Ihmisen immuunikatoviruksen (HIV)/seksuaalisesti tarttuvien infektioiden (STI) esiintyvyyttä vähentävien yksittäisten vs. ryhmätason interventioiden vertaileva tehokkuus

TAUSTA JA MERKITYS

Afrikkalaiset siirtolaiset muodostavat kasvavan osan Yhdysvaltain mustista, erityisesti koillisosassa. Afrikassa syntyneiden yksilöiden määrä Yhdysvalloissa on kaksinkertaistunut joka vuosikymmen vuodesta 1970 lähtien; Vuonna 2015 Yhdysvalloissa syntyi 2,1 miljoonaa Afrikassa syntynyttä henkilöä, joista yli 50 prosenttia on naisia. Suurin osa heistä on itäisestä (Etiopia, Kenia ja Somalia) ja läntisestä Saharan eteläpuolisesta Afrikasta (Nigeria, Ghana ja Liberia). Noin kolmasosa Yhdysvaltain kaupunkien mustista väestöstä on syntyjään muualla kuin Yhdysvalloissa. Kolmannes uusista HIV-diagnooseista Afrikassa syntyneiden henkilöiden keskuudessa tapahtuu koillisosassa, toisin kuin etelässä, jossa suurin osa vastadiagnooseista Yhdysvalloissa syntyneistä mustista henkilöistä asuu.

USA:n mustista ihmisistä Afrikassa syntyneillä naisilla on eniten uusia HIV-diagnooseja heteroseksuaalisesta tartunnasta. Vuonna 2014 HIV-diagnoosin määrä Afrikassa syntyneiden mustien naisten keskuudessa oli 400 % korkeampi kuin Yhdysvalloissa syntyneiden mustien naisten keskuudessa. Uusien HIV-diagnoosien määrä kaikkien mustien naisten keskuudessa on laskenut merkittävästi, mutta ero Afrikassa syntyneiden ja Yhdysvalloissa syntyneiden mustien naisten välillä on kasvanut. Yli puolet Afrikassa syntyneistä mustista henkilöistä, joilla on hiljattain diagnosoitu HIV, on naisia ​​(60,7 %) verrattuna Yhdysvalloissa syntyneisiin (27,0 %). naiset).

Merkittävä osa Afrikassa syntyneiden naisten HIV-tartuntatapauksista tapahtuu maahanmuuton jälkeen täällä Yhdysvalloissa. Tiimimme MA:ssa ja NYC:ssä tekemässä kvalitatiivisessa analyysissä 62 % HIV-tartunnan saaneista Afrikassa syntyneistä naisista uskoi saaneensa HIV-tartunnan Yhdysvalloissa. Wiewel ym. päätteli, että 34 % HIV-tartunnan saaneista Afrikassa syntyneistä henkilöistä oli todennäköisimmin saanut tartunnan Yhdysvalloissa, käyttämällä tietoja Yhdysvalloissa käytetyn ajan pituudesta, HIV-testauksesta ja elämänhistoriasta.

HIV-riski Afrikassa syntyneiden mustien naisten keskuudessa johtuu monimutkaisista kulttuurisista, psykososiaalisista ja rakenteellisista ongelmista. PrEP on tehokas HIV-ehkäisystrategia naisilla, ja PrEP-koulutus lisätään molempiin interventioihin. Vaikka Afrikassa syntyneet mustat naiset ovat vaarassa, PrEP-käytön torjumiseksi ei ole olemassa näyttöön perustuvia toimenpiteitä, ja sen käytöstä Afrikassa syntyneiden naisten keskuudessa tiedetään vain vähän.

Keskeisin todisteiden puute on kulttuurisesti mukautettujen näyttöön perustuvien interventioiden puute Afrikassa syntyneiden mustien naisten HIV:n ja sukupuolitautien ehkäisytarpeisiin. Nykyiset näyttöön perustuvat interventiot eivät koske seksuaalisia parisuhteita, HIV:hen liittyvää leimautumista, maahanmuuttohaasteita, PrEP-kasvatusta tai kulttuurisesti määrättyjä seksuaalisia käytäntöjä, kuten "kuivaa seksiä", jotka lisäävät HIV-riskiä. Formatiivista dataa kerätty Tulumben kautta! ovat paljastaneet, että kulttuuriin mukautettuja interventioita tarvitaan HIV-riskin vähentämiseksi ja ne täyttävät tämän kriittisen aukon.

MERKITYS

Tämä tutkimus on suunniteltu ratkaisemaan kriittistä aukkoa ja antamaan tietoa tärkeästä päätöksentekoongelmasta mukauttamalla kahta HIV:n/STI:n ehkäisytoimenpidettä ja vertailemalla niiden tehokkuutta Afrikassa syntyneiden mustien naisten keskuudessa.

S2S (lyhyt, terveydenhuollon ammattilaisten johtama yksilötason interventio, jonka on todistettu lisäävän kondomin käyttöä ja vähentävän sukupuolitautia) on ainoa Center for Disease Control and Prevention (CDC) High Impact HIV Prevention Intervention (HIP), joka on kulttuurisesti räätälöity heteroseksuaalisesti aktiivisille Yhdysvalloissa syntyneille. Mustat naiset.

