Preservación de órganos en el cáncer de recto: braquiterapia de rayos X de contacto versus extensión del intervalo de espera y escisión local (OPAXX)

Justificación: el enfoque de preservación de órganos para el cáncer de recto se ha explorado cada vez más, con el objetivo de mejorar la calidad de vida mediante la prevención de la escisión total del mesorrecto (cirugía TME). En pacientes con cáncer de recto intermedio (IRC) y cáncer de recto localmente avanzado (LARC) que reciben (quimio)radioterapia neoadyuvante (en general, una radioterapia de corta duración o una quimiorradiación de larga duración, respectivamente), la cirugía TME posterior sigue siendo el tratamiento estándar .

En pacientes con una buena respuesta clínica después de (quimio)radiación neoadyuvante, se puede considerar la preservación del órgano, según el grado de respuesta monitoreado por evaluación radiológica y endoscópica. Algunos pacientes muestran una respuesta clínica completa y pueden ser monitoreados de cerca en un enfoque de observación y espera. En caso de una respuesta buena, pero no completa, no está claro qué pacientes pueden beneficiarse de la extensión del período de observación después de la (quimio)radiación para lograr una respuesta clínica completa con el tiempo, o en quiénes las opciones de tratamiento local adicionales (como braquiterapia de rayos X de contacto o escisión local) son beneficiosas para obtener finalmente la preservación del órgano.

Objetivo: El objetivo de este estudio es investigar qué tasa de preservación de órganos se puede lograr en pacientes con cáncer de recto tratados con (quimio)radioterapia neoadyuvante con buena respuesta clínica, y optimizar las diferentes estrategias de tratamiento. En pacientes con una respuesta casi completa o una pequeña masa tumoral residual, se ofrece la participación en un ensayo de viabilidad de fase II, en el que se evalúan dos posibles estrategias de tratamiento de preservación de órganos: braquiterapia de rayos X de contacto o extensión del intervalo de espera con o sin escisión local adicional en caso de enfermedad residual.

Diseño del estudio: Este es un estudio prospectivo con un diseño mixto. Se trata de un estudio de viabilidad de fase II para pacientes en los que se ha logrado una respuesta buena, pero no completa, después de la (quimio)radiación (estudio OPAXX): dos brazos de estudio individuales paralelos evalúan la eficacia de los enfoques experimentales de preservación de órganos. Para permitir una mejor comparación de los parámetros secundarios (toxicidad y morbilidad de ambos tratamientos locales adicionales), los pacientes elegibles serán aleatorizados entre dos brazos experimentales. Además, se establece un estudio observacional de cohortes para registrar pacientes con cáncer de recto con una respuesta clínica buena pero no completa después de la (quimio)radiación que no son elegibles para la aleatorización en el estudio OPAXX (estudio de registro OPAXX).

Población de estudio: En general, pacientes con IRC que reciben radioterapia de corta duración con cirugía diferida (pacientes con un estado de ganglio linfático inicialmente cT1-3, cN1-2, sin MRF involucrado o estado de ganglio linfático cT3c-d, N0-1) o pacientes con LARC que reciben quimiorradiación neoadyuvante de larga duración (pacientes con tumor inicialmente cT4, estado de ganglios linfáticos cN2, compromiso de ganglios linfáticos laterales y/o fascia mesorrectal comprometida [MRF+]) de acuerdo con la guía nacional holandesa son elegibles para este estudio cuando en la primera evaluación de la respuesta 6-8 semanas después de terminar la (quimio)radiación se observa una buena respuesta clínica. Una buena respuesta clínica se ha definido como una respuesta clínica completa, una respuesta casi completa o una masa tumoral residual pequeña <3 cm en la endoscopia, pero sin evidencia de enfermedad ganglionar residual en la resonancia magnética nuclear (RMN) (ycN0). En caso de respuesta clínica completa se ofrece la estrategia actual de espera vigilante. Los pacientes elegibles en los que se detecte una respuesta buena, pero no completa, serán aleatorizados a uno de los dos brazos experimentales del estudio OPAXX, siempre que ambas opciones de tratamiento local adicionales sean técnicamente factibles.

