Vergleichende Wirksamkeit von Interventionen auf Einzel- und Gruppenebene zur Reduzierung der Inzidenz von humanem Immundefizienzvirus (HIV)/sexuell übertragbaren Infektionen (STI).

HINTERGRUND UND BEDEUTUNG

Afrikanische Einwanderer machen einen wachsenden Anteil der schwarzen Bevölkerung der USA aus, insbesondere im Nordosten. Die Bevölkerung afrikanischstämmiger Menschen in den USA hat sich seit 1970 alle zehn Jahre verdoppelt; Im Jahr 2015 gab es in den USA 2,1 Millionen in Afrika geborene Menschen, mehr als 50 % davon sind Frauen. Die meisten stammen aus Ost- (Äthiopien, Kenia und Somalia) und Westafrika südlich der Sahara (Nigeria, Ghana und Liberia). Ungefähr ein Drittel der schwarzen Bevölkerung in US-Städten ist nicht in den USA geboren. Ein Drittel der neuen HIV-Diagnosen bei in Afrika geborenen Personen erfolgt im Nordosten, im Gegensatz zum Süden, wo die Mehrheit der in den USA neu diagnostizierten schwarzen Personen lebt.

Unter den Schwarzen in den USA weisen in Afrika geborene Frauen aufgrund heterosexueller Übertragung die höchste Rate neuer HIV-Diagnosen auf. Im Jahr 2014 war die HIV-Diagnoserate bei in Afrika geborenen schwarzen Frauen um 400 % höher als bei in den USA geborenen schwarzen Frauen. Die Rate neuer HIV-Diagnosen bei allen schwarzen Frauen ist deutlich zurückgegangen, die Ungleichheit zwischen in Afrika geborenen und in den USA geborenen schwarzen Frauen hat jedoch zugenommen. Mehr als die Hälfte der in Afrika geborenen Schwarzen, bei denen neu HIV diagnostiziert wurde, sind Frauen (60,7 %), verglichen mit den in den USA geborenen Personen (27,0 %). Frauen).

Ein erheblicher Anteil der HIV-Übertragungsfälle bei in Afrika geborenen Frauen tritt hier in den USA nach der Einwanderung auf. In einer von unserem Team in MA und NYC durchgeführten qualitativen Analyse glaubten 62 % der HIV-infizierten in Afrika geborenen Frauen, dass sie sich in den USA mit HIV infiziert hatten. Wiewel et al. nutzten Daten zur Aufenthaltsdauer in den USA, zu HIV-Tests und zur Lebensgeschichte und kamen zu dem Schluss, dass 34 % der HIV-infizierten in Afrika geborenen Personen höchstwahrscheinlich in den USA infiziert waren.

Das HIV-Risiko bei in Afrika geborenen schwarzen Frauen ist auf komplexe kulturelle, psychosoziale und strukturelle Probleme zurückzuführen. PrEP ist eine wirksame HIV-Präventionsstrategie bei Frauen, und Aufklärung über PrEP wird zu beiden Interventionen hinzugefügt. Obwohl in Afrika geborene schwarze Frauen gefährdet sind, gibt es keine evidenzbasierten Interventionen zur Bekämpfung des PrEP-Einsatzes, und über den Einsatz bei in Afrika geborenen Frauen ist wenig bekannt.

Die größte Evidenzlücke ist der Mangel an kulturell angepassten, evidenzbasierten Interventionen, um den HIV/STI-Präventionsbedürfnissen gefährdeter, in Afrika geborener schwarzer Frauen gerecht zu werden. Aktuelle evidenzbasierte Interventionen gehen nicht auf kulturelle Normen in Bezug auf sexuelle Partnerschaften, HIV-bezogene Stigmatisierung, Einwanderungsherausforderungen, PrEP-Aufklärung oder kulturell bedingte Sexualpraktiken wie „trockenen Sex“, der das HIV-Risiko erhöht, ein. Durch Tulumbe gesammelte prägende Daten! haben gezeigt, dass kulturell angepasste Interventionen erforderlich sind, um das HIV-Risiko zu verringern und diese kritische Lücke zu schließen.

BEDEUTUNG

Diese Studie soll eine kritische Lücke schließen und ein wichtiges Entscheidungsdilemma klären, indem zwei Interventionen zur HIV/STI-Prävention angepasst und ihre Wirksamkeit bei in Afrika geborenen schwarzen Frauen verglichen werden.

S2S (eine kurze, von Gesundheitsberufen geleitete Intervention auf individueller Ebene, die nachweislich den Kondomgebrauch erhöht und sexuell übertragbare Krankheiten verringert) ist die einzige hochwirksame HIV-Präventionsintervention (HIP) des Centers for Disease Control and Prevention (CDC), die kulturell auf heterosexuell aktive, in den USA geborene Menschen zugeschnitten ist Schwarze Frauen.

