Elinten säilyttäminen peräsuolen syövässä: kontaktiröntgenbrakyterapia vs. odotusajan pidentäminen ja paikallinen leikkaus (OPAXX)

Perustelut: Peräsuolen syövän elinten säilyttämismenetelmää on tutkittu yhä enemmän ja tavoitteena on parantaa elämänlaatua estämällä mesorektaalisen kokonaisleikkauksen (TME-leikkaus). Potilailla, joilla on keskiasteinen peräsuolen syöpä (IRC) ja paikallisesti edennyt peräsuolen syöpä (LARC) ja jotka saavat neoadjuvanttia (kemo)sädehoitoa (yleensä lyhytkestoinen sädehoito tai vastaavasti pitkäkestoinen kemosäteilyhoito), myöhempi TME-leikkaus on edelleen hoidon standardi. .

Potilailla, joilla on hyvä kliininen vaste neoadjuvantti- (kemo)säteilytyksen jälkeen, elinten säilyttämistä voidaan harkita riippuen radiologisella ja endoskooppisella arvioinnilla seurattavan vasteen laajuudesta. Jotkut potilaat osoittavat kliinisesti täydellisen vasteen, ja heitä voidaan seurata tarkasti tarkkailemalla ja odottamalla. Hyvän, mutta ei täydellisen vasteen tapauksessa on epäselvää, ketkä potilaat voivat hyötyä havainnointiajan pidentämisestä (kemo)säteilyn jälkeen täydellisen kliinisen vasteen saavuttamiseksi ajan mittaan tai kenelle muita paikallisia hoitovaihtoehtoja (esim. kontaktiröntgenbrakyterapia tai paikallinen leikkaus) ovat hyödyllisiä elinten säilymisen kannalta lopulta.

Tavoite: Tämän tutkimuksen tavoitteena on tutkia, mikä elinten säilymisnopeus voidaan saavuttaa peräsuolen syöpää sairastavilla potilailla, joita hoidetaan neoadjuvantilla (kemo)sädehoidolla ja joilla on hyvä kliininen vaste, ja optimoida erilaisia ​​hoitostrategioita. Potilaille, joilla on lähes täydellinen vaste tai pieni jäännöskasvainmassa, tarjotaan osallistumista vaiheen II toteutettavuustutkimukseen, jossa arvioidaan kahta mahdollista elinten säilyttämishoitostrategiaa: kontaktiröntgenbrakyterapia tai odotusajan pidentäminen joko kanssa tai ilman. ylimääräinen paikallinen leikkaus jäännössairauden varalta.

Tutkimuksen suunnittelu: Tämä on tulevaisuudentutkimus, jossa on sekasuunnittelu. Se koskee vaiheen II toteutettavuustutkimusta potilaille, joilla on saavutettu hyvä, mutta ei täydellinen vaste (kemo)säteilyn jälkeen (OPAXX-tutkimus): kaksi rinnakkaista yksittäistä tutkimushaaraa arvioi kokeellisten elinten säilytysmenetelmien tehokkuutta. Toissijaisten parametrien (molempien paikallisten lisähoitojen toksisuus ja sairastuvuus) paremman vertailun mahdollistamiseksi kelvolliset potilaat satunnaistetaan kahden koehaaran välillä. Lisäksi perustetaan havainnointikohorttitutkimus sellaisten peräsuolen syöpäpotilaiden rekisteröimiseksi, joilla on hyvä, mutta ei täydellinen kliininen vaste (kemo)säteilyn jälkeen ja jotka eivät ole oikeutettuja satunnaistukseen OPAXX-tutkimuksessa (OPAXX-rekisteröintitutkimus).

Tutkimuspopulaatio: Yleensä IRC-potilaat, jotka saavat lyhytaikaista sädehoitoa viivästyneellä leikkauksella (potilaat, joilla on alun perin cT1-3-, cN1-2-imusolmukkeiden tila, ei mukana MRF- tai cT3c-d-, N0-1-imusolmukkeiden tila) tai potilaat LARC-potilaat, jotka saavat neoadjuvanttia pitkän hoitojakson kemoradiohoitoa (potilaat, joilla on alun perin cT4-kasvain, cN2-imusolmukkeiden tila, lateraaliset imusolmukkeet ja/tai mukana mesorektaalinen fascia (MRF+)) Alankomaiden kansallisten ohjeiden mukaisesti ovat kelvollisia tähän tutkimukseen, kun ensimmäisellä kerralla vasteen arviointi 6-8 viikkoa (kemo)säteilyn päättymisen jälkeen havaitaan hyvä kliininen vaste. Hyvä kliininen vaste on määritelty kliiniseksi täydelliseksi vasteeksi, lähes täydelliseksi vasteeksi tai pieneksi jäännöskasvainmassaksi <3 cm endoskopiassa, mutta myös magneettikuvauksessa (MRI) (ycN0) ei ole näyttöä jäännössolmukudossairaudesta. Täydellisen kliinisen vasteen tapauksessa tarjotaan nykyinen tarkkaavaisen odottamisen strategia. Tukikelpoiset potilaat, joilla havaitaan hyvä, mutta ei täydellinen vaste, satunnaistetaan toiseen kahdesta kokeellisesta OPAXX-tutkimusryhmästä edellyttäen, että molemmat paikalliset lisähoitovaihtoehdot ovat teknisesti toteutettavissa.