SISTA (vertaisvetoinen, ryhmätason interventio, jonka on myös todistettu lisäävän kondomin käyttöä ja vähentävän sukupuolitautia) on myös kulttuurisesti räätälöity heteroseksuaalisesti aktiivisille Yhdysvalloissa syntyneille mustille naisille, ja se hyödyntää sukupuolen ja vallan teoriaa sukupuolten eriarvoisuuden voittamiseksi, mikä saattaa koskea monia HIV-riskin aiheuttajia Afrikassa syntyneiden mustien naisten keskuudessa.

ERITYISET TAVOITTEET JA TAVOITTEET

Tutkimuskysymyksemme on:

Miten osallistumisella kulttuurisesti mukautuneeseen ryhmätasoon verrattuna yksilötason interventioon on HIV:n ehkäisystrategioiden käyttöön Yhdysvalloissa asuvien riskialttiiden afrikkalaissyntyisten naisten keskuudessa?

Oletamme, että kulttuurisesti mukautettu SISTA on tehokkaampi kuin kulttuurisesti mukautettu S2S Afrikassa syntyneiden mustien naisten monimutkaisiin riskitekijöihin puuttumisessa, koska se puuttuu sukupuolten väliseen epätasa-arvoon (ensisijainen HIV-tartunnan aiheuttaja), on vertaisjohtoinen (edistää potilaita ja sidosryhmiä). omistus) ja on ryhmätasoinen (edistää tuen ja yhteisöllisyyden tunnetta).

AIHEEN VALINTA

Tämä tutkimus suoritetaan MA [Brigham and Women's Hospital (BWH) Clinic ja Whittier Street Health Center (WSHC)] ja NYC [Muslim Women's Institute for Research and Development (MWIRD)]. Kaikilla sivustoilla on käytössä menettelyt HIV-kliinisiin palveluihin, mukaan lukien PrEP, ohjaamiseen. MA:ssa Whittier Street Health Center ja Brigham and Women's Hospital Gynecology Clinic tarjoavat HIV- ja PrEP-palveluita; NYC:ssä MWIRD:llä on vakiintunut suhde Morris Heights Health Centeriin ja African Committee Servicesiin, jotka ovat ensisijaisia ​​HIV- ja PrEP-lähetyskeskuksia, jotka tarjoavat HIV-hoitoa ja PrEP-hoitoa).

REKRYTOINTISTRATEGIA

Osallistujat rekrytoidaan BWH-klinikalle, Whittier Street Health Centeriin (WSHC), Muslim Women's Institute for Research and Developmentin (MWIRD) kuuluvien organisaatioiden luetteloiden kautta julisteiden, lentolehtisten, sisäänkäyntien, sosiaalisen median verkkoryhmien ja kaupunkien asukkaiden kautta kaikkialla. MA ja NYC. Lisäksi käytämme viittausmenetelmää, jossa osallistujat jakavat ystävilleen rekrytointilehtisen, joka sisältää tutkimuskoordinaattorin yhteystiedot.

SATUNNISTUSPROSESSI JA HOITOTEHTÄVÄ

Jokaisessa paikassa estetty 1:1 satunnaistussuunnitelma, jossa kerrotaan paikan ja afrikkalaisen alkuperäalueen mukaan perustuen Afrikassa syntyneiden maahanmuuttajien yleisimpiin alkuperäalueisiin Yhdysvalloissa (länsi vs. itä) ja kieleen (englanti vs. ranska). Vuorottelevat 2:n ja 4:n lohkot tilan ennakoimisen estämiseksi auttavat varmistamaan tasapainon käsivarsien välillä. Biostatistikot käyttää satunnaislukugeneraattoria laatiakseen satunnaistuslokin ja joukon numeroituja satunnaistuksia. Tämä tehdään REDCapilla. Kun osallistujat suorittavat perusarviointeja, tehtävät paljastetaan suljettuja läpinäkymättömiä kirjekuoria. Kun DADA-osallistujat on satunnaistettu, he odottavat, että heidät ajoitetaan istuntoon, kunnes vähintään 4 muuta osallistujaa on satunnaistettu DADA:han. Osallistujien on myös odotettava kielivaatimusten (ranska vs. englanti) mukaisia ​​ryhmiä. Odotamme, että molemmat interventiot toimitetaan noin kaksi viikkoa ilmoittautumisen jälkeen. Osallistujat saavat yhden kahdesta kulttuurisesti mukautetusta virtuaaliinterventiosta.

DADA (ryhmätason interventio). Tutkimukset viittaavat siihen, että Afrikassa syntyneiden ihmisten seksuaalinen riski uskomukset ovat erittäin yhteisökeskeisiä ja vertaisvaikutteisia. Siksi virtuaalinen ryhmälaskenta pidetään 5-8 naisen välillä parantaakseen mahdollisuuksia prososiaaliseen vertaispalautteeseen seksuaaliterveyskäyttäytymisestä. Kun osallistujat on satunnaistettu, he odottavat aikataulua, kunnes vähintään 4 muuta osallistujaa heidän sivustollaan on satunnaistettu DADA:han. Osallistujien on myös odotettava kielivaatimusten (ranska vs. englanti) mukaisia ​​ryhmiä. Odotamme, että molemmat interventiot toimitetaan noin kahden viikon kuluttua ilmoittautumisesta. Tämän tutkimuksen osittain sisäkkäistä rakennetta (osallistujat on sijoitettu ryhmiin tutkimuksen yhdessä haarassa) käsitellään analyyttisessa suunnitelmassa.