SISTA (eine von Gleichaltrigen geleitete Intervention auf Gruppenebene, die nachweislich auch den Gebrauch von Kondomen erhöht und sexuell übertragbare Krankheiten verringert) ist auch kulturell auf heterosexuell aktive, in den USA geborene schwarze Frauen zugeschnitten und nutzt die Theorie von Geschlecht und Macht, um die Ungleichheit der Geschlechter zu überwinden, was viele dieser Probleme angehen kann die Treiber des HIV-Risikos bei in Afrika geborenen schwarzen Frauen.

SPEZIFISCHE ZIELE UND ZIELSETZUNGEN

Unsere Forschungsfrage lautet:

Welche Auswirkung hat die Teilnahme an einer kulturell angepassten Intervention auf Gruppenebene im Vergleich zu einer Intervention auf individueller Ebene auf den Einsatz von HIV-Präventionsstrategien bei gefährdeten, in Afrika geborenen Frauen, die in den USA leben?

Wir gehen davon aus, dass kulturell angepasstes SISTA bei der Bewältigung der komplexen Risikofaktoren bei in Afrika geborenen schwarzen Frauen wirksamer sein wird als kulturell angepasstes S2S, da es die Ungleichheit der Geschlechter (ein Hauptgrund für HIV-Infektionen) angeht und von Gleichaltrigen geleitet wird (Patienten und Interessengruppen fördert). Eigentum) und ist auf Gruppenebene (fördert ein Gefühl der Unterstützung und Gemeinschaft).

THEMENAUSWAHL

Diese Studie wird in MA [Brigham and Women's Hospital (BWH) Clinic und Whittier Street Health Center (WSHC)] und in NYC [Muslim Women's Institute for Research and Development (MWIRD)] durchgeführt. Alle Standorte verfügen über etablierte Verfahren für die Überweisung an klinische HIV-Dienste, einschließlich PrEP. In MA bieten das Whittier Street Health Center und die Gynäkologieklinik des Brigham and Women's Hospital HIV- und PrEP-Dienste an; In NYC unterhält MWIRD eine etablierte Beziehung zum Morris Heights Health Center und African Committee Services als primäre HIV- und PrEP-Überweisungszentren, die HIV-Behandlung und PrEP anbieten.

REKRUTIERUNGSSTRATEGIE

Die Teilnehmer werden über Listenserver von Organisationen rekrutiert, die mit der BWH-Klinik, dem Whittier Street Health Center (WSHC) und dem Muslim Women's Institute for Research and Development (MWIRD) verbunden sind, über Plakate, Flyer, Walk-Ins, Online-Social-Media-Gruppen und Einwohner in Städten überall MA und NYC. Darüber hinaus verwenden wir eine Empfehlungsmethode, bei der die Teilnehmer den Rekrutierungsflyer mit den Kontaktinformationen des Studienkoordinators an ihre Freunde weitergeben.

RANDOMISIERUNGSPROZESS UND BEHANDLUNGSZUWEISUNG

An jedem Standort ein blockiertes 1:1-Randomisierungsdesign mit Schichtung nach Standort und afrikanischer Herkunftsregion, basierend auf den häufigsten Herkunftsregionen afrikanisch-stämmiger Einwanderer in den USA (West vs. Ost) und Sprache (Englisch vs. Französisch). Abwechselnde 2er- und 4er-Blöcke helfen dabei, das Gleichgewicht zwischen den Armen sicherzustellen, um zu verhindern, dass die Kondition vorhersehbar wird. Der Biostatistiker verwendet einen Zufallszahlengenerator, um ein Randomisierungsprotokoll und einen Satz nummerierter Randomisierungen zu erstellen. Dies erfolgt mit REDCap. Während die Teilnehmer die Basisbewertungen absolvieren, werden versiegelte, undurchsichtige Umschläge verwendet, um die Aufgaben offenzulegen. Nach der Randomisierung warten die DADA-Teilnehmer auf die Einteilung in eine Sitzung, bis mindestens 4 weitere Teilnehmer für DADA randomisiert wurden. Die Teilnehmer müssen außerdem warten, bis sie je nach Sprachanforderungen (Französisch vs. Englisch) den entsprechenden Gruppen zugewiesen werden. Wir gehen davon aus, dass beide Interventionen etwa zwei Wochen nach der Einschreibung durchgeführt werden. Den Teilnehmern wird eine von zwei kulturell angepassten virtuellen Interventionen zugewiesen.

DADA (Intervention auf Gruppenebene). Studien deuten darauf hin, dass der Glaube an sexuelle Risiken bei in Afrika geborenen Personen stark gemeinschaftsorientiert und von Gleichaltrigen beeinflusst ist. Daher wird die virtuelle Gruppenzählung zwischen 5 und 8 Frauen durchgeführt, um die Möglichkeiten für prosoziales Peer-Feedback zum sexuellen Gesundheitsverhalten zu verbessern. Nach der Randomisierung warten die Teilnehmer auf die Einplanung, bis mindestens 4 weitere Teilnehmer an ihrem Standort randomisiert der DADA zugeteilt wurden. Die Teilnehmer müssen außerdem warten, bis sie je nach Sprachanforderungen (Französisch vs. Englisch) den entsprechenden Gruppen zugewiesen werden. Wir gehen davon aus, dass beide Interventionen etwa zwei Wochen nach der Einschreibung durchgeführt werden. Das teilweise verschachtelte Design dieser Studie (Teilnehmer sind in Gruppen in einem Teil der Studie verschachtelt) wird im Analyseplan behandelt.

