Органосохранение при раке прямой кишки: контактная рентгеновская брахитерапия в сравнении с увеличением периода ожидания и локальной эксцизией (OPAXX)

Обоснование: Органосохраняющий подход при раке прямой кишки все больше изучается с целью улучшения качества жизни путем предотвращения тотального мезоректального иссечения (операция ТМЭ). У пациентов с промежуточным раком прямой кишки (IRC) и местно-распространенным раком прямой кишки (LARC), которые получают неоадъювантную (химио)лучевую терапию (как правило, короткий курс лучевой терапии или длительный курс химиолучевой терапии, соответственно), последующая ТМЭ-операция по-прежнему является стандартом лечения. .

У пациентов с хорошим клиническим ответом после неоадъювантного (химио)облучения можно рассмотреть вопрос о сохранении органов, в зависимости от степени ответа, контролируемого рентгенологической и эндоскопической оценкой. Некоторые пациенты демонстрируют полный клинический ответ и могут находиться под тщательным наблюдением в режиме наблюдения и ожидания. В случае хорошего, но не полного ответа остается неясным, у каких пациентов может быть полезно продление периода наблюдения после (химио)лучевой терапии для достижения полного клинического ответа с течением времени, или у кого дополнительные варианты местного лечения (такие как контактная рентгеновская брахитерапия или местное иссечение) в конечном итоге полезны для сохранения органов.

Цель: Целью данного исследования является изучение того, какой уровень органосохранения может быть достигнут у пациентов с раком прямой кишки, получающих неоадъювантную (химио)лучевую терапию с хорошим клиническим ответом, и оптимизация различных стратегий лечения. Пациентам с почти полным ответом или небольшой остаточной массой опухоли предлагается участие в технико-экономическом обосновании фазы II, в котором оцениваются две потенциальные стратегии органосохраняющего лечения: контактная рентгеновская брахитерапия или продление интервала ожидания с или без дополнительное местное иссечение в случае резидуальной болезни.

Дизайн исследования: это проспективное исследование со смешанным дизайном. Это касается технико-экономического обоснования фазы II для пациентов, у которых был достигнут хороший, но не полный ответ после (химио)лучевой терапии (исследование OPAXX): два параллельных отдельных исследования оценивают эффективность экспериментальных подходов к сохранению органов. Чтобы обеспечить лучшее сравнение вторичных параметров (токсичность и болезненность обоих дополнительных местных методов лечения), подходящие пациенты будут рандомизированы между двумя экспериментальными группами. Кроме того, проводится обсервационное когортное исследование для регистрации пациентов с раком прямой кишки с хорошим, но не полным клиническим ответом после (химио)облучения, которые не подходят для рандомизации в исследовании OPAXX (регистрационное исследование OPAXX).

Исследуемая популяция: В целом, пациенты с ИРЧ, получающие краткосрочный курс лучевой терапии с отсроченной операцией (пациенты с исходным статусом лимфатических узлов cT1-3, cN1-2, без участия MRF или cT3c-d, статусом лимфатических узлов N0-1) или пациенты с LARC, получающими неоадъювантную длительную химиолучевую терапию (пациенты с исходно опухолью cT4, статусом лимфатических узлов cN2, поражением латеральных лимфатических узлов и/или вовлечением мезоректальной фасции (MRF+)) в соответствии с национальными рекомендациями Нидерландов имеют право на участие в этом исследовании, когда при первом оценка ответа Через 6-8 недель после окончания (химио)облучения наблюдается хороший клинический ответ. Хороший клинический ответ определяется как полный клинический ответ, почти полный ответ или небольшая остаточная опухолевая масса <3 см при эндоскопии, а также отсутствие признаков остаточного поражения лимфоузлов при магнитно-резонансной томографии (МРТ) (ycN0). В случае клинического полного ответа предлагается текущая стратегия выжидательного наблюдения. Подходящие пациенты, у которых будет обнаружен хороший, но не полный ответ, будут рандомизированы в одну из двух экспериментальных групп исследования OPAXX при условии, что оба дополнительных варианта местного лечения технически осуществимы.