TUTKIMUSMENETTELYT

Kussakin paikassa käytetään samaa tutkimusprotokollaa. Olemme yhteydessä mahdollisiin osallistujiin sähköpostitse tai puhelimitse. Jos he ovat kelvollisia, he saavat suostumuksensa puhelimitse ja fyysisesti, kun he käyvät sivustolla testaamassa. Heidät satunnaistetaan (REDCapin avulla) kumpaan tahansa tilaan ja heitä pyydetään täyttämään online-kysely REDCapin kautta. Osallistujat esittäytyvät henkilökohtaisesti WSHC:lle tai MWIRD:lle HIV-testausta varten 4. sukupolven määrityksellä ja tippuri- ja klamydiatestausta varten virtsan nukleiinihapon monistusmäärityksellä viikon sisällä ilmoittautumisesta. Potilaalle annetaan suostumus henkilökohtaisesti paikan päällä. BWH-klinikalla, WSHC:llä ja MWIRD:llä on käytössä turvallisuusprotokollat ​​paikan päällä suoritettavia laboratoriotestejä varten. Odotamme, että virtuaalinen interventiotoimitus (molempien interventioiden osalta) tapahtuu noin kaksi viikkoa ilmoittautumisen jälkeen, mikä mahdollistaa osallistujien kerryttämisen SISTA/DADA:lle (ryhmätason interventio) ja HIV-testien tulokset palautetaan. Osallistujat saavat stipendejä matkapuhelin-/datasuunnitelmakustannusten kattamiseksi koko tutkimuksen ajan varmistaakseen pääsyn seurantaan.

Rekrytoimme 424 henkilöä (212 henkilöä kohden) yhteisöllisiltä sivustoilta ympäri MA. HIV-testaus tarjotaan lähtötilanteessa. Naiset, joiden todetaan olevan HIV-positiivisia, ohjataan hoito- ja hoitopalveluihin, ja heidät suljetaan pois osallistumisesta. Naiset, joilla on positiivinen klamydia- ja/tai tippuritesti, ohjataan neuvontaan ja hoitoon, ja heidät otetaan edelleen mukaan tutkimukseen. Ensisijaisten potilaskeskeisten tulosten (kondomin käyttö ja PrEP-otto) seuranta tapahtuu 3 ja 6 kuukauden kuluttua lähtötilanteen arvioinnista. Aloitusvaiheessa ja 6 kuukauden iässä osallistujille tarjotaan virtsatestejä klamydian ja tippuri- ja HIV-testien varalta (4. sukupolvi). Interventiot toimitetaan yhteisöpohjaisilla klinikkapaikoilla (BWH, WSHC (MA:ssa) ja MWIRD (NY)) Alla luetellut lisätulokset kerätään myös lähtötilanteessa, 3 ja 6 kuukauden kuluttua.

NÄYTTEKOKO JA TEHO

Potilaskeskeisten ensisijaisten tulosten (kondomin käyttö ja PrEP-otto) näytekokolaskelmat perustuvat aikaisempaan tutkimukseen. Kondomin käytön osalta Afrikassa syntyneitä naisia ​​sisältävien tietojen alajoukkoanalyysissä (N=283) 22 % naisista ilmoitti käyttäneensä kondomia useimpien yhdyntäjaksojen aikana viimeisen kolmen kuukauden aikana. Samanlaisia ​​tietoja raportoi perheiden kasvututkimus. Nämä tiedot tukevat 22 prosentin kondomin käyttöä perusarviona. Tässä tutkimuksessa kondomin käyttötulos määritellään suojatun sukupuoliyhteyden osuutena tai niiden päivien lukumääränä, joina osallistujat olivat yhdynnässä kondomia käyttäen, jaettuna päivien lukumäärällä, joina he olivat yhdynnässä 180 päivää ennen tutkimusta. arviointi. Keskitymme 6 kuukauden arviointiin konservatiivisessa arvioinnissa käytettävissä olevasta tehosta ja minimaalisesti havaittavasta vaikutuksen koosta. DKD (yksittäinen interventio) ja DADA (ryhmäinterventio) -haaran välinen ero pitkittäisvaikutusten teho on suurempi, koska analyysisuunnitelmassa todetuissa GEE-malleissa otetaan huomioon vasteiden aiheiden sisäinen korrelaatio. Edellisessä RCT:ssä S2S johti 26 % lisääntyneeseen kondomin käyttöön 6 kuukauden kohdalla (viimeisten 90 päivän aikana). Aiemmissa RCT-tutkimuksissa SISTA johti kondomin käytön lisääntymiseen 6 kuukauden kohdalla (lisäys 40–56 % viimeisten 90 päivän aikana). Olettaen, että kondomin käyttö lisääntyi 26 % lähtötasosta DKD-haarassa 6 kuukauden kohdalla ja 40 % lisääntynyt kondomin käyttö (vaatimaton arvio) DADA-haarassa 6 kuukauden kohdalla (vastaa todennäköisyyssuhdetta 1,90), yhteensä 354 osallistujaa ja 177 per interventio (17 %:n keskeyttäminen), meillä on 80 % kyky havaita tilastollisesti merkitsevä ero alfalla 0,05. PrEP:n ottoa koskevat tiedot Yhdysvalloissa ovat rajalliset, joten vaikutuksen kokoarviot perustuvat yksilötason interventiotutkimuksiin mustien miesten kanssa, jotka harrastavat seksiä miesten kanssa (MSM). 1-3 kuukauden iässä. Odotamme Afrikassa syntyneillä naisilla, joilla on pienempi riski kuin mustalla MSM:llä, pienemmän interventioiden vaikutuksen PrEP:n ottamiseen. Otoskoko 177 kussakin haarassa havaitsi 10 %:n lisääntyneen oton DKD-haarassa verrattuna 21 %:n lisääntyneeseen DADA-haaraan 80 % teholla. ITT:tä käytettäessä meillä on erittäin hyvät mahdollisuudet havaita kohtalaisen kokoiset tai suuremmat erot todennäköisyyssuhteessamme kahdessa ensisijaisessa tuloksessamme, kondomin käytössä ja PrEP:ssä. Mahdollinen sijainnin/paikan klusterointi voi vaikuttaa havaittaviin eroihin ensisijaisissa tuloksissa. Kahdessa paikassa (MA ja NYC), joissa kondomin käyttö ja PrEP-aloitus voivat vaihdella huomattavasti, on mahdollista, että sijainti on otettava huomioon klusterointimuuttujana. Ilman tämän kokeen kohdejoukosta saatavilla olevia tietoja todennäköisen suunnitteluvaikutuksen mittaamiseksi (eli otoksen koon inflaatiokerroin, joka ottaa huomioon sivustojen klusteroinnin), voimme kuitenkin laskea, kuinka huomattavan kokoinen suunnitteluvaikutus vaikuttaisi suhteiden eroihin, jotka olla havaittavissa riittävällä tilastollisella teholla.