STUDIENVERFAHREN

An jedem Standort wird das gleiche Studienprotokoll verwendet. Wir kommunizieren mit potenziellen Teilnehmern per E-Mail oder Telefon. Wenn sie berechtigt sind, werden sie telefonisch und physisch eingewilligt, wenn sie die Website zum Testen besuchen. Anschließend werden sie (unter Verwendung von REDCap) einer der beiden Erkrankungen zugeteilt und gebeten, an einer Online-Umfrage über REDCap teilzunehmen. Die Teilnehmer werden sich innerhalb einer Woche nach der Einschreibung persönlich beim WSHC oder MWIRD für HIV-Tests mittels 4.-Generation-Assay und Gonorrhoe- und Chlamydien-Tests mittels Urin-Nukleinsäureamplifikationsassay vorstellen. Der Patient wird während des Besuchs vor Ort persönlich zugestimmt. BWH-Klinik, WSHC und MWIRD verfügen über Sicherheitsprotokolle für die Durchführung von Labortests vor Ort. Wir gehen davon aus, dass die Durchführung virtueller Interventionen (für beide Interventionen) etwa zwei Wochen nach der Anmeldung erfolgen wird, was die Teilnehmeransammlung für SISTA/DADA (Intervention auf Gruppenebene) ermöglichen wird. und HIV-Testergebnisse werden zurückgegeben. Die Teilnehmer erhalten Stipendien zur Deckung ihrer Mobilfunk-/Datentarifkosten während der gesamten Dauer der Studie, um den Zugriff während der Nachuntersuchung sicherzustellen.

Wir werden 424 Personen (212 pro Bedingung) von Community-basierten Standorten in ganz MA rekrutieren. HIV-Tests werden zu Studienbeginn angeboten. Frauen, bei denen festgestellt wird, dass sie HIV-positiv sind, werden zu Pflege- und Behandlungsdiensten weitergeleitet und von der Teilnahme ausgeschlossen. Frauen, die positiv auf Chlamydien und/oder Gonorrhoe getestet wurden, werden zur Beratung und Behandlung überwiesen und trotzdem in die Studie einbezogen. Die Nachuntersuchung der primären patientenzentrierten Ergebnisse (Kondomgebrauch und PrEP-Aufnahme) erfolgt 3 und 6 Monate nach der Basisbewertung. Zu Beginn und nach 6 Monaten werden den Teilnehmern Urintests auf Chlamydien und Gonorrhoe sowie HIV-Tests (4. Generation) angeboten. Die Interventionen werden an gemeindenahen Klinikstandorten durchgeführt (BWH, WSHC (in MA) und MWIRD (in NY)). Zusätzliche Ergebnisse, wie unten aufgeführt, werden ebenfalls zu Studienbeginn, nach 3 und 6 Monaten, erhoben.