Brazos de intervención Estudio OPAXX:

Brazo 1: Se administrará braquiterapia de rayos X de contacto después de la aleatorización con un intervalo máximo de 14 semanas después de terminar la (quimio)radiación neoadyuvante. La braquiterapia de rayos X de contacto consta de tres fracciones de 30 Gy por fracción aplicadas al tumor, con un intervalo de 2 semanas entre cada refuerzo. La evaluación de la respuesta se lleva a cabo cada 3 meses a partir de entonces. A los pacientes en los que se detecta una respuesta clínica completa durante el seguimiento se les ofrece un enfoque de observación y espera; En los pacientes en los que se observa una respuesta incompleta o una progresión de la enfermedad, se recomienda la cirugía TME completa o de rescate.

Brazo 2: el intervalo de espera se extenderá con 6-8 semanas más después de la primera evaluación de respuesta, seguida de una segunda (o tercera en caso de respuesta en curso) reevaluación. A los pacientes con una respuesta clínica completa en el momento de la segunda (o tercera) evaluación de respuesta se les ofrecerá un enfoque de observación y espera sin ningún tratamiento quirúrgico. A los pacientes con una lesión pequeña remanente se les ofrecerá una escisión local transanal. Dependiendo de la estadificación patológica final después de la escisión local, los pacientes se clasifican como de bajo o alto riesgo, y se les ofrecerá una estrategia de observación y espera o una cirugía TME completa, respectivamente.

Principales parámetros/criterios de valoración del estudio: El criterio principal de valoración del estudio OPAXX refleja la eficacia de ambas opciones de tratamiento adicionales: la tasa de preservación exitosa de órganos (definida como recto in situ, estoma sin funcionamiento y ausencia de falla activa del cáncer locorregional) en un año después de la aleatorización en pacientes con cáncer de recto con una respuesta clínica buena, pero no completa, después de la (quimio)radiación. Los criterios de valoración secundarios están relacionados con la toxicidad y la morbilidad de las dos opciones de tratamiento adicionales en el estudio de aleatorización, así como con los resultados oncológicos y funcionales a uno, dos y cinco años de seguimiento.

Para los pacientes con una respuesta clínica buena pero no completa después de la (quimio)radiación que no son elegibles para la aleatorización en el estudio OPAXX, se lleva a cabo un estudio observacional de cohortes (estudio de registro OPAXX).

Naturaleza y alcance de la carga y los riesgos asociados con la participación, el beneficio y la relación con el grupo: El tratamiento estándar de IRC y LAR consiste en (quimio)radioterapia neoadyuvante de ciclo corto o largo seguida de cirugía TME. Si se observa una respuesta clínica completa en la evaluación de la respuesta, un enfoque de observación y espera actualmente se considera una estrategia válida en pacientes seleccionados de acuerdo con las pautas nacionales holandesas. En el registro prospectivo nacional holandés en curso, a los pacientes con una respuesta casi completa se les ofrece actualmente una extensión del período de observación en lugar de la cirugía TME y, posteriormente, una política de observación y espera cuando se observa una respuesta clínica completa con el tiempo. Por otro lado, todos los pacientes con una lesión residual persistente procederán a la cirugía TME.

En el estudio actual, se introducen dos enfoques experimentales que podrían aumentar las tasas de preservación de órganos en pacientes con una respuesta buena, pero no completa, en la primera evaluación de respuesta: braquiterapia de rayos X de contacto endoluminal adicional y escisión local del tumor remanente.

Antes de la aleatorización, los pacientes elegibles están bien informados sobre los riesgos de las dos estrategias de tratamiento experimental (es decir, resultado oncológico a largo plazo poco claro), y se les ofrece cirugía TME estándar de atención. Además, se informará a los pacientes de que el tratamiento adicional con braquiterapia de rayos X de contacto o escisión local podría aumentar las tasas de morbilidad en caso de que se requiera una cirugía TME completa o de rescate.

Finalmente, en ambos brazos de este estudio de fase II se ha establecido un programa intensivo de vigilancia, con el fin de detectar el fracaso del tratamiento, el crecimiento del tumor o la recurrencia de la enfermedad en una etapa temprana, con el fin de proceder a la cirugía TME completa o de rescate cuando sea necesario y cuando sea necesario. posible.