Voimme laskea suunnitellun AIM2-tutkimuksen tilastollisen tehon simulaation perusteella käyttämällä 10 000 Monte Carlo -näytettä ja kaksipuolisia Fisherin tarkkoja testejä sukupuolitautituloksillemme ja chi-neliötestejä kondomin käyttötuloksillemme. Käytämme näissä laskelmissa tyypin 1 virhetasoa 5 %. Ehdotamme 1:1-satunnaistusmallin käyttöä satunnaisesti permutoiduilla 2- ja 4-lohkoilla afrikkalaisen alkuperäalueen mukaan perustuen afrikkalaisten maahanmuuttajien yleisimpiin alkuperäalueisiin Yhdysvalloissa (länsi vs. itä). Tutkimukseen otetaan yhteensä 424 naista (212 per haara), mikä vastaa arviolta 17 %:n keskeyttämisprosenttia, jolloin analyysiotoskoko on 354, ja se antaa riittävät mahdollisuudet havaita kliinisesti merkityksellisiä eroja tutkimustuloksissa näiden kahden haaran välillä. Kun ryhmittely paikkakohtaisesti (3 paikkaa) otetaan huomioon, analyysiotoskoko 177 kummassakin haarassa havaitsee 10,6 % STI:n Dada Kwa Dada -haarassa ja 2 %:n DADA-haarassa tilastollisesti merkitsevinä olettaen luokan sisäisen korrelaatiokertoimen ( ICC) 0,005 suunnitteluvaikutus 1,3. Kun n = 177 kussakin käsivarressa analyysiä varten, voimme havaita kondomin käytön yhteydessä käsivarsien eron 26 % vs. 42,1 % olettamalla ICC:ksi 0,005 ja suunnitteluvaikutukseksi 1,3. Siten molemmissa ensisijaisissa tuloksissa otoskoon 212 ryhmää kohden / 424 yhteensä 17 %:n tappiota seurannassa pitäisi tarjota riittävä tilastollinen teho kliinisesti merkityksellisten tulosten havaitsemiseksi samalla kun otetaan huomioon paikkatason klusterointi.

Sisäinen ja ulkoinen validiteetti: Sisäisen validiteetin varmistamiseksi minimoimme valinnan poikkeaman lohkosatunnaistuksen suunnittelulla (kuvattu yllä) ja kontrolloimme kulumisharhaa analysoimalla tiedot ITT-lähestymistavan mukaisesti. Monimuuttuja-analyysimenetelmiä käytetään sopeutumaan sekatekijöiden vaikutuksiin. Suorituskyvyn harha minimoidaan nauhoittamalla interventio ja jatkuva valvonta. Kontaminaation minimoimiseksi interventiota saavia potilaita pyydetään olemaan jakamatta tietoja muille henkilöille. Ulkoisen pätevyyden varmistamiseksi rekrytoimme eri afrikkalaisista väestöryhmistä koko MA:n, perustamme interventiot todellisiin olosuhteisiin ja luomme käytäntöjä keskeyttämisen minimoimiseksi. Kelpoisuuskriteereihimme kuuluvat erilaiset naiset, joista osa on kohtalainen tai korkea HIV/STI-riski. Otamme mukaan sidosryhmiä, jotka ovat mukana tulevassa mittakaavassa ja dokumentoivat resurssitarpeita. Pyydämme myös potilaiden ja sidosryhmien palautetta. Voimassaolomittaukset dokumentoidaan kaikkiin raportteihin.