PROBENGRÖSSE UND LEISTUNG

Berechnungen der Stichprobengröße für die patientenzentrierten primären Endpunkte (Kondomgebrauch und PrEP-Aufnahme) basieren auf früheren Untersuchungen. Was die Verwendung von Kondomen betrifft, so gaben in einer Teilanalyse (N=283) von Daten, die auch in Afrika geborene Frauen umfasste, 22 % der Frauen an, in den letzten drei Monaten bei den meisten Geschlechtsverkehrepisoden Kondome verwendet zu haben. Ähnliche Daten wurden von der National Survey on Family Growth gemeldet. Diese Daten unterstützen die Annahme einer Kondomnutzung von 22 % als Basisschätzung. Für diese Studie wird das Ergebnis der Kondomnutzung definiert als der Anteil des geschützten Geschlechtsverkehrs oder die Anzahl der Tage, an denen die Teilnehmer Geschlechtsverkehr mit einem Kondom hatten, geteilt durch die Anzahl der Tage, an denen sie in den 180 Tagen davor Geschlechtsverkehr hatten Bewertung. Wir werden uns auf die 6-Monats-Bewertung in einer konservativen Schätzung der verfügbaren Leistung und der minimal erkennbaren Effektgröße konzentrieren. Die Aussagekraft für unterschiedliche Längsschnitteffekte zwischen dem DKD-Arm (Einzelintervention) und dem DADA-Arm (Gruppenintervention) wird aufgrund der Berücksichtigung der Korrelation der Antworten innerhalb des Subjekts in den im Analyseplan aufgeführten GEE-Modellen größer sein. In einer früheren RCT führte S2S nach 6 Monaten (in den letzten 90 Tagen) zu einem um 26 % erhöhten Kondomgebrauch. In früheren RCTs führte SISTA nach 6 Monaten zu einem erhöhten Kondomgebrauch (40 % bis 56 % Anstieg in den letzten 90 Tagen). Unter der Annahme einer um 26 % erhöhten Kondomnutzung gegenüber dem Ausgangswert im DKD-Arm nach 6 Monaten und einer um 40 % erhöhten Kondomnutzung (eine bescheidene Schätzung) im DADA-Arm nach 6 Monaten (entspricht einem Odds Ratio von 1,90) mit insgesamt 354 Teilnehmern und 177 pro Intervention (was 17 % Abbrecher ausmacht), wir werden 80 % Leistung haben, um einen statistisch signifikanten Unterschied mit einem Alpha von 0,05 zu erkennen. Zur PrEP-Aufnahme liegen nur begrenzte Daten zu Frauen in den USA vor. Daher basieren die Schätzungen der Effektgröße auf Interventionsversuchen auf individueller Ebene mit schwarzen Männern, die Sex mit Männern haben (MSM), die zu einem Anstieg der PrEP-Aufnahme um 25–37 % führten nach 1 bis 3 Monaten. Für in Afrika geborene Frauen, bei denen das Risiko geringer ist als bei schwarzen MSM-Frauen, gehen wir davon aus, dass die Auswirkungen von Interventionen auf die PrEP-Einnahme geringer sind. Bei einer Stichprobengröße von 177 in jedem Arm würde sich bei 80 % Leistung ein Unterschied zwischen einer um 10 % erhöhten Aufnahme im DKD-Arm und einer um 21 % erhöhten Aufnahme im DADA-Arm ergeben. Bei der Anwendung von ITT haben wir eine sehr gute Fähigkeit, Unterschiede mittlerer oder größerer Größe im Chancenverhältnis für unsere beiden primären Endpunkte Kondomgebrauch und PrEP-Einnahme zu erkennen. Eine mögliche Standort-/Standortclusterung kann sich auf erkennbare Unterschiede in den primären Ergebnissen auswirken. Da es zwei Standorte (MA und NYC) gibt, an denen die Verwendung von Kondomen und der Beginn der PrEP erheblich variieren können, besteht die Möglichkeit, dass der Standort als Clustering-Variable berücksichtigt werden muss. Ohne verfügbare Daten in der Zielpopulation für diesen Versuch, um den wahrscheinlichen Designeffekt zu messen (d. h. den Inflationsfaktor der Stichprobengröße, der die Clusterbildung an Standorten berücksichtigt), können wir dennoch berechnen, wie sich ein Designeffekt von bemerkenswerter Größe auf die Unterschiede in den Proportionen auswirken würde, die dadurch entstehen würden mit ausreichender statistischer Aussagekraft nachweisbar sein.

Wir können die statistische Aussagekraft für die geplante AIM2-Studie basierend auf einer Simulation mit 10.000 Monte-Carlo-Proben und zweiseitigen exakten Fisher-Tests für unser STI-Ergebnis und Chi-Quadrat-Tests für unser Kondomnutzungsergebnis berechnen. Bei diesen Berechnungen gehen wir von einer Fehlerquote vom Typ 1 von 5 % aus. Wir schlagen die Verwendung eines 1:1-Randomisierungsdesigns mit zufällig permutierten 2er- und 4er-Blöcken mit Stratifizierung nach afrikanischer Herkunftsregion basierend auf den häufigsten Herkunftsregionen afrikanischer Einwanderer in den USA (West versus Ost) vor. An der Studie werden insgesamt 424 Frauen teilnehmen (212 pro Arm), was einer geschätzten Abbrecherquote von 17 % entspricht, was einer Stichprobengröße der Analyse von 354 entspricht und ausreichende Aussagekraft bietet, um klinisch bedeutsame Unterschiede in den Studienergebnissen zwischen den beiden Armen zu erkennen. Unter Berücksichtigung der Clusterung nach Standort (3 Standorte) werden bei einer Analysestichprobengröße von 177 in jedem Arm Unterschiede von 10,6 % STI im Dada Kwa Dada-Arm gegenüber 2 % im DADA-Arm als statistisch signifikant unter der Annahme eines klasseninternen Korrelationskoeffizienten erkannt ( ICC) von 0,005 Designeffekt von 1,3. Mit n=177 in jedem Analysearm können wir für die Verwendung von Kondomen einen Unterschied zwischen den Armen von 26 % gegenüber 42,1 % feststellen, wenn ein ICC von 0,005 und ein Designeffekt von 1,3 angenommen werden. Daher sollte für beide primären Endpunkte unsere Stichprobengröße von 212 pro Gruppe/424 insgesamt eingeschriebenen Personen mit 17 % Verlust bis zur Nachbeobachtung eine ausreichende statistische Aussagekraft bieten, um klinisch bedeutsame Unterschiede in den Ergebnissen zu erkennen und gleichzeitig die Clusterbildung auf Standortebene zu berücksichtigen.

