiinimääritys
Aikaikkuna: aikaisempi ETI
|
Määritys neutrofiilisten reaktiivisten happilajien määrittämiseksi (mitattu stimulaatioindeksinä)
|
aikaisempi ETI
|
|
Neutrofiilinen dihydrorodamiinimääritys
Aikaikkuna: 6 kuukautta ETI
|
Määritys neutrofiilisten reaktiivisten happilajien määrittämiseksi (mitattu stimulaatioindeksinä)
|
6 kuukautta ETI
|
Yhteistyökumppanit ja tutkijat
Täältä löydät tähän tutkimukseen osallistuvat ihmiset ja organisaatiot.
Julkaisuja ja hyödyllisiä linkkejä
Tutkimusta koskevien tietojen syöttämisestä vastaava henkilö toimittaa nämä julkaisut vapaaehtoisesti. Nämä voivat koskea mitä tahansa tutkimukseen liittyvää.
Yleiset julkaisut
- Keating D, Marigowda G, Burr L, Daines C, Mall MA, McKone EF, Ramsey BW, Rowe SM, Sass LA, Tullis E, McKee CM, Moskowitz SM, Robertson S, Savage J, Simard C, Van Goor F, Waltz D, Xuan F, Young T, Taylor-Cousar JL; VX16-445-001 Study Group. VX-445-Tezacaftor-Ivacaftor in Patients with Cystic Fibrosis and One or Two Phe508del Alleles. N Engl J Med. 2018 Oct 25;379(17):1612-1620. doi: 10.1056/NEJMoa1807120. Epub 2018 Oct 18.
- Zemanick ET, Taylor-Cousar JL, Davies J, Gibson RL, Mall MA, McKone EF, McNally P, Ramsey BW, Rayment JH, Rowe SM, Tullis E, Ahluwalia N, Chu C, Ho T, Moskowitz SM, Noel S, Tian S, Waltz D, Weinstock TG, Xuan F, Wainwright CE, McColley SA. A Phase 3 Open-Label Study of Elexacaftor/Tezacaftor/Ivacaftor in Children 6 through 11 Years of Age with Cystic Fibrosis and at Least One F508del Allele. Am J Respir Crit Care Med. 2021 Jun 15;203(12):1522-1532. doi: 10.1164/rccm.202102-0509OC.
- McDonald TV, Nghiem PT, Gardner P, Martens CL. Human lymphocytes transcribe the cystic fibrosis transmembrane conductance regulator gene and exhibit CF-defective cAMP-regulated chloride current. J Biol Chem. 1992 Feb 15;267(5):3242-8.
Opintojen ennätyspäivät
Nämä päivämäärät seuraavat ClinicalTrials.gov-sivustolle lähetettyjen tutkimustietueiden ja yhteenvetojen edistymistä. National Library of Medicine (NLM) tarkistaa tutkimustiedot ja raportoidut tulokset varmistaakseen, että ne täyttävät tietyt laadunvalvontastandardit, ennen kuin ne julkaistaan julkisella verkkosivustolla.
Opi tärkeimmät päivämäärät
Opiskelun aloitus (Todellinen)
Keskiviikko 30. joulukuuta 2020
Ensisijainen valmistuminen (Odotettu)
Keskiviikko 18. lokakuuta 2023
Opintojen valmistuminen (Odotettu)
Keskiviikko 18. lokakuuta 2023
Opintoihin ilmoittautumispäivät
Ensimmäinen lähetetty
Tiistai 27. syyskuuta 2022
Ensimmäinen toimitettu, joka täytti QC-kriteerit
Perjantai 7. lokakuuta 2022
Ensimmäinen Lähetetty (Todellinen)
Keskiviikko 12. lokakuuta 2022
Tutkimustietojen päivitykset
Viimeisin päivitys julkaistu (Todellinen)
Keskiviikko 12. lokakuuta 2022
Viimeisin lähetetty päivitys, joka täytti QC-kriteerit
Perjantai 7. lokakuuta 2022
Viimeksi vahvistettu
Lauantai 1. lokakuuta 2022
Lisää tietoa
Tähän tutkimukseen liittyvät termit
Muita asiaankuuluvia MeSH-ehtoja
- Ruoansulatuskanavan sairaudet
- Patologiset prosessit
- Hengityselinten sairaudet
- Keuhkosairaudet
- Vauva, vastasyntynyt, sairaudet
- Geneettiset sairaudet, synnynnäiset
- Haiman sairaudet
- Fibroosi
- Kystinen fibroosi
- Farmakologisen vaikutuksen molekyylimekanismit
- Kalvon kuljetusmodulaattorit
- Kloridikanavan agonistit
- Ivakaftori
- Elexacaftor
Muut tutkimustunnusnumerot
- CF-Immuno
Yksittäisten osallistujien tietojen suunnitelma (IPD)
Aiotko jakaa yksittäisten osallistujien tietoja (IPD)?
Ei
Lääke- ja laitetiedot, tutkimusasiakirjat
Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää lääkevalmistetta
Ei
Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää laitetuotetta
Ei
Nämä tiedot haettiin suoraan verkkosivustolta clinicaltrials.gov ilman muutoksia. Jos sinulla on pyyntöjä muuttaa, poistaa tai päivittää tutkimustietojasi, ota yhteyttä register@clinicaltrials.gov. Heti kun muutos on otettu käyttöön osoitteessa clinicaltrials.gov, se päivitetään automaattisesti myös verkkosivustollemme .