Hoitovaikutusten heterogeenisyys (HTE). Tulevan toteutuksen kannalta on tärkeää määrittää, vaihteleeko interventioiden vaikutus osallistujaalaryhmien välillä. Arvioimme kunkin sairauden vaikutukset kliinisesti merkityksellisissä alaryhmissä (esim. alueellinen länsi vs. itä-Afrikka, aika maahanmuutosta (≥10 vuotta vs. <10 vuotta). Emme tarkastele HTE:tä maahanmuuttotilanteen perusteella, koska näiden tietojen herkkyys tekee puuttuvista tiedoista erittäin todennäköisen. Ilman tietoja mahdollisen HTE:n tietystä todennäköisestä suuruudesta tai suunnasta emme voi tutkia lopullisen skenaarion tilastollista tehoa. Voimme kuitenkin laskea osien välisen todennäköisyyssuhteen vähimmäiseron ensisijaiselle tuloksellemme, kondomin käytölle, joka olisi tilastollisesti merkitsevä 80 % teholla alfalla 0,05 olettaen, että kaksi samankokoista kerrosta, kun kokonaisotoskoko on 424 . Nämä kerroskohtaiset kerroinsuhteet ovat keskimäärin 1,91, kerroinsuhde havaittavissa 80 % teholla kokonaisanalyysissämme. Kun n = 212 kerrosta kohden, tilastollisesti merkitsevälle HTE:lle 80 % teholla vaadittava minimaalinen ero todennäköisyyksien suhteissa olisi todennäköisyyssuhteilla 4,03 ja 1,06, mikä muodostaa erittäin huomattavan heterogeenisyyden. Näin ollen odotamme, että vuorovaikutuksen tilastollisessa testauksessamme, kuten yllä todettiin, olemme alivoimaisia ​​HTE:n suhteen ja pidämme kaikki kliinisesti merkitykselliset, mutta tilastollisesti ei-merkittävät osiokohtaiset havaitut erot hypoteeseina luovina merkityksellisinä, joita voitaisiin tutkia laajemmissa tutkimuksissa. opiskella tulevaisuudessa.

ANALYYTTINEN SUUNNITELMA

Käytämme ITT (intent-to-treat) -protokollaa, jossa osallistujat analysoidaan heidän alkuperäisissä hoitoolosuhteissaan riippumatta osallistuneiden seurantaistuntojen määrästä. Tarkastelemme erityisesti keskeisten muuttujien tasapainoa lähtötilanteessa interventioryhmien välillä käyttämällä vain kuvaavia tilastoja, emme hypoteesitestausta vuoden 2010 CONSORT-ohjeiden mukaisesti. Näistä analyyseista tunnistamme muuttujat mahdollisiksi hämmentäväksi muuttujiksi, jotka sisällytetään myöhemmissä kokeemme päätepisteiden monimuuttuja-analyyseissä. Seuraavaksi alkuperäisissä säätämättömissä analyyseissä tutkimusolosuhteiden välisten erojen määrittämiseksi käytämme jatkuvien muuttujien t-testejä ja ristiintaulukoita khi-neliötestauksella kategorisille tulosmuuttujille erikseen kullakin aikapisteellä, 3 ja 6 kuukauden kohdalla. Ensisijaisina tilastollisina analyyseinamme käytämme kuitenkin malleja kiinnostavien tulostemme toistuville mittauksille saadaksemme korjatut keskimääräiset erot tai todennäköisyyssuhteet kuuden kuukauden aikana lineaaristen ja logististen yleistettyjen estimointiyhtälöiden (GEE) regressiomallien avulla. Sovitetut GEE-parametrit tulkitaan logistisissa malleissa korjatuiksi kerroinsuhteiksi ja lineaarisissa malleissa oikaistuina keskimääräisinä eroina. Jokainen malli sisältää tarvittaessa sosiodemografisia muuttujia kovariaatteina sekä termejä, jotka edustavat hoidon ja ajanjakson välistä vuorovaikutusta. Nämä mallit sisältävät myös tutkimuspaikan kovariaattina, jotta interventiovaikutusten paikkatason heterogeenisuus ajan mittaan voidaan arvioida ja testata virallisesti. Tutkimuspaikan lisäksi a priori teoreettisen ja kliinisen pohdinnan perusteella laajennamme vain päävaikutusten malleja tutkimaan mahdollisia vaikutusten muutoksia osallistujan iän mukaan. ITT-pohjaisten analyysiemme lisäksi analysoimme tiedot "käsitellyllä tavalla" jakamalla DADA-käsivarren alaryhmiin annos/yhteensopivuustason mukaan. DADA-ryhmätason interventio suunnitellaan kahden, 3 tunnin ja kahden päivän istuntoihin, ja koko istunnon noudattaminen voi vaihdella. Siksi luomme noudattamalla mukautettuja arvioita DADA:n tehokkuudesta DKD:hen verrattuna. Heteroskedastisia osittain sisäkkäisiä sekavaikutelmamalleja, jotka mallintavat klusteroitumista vain yhdessä haarassa, käytetään, kun otetaan huomioon ryhmätason (SDADA-interventio) ja yksilötason (DKD-interventio) vertailu. Tilastollinen testaus kaikissa analyyseissä käyttää 2-puolista tyypin I virhetasoa 5 % ja 95 % luottamusvälit luodaan.