Interne und externe Validität: Um die interne Validität sicherzustellen, minimieren wir die Auswahlverzerrung mit einem Block-Randomisierungsdesign (oben beschrieben) und kontrollieren die Abnutzungsverzerrung durch die Analyse der Daten gemäß dem ITT-Ansatz. Multivariable Analysemethoden werden verwendet, um die Auswirkungen von Störfaktoren auszugleichen. Leistungsverzerrungen werden minimiert, indem die Intervention aufgezeichnet und fortlaufend überwacht wird. Um die Kontamination zu minimieren, werden Patienten, die die Intervention erhalten, gebeten, die Informationen nicht an andere Personen weiterzugeben. Um die externe Validität sicherzustellen, werden wir aus verschiedenen afrikanischen Bevölkerungsgruppen im gesamten MA rekrutieren, die Intervention auf reale Umgebungen stützen und Praktiken einführen, um Abbrecher zu minimieren. Unsere Zulassungskriterien umfassen Frauen unterschiedlicher Herkunft, von denen einige ein mäßiges oder ein hohes HIV/STI-Risiko haben. Wir beziehen Stakeholder ein, die an der zukünftigen Ausweitung beteiligt sein werden, und dokumentieren den Ressourcenbedarf. Wir werden auch Beiträge von Patienten und Interessengruppen einholen. Validitätsmaße werden in allen Berichten dokumentiert.

Heterogenität der Behandlungseffekte (HTE). Für die zukünftige Umsetzung ist es wichtig festzustellen, ob die Wirkung der Interventionen zwischen den Teilnehmeruntergruppen unterschiedlich ist oder nicht. Wir werden die Auswirkungen jeder Erkrankung in klinisch relevanten Untergruppen abschätzen (z. B. regionaler Westen versus Ostafrika, Zeit seit der Einwanderung (≥10 Jahre vs. <10 Jahre). Wir werden HTE nicht auf der Grundlage des Einwanderungsstatus untersuchen, da die Sensibilität dieser Informationen das Fehlen von Daten sehr wahrscheinlich macht. Ohne Informationen über eine bestimmte wahrscheinliche Größe oder Richtung des potenziellen HTE können wir die statistische Aussagekraft für ein definitives Szenario nicht untersuchen. Wir können jedoch den minimalen Unterschied im Chancenverhältnis zwischen den Schichten für unseren primären Endpunkt, die Verwendung von Kondomen, berechnen, der mit einer Trennschärfe von 80 % bei einem Alpha von 0,05 unter der Annahme zweier Schichten gleicher Größe und einer Gesamtstichprobengröße von 424 statistisch signifikant wäre . Diese stratumspezifischen Quotenverhältnisse liegen im Durchschnitt bei 1,91, wobei die Quotenquote in unserer Gesamtanalyse mit einer Aussagekraft von 80 % erkennbar ist. Bei n = 212 pro Schicht würde der minimale Unterschied in den Quotenverhältnissen, der für einen statistisch signifikanten HTE mit 80 % Leistung erforderlich ist, bei Quotenverhältnissen von 4,03 und 1,06 liegen, was eine sehr große Heterogenität darstellt. Wir gehen daher davon aus, dass wir bei unseren statistischen Interaktionstests, wie oben erwähnt, in Bezug auf HTE unterlegen sein werden und werden alle klinisch bedeutsamen, aber statistisch nicht signifikanten stratumspezifischen beobachteten Unterschiede als hypothesenerzeugend relevant betrachten, die in größerem Umfang untersucht werden könnten in der Zukunft studieren.

ANALYTISCHER PLAN

Wir verwenden ein Intention-to-Treat-Protokoll (ITT), bei dem die Teilnehmer unabhängig von der Anzahl der besuchten Folgesitzungen in ihren ursprünglich zugewiesenen Behandlungsbedingungen analysiert werden. Wir werden speziell das Gleichgewicht der wichtigsten Variablen zu Studienbeginn zwischen den Interventionsarmen untersuchen, indem wir nur deskriptive Statistiken und nicht mit Hypothesentests gemäß den CONSORT-Richtlinien von 2010 verwenden. Anhand dieser Analysen werden wir Variablen als potenzielle Störvariablen identifizieren, die in nachfolgende multivariable Analysen unserer Studienendpunkte einbezogen werden sollen. Als nächstes werden wir in ersten unbereinigten Analysen zur Bestimmung der Unterschiede zwischen den Studienbedingungen t-Tests für kontinuierliche Variablen und Kreuztabellen mit Chi-Quadrat-Tests für kategoriale Ergebnisvariablen separat zu jedem Zeitpunkt, 3 und 6 Monate, verwenden. Als unsere primären statistischen Analysen werden wir jedoch Modelle für wiederholte Messungen unserer interessierenden Ergebnisse verwenden, um angepasste mittlere Unterschiede oder Quotenverhältnisse über den Zeitraum von 6 Monaten über lineare und logistische Regressionsmodelle mit verallgemeinerter Schätzungsgleichung (GEE) zu erhalten. Die angepassten GEE-Parameter werden in logistischen Modellen als angepasste Quotenverhältnisse und in linearen Modellen als angepasste mittlere Unterschiede interpretiert. Jedes Modell umfasst bei Bedarf soziodemografische Variablen als Kovariaten sowie Begriffe, die eine Interaktion zwischen Behandlung und Zeitraum darstellen. Diese Modelle werden auch den Studienort als Kovariate einbeziehen, sodass die Heterogenität der Interventionseffekte auf Standortebene im Laufe der Zeit formal geschätzt und getestet werden kann. Zusätzlich zum Studienort werden wir auf der Grundlage a priori theoretischer und klinischer Überlegungen die Haupteffektmodelle erweitern, um mögliche Effektmodifikationen durch das Alter der Teilnehmer zu untersuchen. Zusätzlich zu unseren ITT-basierten Analysen werden wir die Daten „wie behandelt“ analysieren, indem wir den DADA-Arm nach Dosis-/Compliance-Level in Untergruppen einteilen. Die DADA-Intervention auf Gruppenebene wird als Sitzungen von zwei, drei Stunden und zwei Tagen konzipiert und die Einhaltung der gesamten Sitzung kann variieren. Daher werden wir adhärente Schätzungen der Wirksamkeit von DADA im Vergleich zu DKD erstellen. Für den Vergleich der Gruppenebene (SDADA-Intervention) mit der Einzelebene (DKD-Intervention) werden heteroskedastische, teilweise verschachtelte Mixed-Effects-Modelle verwendet, die die Clusterbildung in nur einem Arm modellieren. Bei unseren statistischen Tests wird bei allen Analysen eine zweiseitige Typ-I-Fehlerrate von 5 % zugrunde gelegt und es werden 95 %-Konfidenzintervalle generiert.