Оружие вмешательства Исследование OPAXX:

Группа 1: Контактная рентгеновская брахитерапия будет применяться после рандомизации с максимальным интервалом 14 недель после окончания неоадъювантного (химио)облучения. Контактная рентгеновская брахитерапия состоит из трех фракций по 30 Гр на фракцию, применяемых к опухоли, с двухнедельным интервалом между каждой стимуляцией. После этого оценка ответа проводится каждые 3 месяца. Пациентам, у которых во время наблюдения выявляется полный клинический ответ, предлагается выжидательная тактика; пациентам, у которых отмечается неполный ответ или прогрессирование заболевания, рекомендуется завершение или спасительная операция ТМЭ.

Группа 2: Интервал ожидания будет продлен еще на 6-8 недель после первой оценки ответа, после чего будет проведена вторая (или третья в случае продолжающегося ответа) повторная оценка. Пациентам с полным клиническим ответом на момент второй (или третьей) оценки ответа будет предложен подход наблюдения и ожидания без какого-либо хирургического лечения. Пациентам с оставшимся небольшим поражением будет предложено трансанальное местное иссечение. В зависимости от окончательной патологической стадии после местного иссечения пациенты классифицируются как пациенты с низким или высоким риском, и им будет предложена стратегия наблюдения и ожидания или завершение операции ТМЭ соответственно.

Основные параметры/конечные точки исследования. Первичная конечная точка исследования OPAXX отражает эффективность обоих дополнительных вариантов лечения: степень успешного сохранения органов (определяемая как in situ прямая кишка, отсутствие дефункции стомы и отсутствие активной локорегионарной раковой недостаточности) при одном через год после рандомизации у пациентов с раком прямой кишки с хорошим, но не полным клиническим ответом после (химио)лучевой терапии. Вторичные конечные точки связаны с токсичностью и заболеваемостью двух дополнительных вариантов лечения в рандомизированном исследовании, а также с онкологическими и функциональными исходами через один, два и пять лет наблюдения.

Для пациентов с хорошим, но не полным клиническим ответом после (химио)облучения, которые не подходят для рандомизации в исследовании OPAXX, проводится обсервационное когортное исследование (регистрационное исследование OPAXX).

Характер и степень бремени и рисков, связанных с участием, пользой и принадлежностью к группе: Стандартное лечение IRC и LAR состоит из неоадъювантной краткосрочной или долгосрочной (химио) лучевой терапии с последующей ТМЭ-хирургией. Если при оценке ответа наблюдается полный клинический ответ, подход «наблюдай и жди» в настоящее время считается действенной стратегией для отдельных пациентов в соответствии с национальными рекомендациями Нидерландов. В текущем голландском национальном проспективном регистре пациентам с почти полным ответом в настоящее время предлагается продление периода наблюдения, а не операция ТМЭ, и, впоследствии, политика наблюдения и ожидания, когда со временем отмечается полный клинический ответ. С другой стороны, всем пациентам со стойким остаточным поражением будет проведена ТМЭ-операция.

В текущем исследовании представлены два экспериментальных подхода, которые могут увеличить показатели органосохранения у пациентов с хорошим, но не полным ответом при первой оценке ответа: дополнительная эндолюминальная контактная рентгеновская брахитерапия и локальное иссечение остатка опухоли.

До рандомизации подходящие пациенты хорошо информированы о рисках двух экспериментальных стратегий лечения (т. неясный отдаленный онкологический исход), и предлагается стандартная ТМЭ-операция. Кроме того, пациенты будут проинформированы о том, что дополнительное лечение в виде контактной рентгеновской брахитерапии или местного иссечения может повысить уровень заболеваемости в случае, если потребуется завершение или спасительная операция ТМЭ.

Наконец, в обеих группах этого исследования фазы II была разработана программа интенсивного наблюдения для выявления неэффективности лечения, повторного роста опухоли или рецидива заболевания на ранней стадии, чтобы приступить к завершению или спасению операции ТМЭ, когда это необходимо и когда возможный.