SEURANTA JA LAADUNVARMISTUS

Prosessin (hyväksyttävyys ja toteutettavuus) arviointi: Varmistaaksemme, että interventiot ovat hyväksyttäviä rutiinihoidossa ja että ne voidaan sisällyttää CBO-toimintoihin käyttämällä IRB:itä # 2020P001558 ja # 2021P001486, olemme tehneet virtuaalisia intervention jälkeisiä haastatteluja pilotin aikana kaikkien osallistujien ja ohjaajien kanssa. Hyväksyttävyys on arvioitu tietojärjestelmien menestysmallilla (ISSM) ja sitä on mukautettu arvioitaessa fasilitaattorien ja osallistujien käsitystä interventiosta neljällä osa-alueella (1) tiedon laatu, (2) toimituksen laatu, (3) koettu hyödyllisyys ja (4) ) yleinen tyytyväisyys Likertin asteikkoja käyttävään interventioon. Keskimääräiset pisteet raportoidaan jokaisesta verkkotunnuksesta. Intervention osallistujille kysytään myös avoimia kysymyksiä, kuten "Mistä pidit eniten/vähemmän interventiossa?". Olemme myös arvioineet interventioiden toteutettavuutta ohjaajan palautteella (intervention jälkeiset lomakkeet) interventioistunnon kulusta, sisällöstä ja siitä, onko avainelementit käsitelty riittävästi. Interventioohjaajat tekivät muistiinpanoja fasilitointioppaan ja videoiden koetun tehokkuuden. Toteutettavuutta on arvioitu sen määrittämiseksi, ovatko toimenpiteet käytännöllisiä tietyissä tilanteissa ja olosuhteissa. Laadullisista tiedoista keskustellaan ja interventioihin tehdään asiaankuuluvia muutoksia. Interventioita pidetään toteuttamiskelpoisina ja hyväksyttävinä, jos istunnon jälkeinen palaute on erittäin positiivista (korkeat keskimääräiset ISSM-pisteet) ja jos havaitut toteutuksen esteet voidaan korjata (ja ovat) ratkaistavissa. Pilottitestin aikana kerätyt tiedot johtavat lopullisiin mukautettuihin interventioihin.

Uskollisuusarviointi. RCT:n kriittinen osa on interventiotarkkuuden arviointi. Interventiostrategioiden sisällön noudattamisen määräävät: (1) Sisältö: Toteutuivatko kaikki interventiokomponentit suunnitellusti? (2) Kattavuus: Mikä osa kohderyhmästä osallistui interventioon?; (3) Toistuvuus/kesto: Toteutettiinko interventiokomponentteja niin usein ja niin kauan kuin oli suunniteltu? Myös satunnainen otos 10 interventiotoimituksen tallenteesta valitaan ja tarkistetaan uskollisuuden arvioimiseksi. Jos toteutettu interventio noudattaa täysin suunnittelijoidensa määräämää sisältöä, taajuutta, kestoa ja kattavuutta, niin uskollisuus voidaan sanoa olevan korkea. Myös uskollisuuden moderaattorit määritetään, kuten interventioiden monimutkaisuus, fasilitointistrategiat, toimituksen laatu ja potilaan reagointikyky.

Tiedonhallinta: Ojikutu(PI) on viime kädessä vastuussa tietojen hallinnasta ja turvaamisesta ja kouluttaa tutkimusryhmää. Kaikki tutkimustiedot tallennetaan salasanasuojattuun tietokantaan, joka on varmuuskopioitu turvallisen ulkopuolisen yhteyden kautta [REDCap (Research Electronic Data Capture) on turvallinen, HIPAA-yhteensopiva verkkopohjainen sovellus, jota isännöi Partners HealthCare Research Computing]. Kaikki tutkimustiedot tunnistetaan yksilöllisellä tunnistuskoodilla (ID) ja ne säilytetään erillään tutkimusnäytteistä, tuloksista, tietoisesta suostumuksesta ja paikannustiedoista. Osallistujan nimen ja osallistujan tunnuskoodin yhdistävää luetteloa ylläpidetään lukitussa kaapissa BWH:n, WSHC:n ja MWIRD:n lukituissa toimistoissa sekä tutkimuksen PI:n kanssa (vain Site PI:illä ja tutkimuspaikan koordinaattorilla). Itseraportoidut tutkimustiedot kerätään yhteisöpohjaisilla sivustoilla yksilöllisen ID-koodin avulla REDCapin kautta ja lähetetään salasanalla suojattujen, salattujen flash-asemien kautta. Tunnistamattomat tiedot ladataan REDCapiin. Näitä tietoja ei jaeta henkilöille, jotka eivät kuulu projektitiimiin, eikä mikään tutkimusryhmän kanssa jaettu data sisällä osallistujien nimiä. Sivuston koordinaattorit pääsevät käsiksi näihin tiedostoihin, ja he paikantavat osallistujan lähtötilanteessa ja 12 kuukauden iässä nimen/syntymäajan perusteella, linkittävät ne yksilölliseen tunnuskoodiin ja syöttävät tulokset REDCapiin. Kaikki linkkitiedostot ja tunnistetiedot tuhotaan vuoden kuluessa tutkimuksen päättymisestä. Frederica Williams (Co-I) ja Nurah Amatulllah (Co-I) tarkistavat näiden tietojen syöttämisen uudelleen tarkkuuden varmistamiseksi. Vaikka sokkouttaminen ei ole mahdollista, tutkimusryhmä sokeutuu tiedoille ja tuloksille kokeen loppuun asti puolueellisuuden välttämiseksi.