ÜBERWACHUNG UND QUALITÄTSSICHERUNG

Bewertung des Prozesses (Akzeptanz und Durchführbarkeit): Um sicherzustellen, dass die Interventionen in der Routineversorgung akzeptabel sind und machbar in CBO-Operationen integriert werden können, haben wir unter Verwendung der IRBs Nr. 2020P001558 und Nr. 2021P001486 während des Pilotprojekts virtuelle Interviews nach der Intervention mit allen Teilnehmern und Moderatoren durchgeführt. Die Akzeptanz wurde mithilfe des Information Systems Success Model (ISSM) bewertet und bei der Beurteilung der Wahrnehmung der Intervention durch Moderatoren und Teilnehmer anhand von vier Bereichen (1) Informationsqualität, (2) Bereitstellungsqualität, (3) wahrgenommener Nutzen und (4) angepasst ) Gesamtzufriedenheit mit der Intervention anhand von Likert-Skalen. Für jede Domain werden Durchschnittswerte angegeben. Den Interventionsteilnehmern werden auch offene Fragen gestellt, z. B. „Was hat Ihnen an der Intervention am besten/am wenigsten gefallen?“ Wir haben auch die Durchführbarkeit der Intervention anhand des Feedbacks (Formulare nach der Intervention) des Moderators zum Ablauf der Interventionssitzung, zum Inhalt und zur Frage, ob Schlüsselelemente angemessen abgedeckt wurden, bewertet. Die Interventionsmoderatoren machten sich Notizen zur wahrgenommenen Wirksamkeit des Moderationshandbuchs und der Videos. Die Durchführbarkeit wurde bewertet, um festzustellen, ob die Interventionen in bestimmten Situationen und Umgebungen praktikabel sind. Qualitative Daten werden besprochen und relevante Änderungen an den Interventionen vorgenommen. Die Interventionen gelten als machbar und akzeptabel, wenn das Feedback nach der Sitzung äußerst positiv ist (hohe mittlere ISSM-Werte) und wenn identifizierte Hindernisse für die Umsetzung angegangen werden können (und werden). Die während des Pilottests gesammelten Daten werden zu den endgültigen angepassten Interventionen führen.

Treuebewertung. Ein entscheidender Bestandteil des RCT wird die Bewertung der Interventionstreue sein. Die Einhaltung des Inhalts der Interventionsstrategien wird bestimmt durch: (1) Inhalt: Wurde jede der Interventionskomponenten wie geplant umgesetzt?; (2) Abdeckung: Welcher Anteil der Zielgruppe hat an der Intervention teilgenommen?; (3) Häufigkeit/Dauer: Wurden die Interventionskomponenten so oft und so lange durchgeführt wie geplant? Außerdem wird eine Zufallsstichprobe von 10 Interventionsaufzeichnungen ausgewählt und überprüft, um die Wiedergabetreue zu beurteilen. Wenn sich eine durchgeführte Intervention vollständig an den Inhalt, die Häufigkeit, die Dauer und den Umfang hält, die von ihren Designern vorgeschrieben wurden, kann man von einer hohen Wiedergabetreue sprechen. Es werden auch Moderatoren der Treue bestimmt, wie z. B. Interventionskomplexität, Moderationsstrategien, Qualität der Bereitstellung und Reaktionsfähigkeit des Patienten.