Interventioaseiden OPAXX-tutkimus:

Käsivarsi 1: Kontaktiröntgenbrakyterapiaa annetaan satunnaistamisen jälkeen enintään 14 viikon välein neoadjuvantti (kemo)säteilytyksen päättymisen jälkeen. Kosketusröntgenbrakyterapia koostuu kolmesta 30 Gy:n fraktiosta kasvaimeen levitetystä fraktiosta, joiden välillä on 2 viikon tauko. Vastausarviointi tapahtuu sen jälkeen 3 kuukauden välein. Potilaille, joilla kliininen täydellinen vaste havaitaan seurannan aikana, tarjotaan tarkkailevaa lähestymistapaa; potilaille, joilla havaitaan epätäydellinen vaste tai taudin eteneminen, on suositeltavaa suorittaa TME-leikkaus loppuun tai pelastaa se.

Varsi 2: Odotusväliä pidennetään 6-8 viikolla ensimmäisen vastearvioinnin jälkeen, jota seuraa toinen (tai kolmas, jos vastaus on käynnissä) uudelleenarviointi. Potilaille, joilla on kliininen täydellinen vaste toisen (tai kolmannen) vastearvioinnin aikana, tarjotaan tarkkaileva-lähestymistapa ilman kirurgista hoitoa. Potilaille, joilla on jäljelle jäänyt pieni leesio, tarjotaan transanaalinen paikallinen leikkaus. Paikallisen leikkauksen jälkeisestä lopullisesta patologisesta vaiheesta riippuen potilaat luokitellaan vähäriskisiksi tai korkeariskisiksi, ja heille tarjotaan vastaavasti tarkkaileva-strategia tai valmisteleva TME-leikkaus.

Tärkeimmät tutkimusparametrit/päätepisteet: OPAXX-tutkimuksen ensisijainen päätetapahtuma heijastaa molempien lisähoitovaihtoehtojen tehokkuutta: onnistuneen elimen säilymisen määrä (määritelty in situ peräsuoleksi, ei toiminnassa olevaa avannetta ja aktiivisen lokoregionaalisen syövän vajaatoiminnan puuttuminen) vuoden satunnaistamisen jälkeen peräsuolen syöpäpotilailla, joilla oli hyvä, mutta ei täydellinen kliininen vaste (kemo)säteilyn jälkeen. Toissijaiset päätetapahtumat liittyvät satunnaistustutkimuksen kahden muun hoitovaihtoehdon toksisuuteen ja sairastuvuuteen sekä onkologisiin ja toiminnallisiin tuloksiin yhden, kahden ja viiden vuoden seurannassa.

Potilaille, joilla on hyvä, mutta ei täydellinen kliininen vaste (kemo)säteilyn jälkeen ja jotka eivät ole oikeutettuja satunnaistukseen OPAXX-tutkimuksessa, suoritetaan havainnointikohorttitutkimus (OPAXX-rekisteröintitutkimus).

Osallistumiseen, hyötyyn ja ryhmäsuhteeseen liittyvien rasitteiden ja riskien luonne ja laajuus: IRC:n ja LAR:n standardihoito koostuu neoadjuvantista lyhyt- tai pitkäkestoisesta (kemo)sädehoidosta, jota seuraa TME-leikkaus. Jos kliininen täydellinen vaste havaitaan vasteen arvioinnissa, tarkkailevaa lähestymistapaa pidetään tällä hetkellä pätevänä strategiana valituilla potilailla Alankomaiden kansallisten ohjeiden mukaisesti. Meneillään olevassa Hollannin kansallisessa mahdollisessa rekisterissä potilaille, joilla on lähes täydellinen vaste, tarjotaan tällä hetkellä TME-leikkauksen sijaan havainnointiajan pidentämistä ja sen jälkeen tarkkailua, kun kliininen täydellinen vaste havaitaan ajan mittaan. Toisaalta kaikki potilaat, joilla on pysyvä jäännösleesio, siirtyvät TME-leikkaukseen.

Tässä tutkimuksessa esitellään kaksi kokeellista lähestymistapaa, jotka voivat lisätä elinten säilymisastetta potilailla, joilla on hyvä, mutta ei täydellinen vaste ensimmäisessä vastearvioinnissa: ylimääräinen endoluminaalinen kosketusröntgenkuvaus brakyterapia ja kasvainjäännöksen paikallinen leikkaus.

Ennen satunnaistamista soveltuvat potilaat ovat hyvin perillä kahden kokeellisen hoitostrategian riskeistä (ts. epäselvä pitkän aikavälin onkologinen lopputulos), ja heille tarjotaan tavanomaista TME-leikkausta. Lisäksi potilaille kerrotaan, että lisähoito kosketusröntgen brakyterapialla tai paikallisella leikkaus voi lisätä sairastuvuutta, jos TME-leikkauksen loppuun saattaminen tai pelastusleikkaus on tarpeen.

Lopuksi, tämän vaiheen II tutkimuksen molemmissa osissa on perustettu intensiivinen seurantaohjelma hoidon epäonnistumisen, kasvaimen uudelleenkasvun tai taudin uusiutumisen havaitsemiseksi varhaisessa vaiheessa, jotta TME-leikkaus voidaan viedä loppuun tai pelastaa tarvittaessa ja milloin. mahdollista.