Ehdotamme yhtä, riippumatonta, koulutettua mielenterveyspalveluntarjoajaa (esim. lisensoitu kliininen sosiaalityöntekijä), jolla ei ole eturistiriitaa tutkimusryhmän kanssa ja jolla on tutkimuskokemusta, toimivat tutkimuksen riippumattomana valvojana. Tämä tutkimus on tunnistanut tohtori Christina Psarosin, joka on ylittänyt nämä pätevyydet toimiakseen tässä ominaisuudessa riippumattomana valvojana. Tehokkaan seurannan mahdollistamiseksi tohtori Psarosille toimitetaan määräajoin kolmen kuukauden välein raportteja, jotka sisältävät koehenkilöiden ilmoittautumisen, koehenkilöiden säilyttämisen, tutkimuksesta keskeyttäneiden potilaiden lukumäärän keskeyttämisen syineen sekä luettelon kaikista haittatapahtumista (AE) ), jotka todennäköisesti liittyvät tutkimusmenetelmiin. Tri. Psaros antaa suosituksen tutkimuksen jatkamisesta, muuttamisesta tai lopettamisesta. Kaikki riippumattoman monitorin viestit jaetaan tutkimuslaitosten arviointilautakunnan (IRB) sekä potilaskeskeisten tulosten tutkimusinstituutin (PCORI) kanssa. Kaikki tämän tutkimuksen ja seurantajakson aikana ilmenevät odottamattomat, vakavat haittatapahtumat ilmoitetaan PI:n Ojikutulta puhelimitse seuraavan arkipäivän kuluessa tutkimuksen IRB:lle ja riippumattomalle tutkimusmonitorille. Puhelinraporttia seuraa kolmen arkipäivän kuluessa kirjallinen raportti, joka sisältää: tutkittavan henkilötunnuksen, vakavan haittatapahtuman otsikon ja päivämäärän sekä selostuksen (esim. miten tutkimushenkilöstölle ilmoitettiin tapahtumasta, päivämäärät). suostumus, tutkimusseulonta mukaan ottamista/poissulkemista varten, osallistuiko osallistuja interventioon, sairaalahoidon/kuoleman päivämäärät ja olosuhteet, tiedettiinkö alkoholin tai huumeiden liittyvän asiaan ja osallistujan asema viimeisessä tutkimuskontaktissa). IRB:tä ja riippumatonta tarkkailijaa kuultuaan PI selvittää, onko protokollaa tarpeen suunnitella uudelleen tai muuttaa, ja/tai ilmoittaa nykyisille ja tuleville koehenkilöille riskikuvauksen muutoksista (esim. suostumuslomakkeessa ja protokollassa). .

Puuttuvien tietojen estäminen ja käsittely: Tutkimusryhmämme prioriteetti on kokeilusuunnittelu, joka rajoittaa tietojen puuttumisen todennäköisyyttä. Kannustimia tarjotaan, seurantajaksot ovat säännöllisiä ja strategioita on olemassa osallistujien jatkuvaan sitouttamiseen. Jos säilyvyys on korkea ja löydämme tilastollisesti merkittäviä eroja vastaajien ja ei-vastaajien välillä seurannassa, rakennamme ja käytämme käänteisiä ennustettuja todennäköisyyksien vastaamattomuuden painoja. Jos kohteen vastaamatta jättäminen on huomattavaa, käsittelemme sen käyttämällä useita imputointitekniikoita. Tämä lähestymistapa on yksi tilastollisesti periaatteellisista menetelmistä, jotka mainittiin äskettäisessä New England Journal of Medicinen (NEJM) pääkirjoituksessa tällaisten lähestymistapojen tarpeesta analysoitaessa tietoja RCT:istä, joista puuttuvat arvot. Tämä lähestymistapa olettaa, että tiedot puuttuvat joko täysin satunnaisesti (MCAR) tai satunnaisesti (MAR) tietojoukon käytettävissä olevien muuttujien puuttumattomien tietojen funktiona. Toteutamme tämän prosessin PROC MI:n avulla SAS:ssa. Luomme 20 laskennallista tietojoukkoa ja teemme intent-to-treat -analyysejämme analyysisuunnitelmamme mukaisesti ja tallennamme tulokset eri tietojoukoissa, jotta ne voidaan yhdistää PROC MIANALYZE -sovelluksella SAS:ssa. Harkitsemme myös mahdollisuutta, että tietoja puuttuu ei-väistämättömällä tavalla. Jos enemmän tai vähemmän sairastuneet koehenkilöt menetetään seurantaan, laskemme satunnaisesti tiedot herkkyysanalyyseissä useissa vaihtoehtoisissa skenaarioissa, joissa käytetään useita imputaatioita yllä mainittujen analyyttisten tulosten yhdistelmällä.