Datenverwaltung: Ojikutu (PI) trägt die Hauptverantwortung für die Datenverwaltung und -sicherung und bietet Schulungen für das Studienteam an. Alle Studiendaten werden in einer passwortgeschützten Datenbank gespeichert, die über eine sichere Offsite-Verbindung gesichert wird [REDCap (Research Electronic Data Capture) ist eine sichere, HIPAA-konforme webbasierte Anwendung, die von Partners HealthCare Research Computing gehostet wird]. Alle Studiendaten werden durch einen eindeutigen Identifikationscode (ID) identifiziert und getrennt von Studienproben, Ergebnissen, Einverständniserklärung und Ortungsinformationen aufbewahrt. Eine Liste mit dem Namen des Teilnehmers und dem Teilnehmer-ID-Code wird in einem verschlossenen Schrank in verschlossenen Büros bei BWH, WSHC und MWIRD sowie beim Studien-PI aufbewahrt (nur für die Standort-PIs und den Studienstandort-Koordinator zugänglich). Selbst gemeldete Studiendaten werden an Community-basierten Standorten anhand eines eindeutigen ID-Codes über REDCap gesammelt und über passwortgeschützte, verschlüsselte Flash-Laufwerke übertragen. Anonymisierte Daten werden auf REDCap hochgeladen. Diese Daten werden nicht an Personen weitergegeben, die nicht Teil des Projektteams sind, und keine an das Studienteam weitergegebenen Daten enthalten die Namen der Teilnehmer. Die Standortkoordinatoren haben Zugriff auf diese Dateien und lokalisieren den Teilnehmer zu Studienbeginn und im Alter von 12 Monaten anhand seines Namens/Geburtsdatums, verknüpfen ihn mit dem eindeutigen ID-Code und geben die Ergebnisse in REDCap ein. Alle Verknüpfungsdateien und identifizierbaren Informationen werden innerhalb eines Jahres nach Abschluss der Studie vernichtet. Frederica Williams (Co-I) und Nurah Amatullah (Co-I) werden die Eingabe dieser Daten erneut überprüfen, um die Richtigkeit sicherzustellen. Obwohl eine Verblindung nicht möglich ist, bleibt das Studienteam bis zum Ende der Studie blind gegenüber den Daten und Ergebnissen, um Verzerrungen zu vermeiden.

Wir schlagen einen einzigen, unabhängigen, ausgebildeten Anbieter für psychische Gesundheit vor (z. B. (lizenzierter klinischer Sozialarbeiter), der keinen Interessenkonflikt mit dem Studienteam hat und über Forschungserfahrung verfügt, fungiert als unabhängiger Beobachter der Studie. Diese Studie hat Dr. Christina Psaros identifiziert, die diese Qualifikationen übertroffen hat, um in dieser Funktion als unabhängige Monitorin zu fungieren. Um eine wirksame Überwachung zu ermöglichen, erhält Dr. Psaros alle drei Monate regelmäßige Berichte, die die Rekrutierung von Probanden, die Beibehaltung von Probanden, die Anzahl der Patienten, die die Studie mit Gründen für den Abbruch abbrechen, und eine Auflistung aller unerwünschten Ereignisse (UE) umfassen ), die einen plausiblen Zusammenhang mit Studienabläufen haben. Dr. Psaros wird eine Empfehlung zur Fortsetzung, Änderung oder Beendigung der Studie aussprechen. Sämtliche Mitteilungen des unabhängigen Monitors werden an das Study Institutional Review Board (IRB) sowie das Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI) weitergegeben. Alle unerwarteten, schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse, die im Verlauf dieser Untersuchung und der Nachbeobachtungszeit auftreten, werden vom PI, Ojikutu, innerhalb des nächsten Werktages telefonisch an das Studien-IRB und den unabhängigen Studienmonitor gemeldet. Auf den telefonischen Bericht folgt innerhalb von 3 Werktagen ein schriftlicher Bericht, der Folgendes enthält: die ID-Nummer des Probanden, den Titel und das Datum des schwerwiegenden unerwünschten Ereignisses sowie eine erläuternde Erläuterung (z. B. wie das Forschungspersonal über das Ereignis informiert wurde, Daten von Einwilligung, Studienscreening auf Einschluss/Ausschluss, ob der Teilnehmer an der Intervention teilgenommen hat, Daten und Umstände des Krankenhausaufenthalts/Todes, ob bekanntermaßen Alkohol oder Drogen im Spiel waren und Teilnehmerstatus beim letzten Forschungskontakt). In Absprache mit dem IRB und dem unabhängigen Monitor wird der PI prüfen, ob eine Neugestaltung oder Änderung des Protokolls erforderlich ist und/oder aktuelle und zukünftige Probanden über eine Änderung der Risikobeschreibung (z. B. im Einverständnisformular und im Protokoll) informiert werden. .