Aiheiden ilmoittautumisesta ja seurannasta ilmoittaminen: CONSORT-lausunnon mukaisesti kirjaamme niiden potilaiden lukumäärän, joihin on lähetetty, seulottu, kelpaamattomia ja kieltäytyneet osallistumisesta. Tallennamme aiheen kulumisen ja merkitsemme kaikki haittatapahtumat. Aina kun osallistuja keskeyttää tutkimuksesta, dokumentoimme tarkan keskeyttämisen syyn, kuka päätti osallistujan keskeyttämisen ja liittyikö keskeyttämiseen interventioon osallistuminen, tiedonkeruu vai molemmat. Kaikki mukana olevat osallistujat otetaan huomioon CONSORT-kaaviossa. Kaikki satunnaistamisen jälkeiset poissulkemiset dokumentoidaan ja niihin liitetään poissulkemisen perusteet.

Kliininen seurantarakenne/paikan seurantasuunnitelma: Tutkimusryhmä koostuu jäsenistä, jotka ovat ensisijaisesti vastuussa tutkimuksen toteutuksen valvonnasta BWH:n pääkampuksella ja kahdella kenttäklinikan toimipaikalla. Jokaisella klinikalla on toimipisteen PI, joka vastaa työmaan henkilöstön valvonnasta, kaiken tutkimustoiminnan toteutumisesta ja tiedonhallinnasta. Sivuston PI valvoo työpaikan rekrytointia, toimenpiteiden toteuttamista, tiedonkeruuta, fasilitointia, hallintoa ja raportointia BWH:lle. Jokaisella kohteella on myös projektikoordinaattori ja tutkimusassistentti, jotka koordinoivat operatiivisia vastuita projektin sisällölliseen ohjaukseen työmaalla yhteistyössä muun tutkimushenkilöstön kanssa. He auttavat ylläpitämään tehokkaita strategioita ja koordinoimaan näytteiden seulontaa, rekrytointia, säilyttämistä, aikataulua, tiedonkeruuta, verenottoa, testausta, näytteiden käsittelyä, potilastietoja, raportointia ja osallistuvat tutkimuskokouksiin ja muihin tutkimustoimintoihin. Lisäksi järjestää tutkimukseen osallistuneiden verinäytteet ja testaukset yhteistyössä Quest Diagnostics -laboratorion kanssa.

Tietojen herkkyys: Kaikki tiedot merkitään yksilöllisellä tunnistenumerolla (ID). Osallistujien nimet näkyvät vain (1) osallistujan suostumuslomakkeilla, jotka säilytetään lukituissa arkistokaapeissa BWH:ssa, WSHC:ssä ja MWIRD:ssä sekä PI:n toimistossa ja ovat vain paikanpäälliköiden ja projektia koordinoivan henkilökunnan saatavilla, ja (2) osallistujien seurannan pääluettelo, joka yhdistää osallistujien tunnistenumerot heidän nimiinsä, puhelinnumeroihinsa ja katuosoitteisiinsa ja jota säilytetään lukitussa huoneessa lukitussa toimistossa yhdellä salasanalla suojatussa salatussa tietokoneessa BWH:ssa, WSHC:ssä ja MWIRD:ssä. Pääluettelon paperikopio säilytetään lukitussa arkistokaappissa, johon pääsevät vain sivuston PI ja projektia koordinoiva henkilökunta. Pääluettelo tuhotaan tiedonkeruun päätyttyä (eli sen jälkeen, kun kaikki osallistujat ovat suorittaneet viimeisen seurantakyselyn). Vastaajien henkilöllisyyttä ei siis ole mahdollista määrittää mistään tutkimusaineistosta.

Tietojen sijoittaminen tutkimuksen jälkeen: Raakadatan kovat ja pehmeät kopiot, mukaan lukien osallistujien tunnistetiedot ja tietokonetiedostot, joissa on tunnistettamattomia tietoja, säilytetään lukituissa tiedostoissa PI:n toimistossa; kaikki linkkitiedostot ja tunnistettavat tiedot tuhotaan vuoden kuluessa tutkimuksen päättymisestä. Osallistujien haastattelujen äänitiedostot tuhotaan, kun transkription oikeellisuus on vahvistettu. Tunnistamattomat tiedot tuhotaan kohtuullisen ajan kuluttua loppuraporttien ja artikkelien julkaisemisesta.

Tietojen eheys: Meillä on käytössä useita mekanismeja tietojen eheyden ja luottamuksellisuuden varmistamiseksi. Koko tutkimushenkilökunta koulutetaan edistämään standardoitua ja objektiivista osallistujatietojen keräämistä ja kirjaamista. Tutkimuskoordinaattori muokkaa arvioita kussakin paikassa luettavuuden, johdonmukaisuuden ja täydellisyyden vuoksi. Kaikki tiedot tallennetaan salasanalla suojattuun tietokantaan, joka varmuuskopioidaan suojatun ulkopuolisen yhteyden kautta. Kaikki paperitiedostot tallennetaan lukittuihin arkistokaappeihin ja sähköiset tiedostot salasanasuojattuihin tiedostoihin. Lisäksi sekä paperi- että sähköiset tiedostot tunnistetaan vain osallistujan tunnusnumeroilla. Luottamuksellisuusperiaatteet ja -menettelyt tarkistetaan koko uuden henkilöstön kanssa ja tarkistetaan vuosittain nykyisen henkilöstön kanssa. Tätä hanketta varten hankitaan liittovaltion luottamuksellisuustodistus.