Vermeidung und Umgang mit fehlenden Daten: Das Studiendesign, das die Wahrscheinlichkeit fehlender Daten begrenzt, ist eine Priorität unseres Studienteams. Es werden Anreize geboten, die Nachbereitungsfristen sind regelmäßig und es gibt Strategien, um die Teilnehmer kontinuierlich einzubinden. Wenn wir eine hohe Retention haben und bei der Nachuntersuchung statistisch signifikante Unterschiede zwischen Befragten und Nicht-Befragten feststellen, erstellen und verwenden wir inverse vorhergesagte Wahrscheinlichkeits-Nichtbeantwortungsgewichte. Wenn die Antwortausfälle erheblich sind, werden wir sie mithilfe mehrerer Imputationstechniken beheben. Dieser Ansatz ist eine der statistisch prinzipiellen Methoden, die in einem aktuellen Leitartikel des New England Journal of Medicine (NEJM) über die Notwendigkeit solcher Ansätze bei der Analyse von Daten aus RCTs mit fehlenden Werten erwähnt wurden. Bei diesem Ansatz wird davon ausgegangen, dass Daten entweder vollständig zufällig (MCAR) oder zufällig (MAR) als Funktion nicht fehlender Daten zu verfügbaren Variablen im Datensatz fehlen. Wir werden diesen Prozess mit PROC MI in SAS implementieren. Wir werden 20 imputierte Datensätze generieren und unsere Intent-to-Treat-Analysen gemäß unserem Analyseplan durchführen. Dabei werden die Ergebnisse datensatzübergreifend gespeichert, sodass sie mit PROC MIANALYZE in SAS kombiniert werden können. Wir werden auch die Möglichkeit in Betracht ziehen, dass Daten auf nicht vernachlässigbare Weise fehlen. Sollten mehr oder weniger betroffene Probanden nicht mehr nachbeobachtet werden können, werden wir Daten in Sensitivitätsanalysen unter verschiedenen alternativen Szenarien zufällig imputieren, indem wir Mehrfachimputation mit der Kombination der oben genannten Analyseergebnisse verwenden.

Berichterstattung über die Aufnahme und Nachverfolgung von Probanden: In Übereinstimmung mit der CONSORT-Erklärung werden wir die Anzahl der angesprochenen, untersuchten, nicht teilnahmeberechtigten und die Teilnahme verweigernden Patienten aufzeichnen. Wir werden die Abwanderung von Probanden protokollieren und alle unerwünschten Ereignisse notieren. Wenn ein Teilnehmer die Studie abbricht, dokumentieren wir den konkreten Grund für den Abbruch, wer entschieden hat, dass der Teilnehmer die Studie abbrechen würde, und ob der Abbruch eine Interventionsteilnahme, Datenerfassung oder beides beinhaltete. Alle einbezogenen Teilnehmer werden im CONSORT-Diagramm berücksichtigt. Alle Ausschlüsse nach der Randomisierung werden dokumentiert und mit einer Begründung für den Ausschluss versehen.

Klinische Überwachungsstruktur/Standortüberwachungsplan: Das Studienteam besteht aus Mitgliedern, die in erster Linie für die Überwachung der Studiendurchführung auf dem BWH-Hauptcampus und an zwei Feldklinikstandorten verantwortlich sind. Jede der Kliniken verfügt über einen Standort-PI, der für die Überwachung des Standortpersonals, die Sicherstellung aller Studienaktivitäten und die Datenverwaltung verantwortlich ist. Der Standort-PI wird die Standortrekrutierung, Interventionsimplementierung, Datenerfassung, Moderation, Verwaltung und Berichterstattung an BWH überwachen. Jeder Standort verfügt außerdem über einen Projektkoordinator und einen Forschungsassistenten, die in Zusammenarbeit mit anderen Forschungsmitarbeitern des Standorts die operativen Verantwortlichkeiten für die inhaltliche Ausrichtung des Projekts am Standort koordinieren. Sie helfen bei der Aufrechterhaltung wirksamer Strategien und Koordination für Probenscreening, Rekrutierung, Aufbewahrung, Terminplanung, Datenerfassung, Blutentnahmen, Tests, Probenhandhabung, medizinische Aufzeichnungen, Berichterstattung und nehmen an Studienbesprechungen und anderen Studienaktivitäten teil. Darüber hinaus werden wir in Zusammenarbeit mit dem Labor von Quest Diagnostics Blutabnahmen und Tests der Studienteilnehmer organisieren.

Datensensibilität: Alle Daten werden mit einer eindeutigen Identifikationsnummer (ID) gekennzeichnet. Die Namen der Teilnehmer erscheinen nur (1) auf Einverständniserklärungen der Teilnehmer, die in verschlossenen Aktenschränken bei BWH, WSHC und MWIRD sowie im Büro des PI aufbewahrt werden und nur den PIs vor Ort und dem koordinierenden Projektpersonal zugänglich sind, und (2) auf a Masterliste zur Teilnehmerverfolgung, die die Identifikationsnummern der Teilnehmer mit ihren Namen, Telefonnummern und Straßenadressen verknüpft und in einem verschlossenen Raum in einem verschlossenen Büro auf einem einzigen passwortgeschützten, verschlüsselten Computer bei BWH, WSHC und MWIRD aufbewahrt wird. Eine gedruckte Kopie der Masterliste wird in einem verschlossenen Aktenschrank aufbewahrt, der nur dem PI des Standorts und den koordinierenden Projektmitarbeitern zugänglich ist. Die Masterliste wird nach Abschluss der Datenerhebung vernichtet (d. h. nachdem alle Teilnehmer die letzte Folgeumfrage zur Selbstauskunft abgeschlossen haben). Folglich wird es nicht möglich sein, die Identität der Befragten anhand des Forschungsmaterials zu ermitteln.

Entsorgung der Daten nach der Studie: Hard- und Softkopien der Rohdaten, einschließlich teilnehmeridentifizierbarer Informationen und Computerdateien mit nicht identifizierten Daten, werden in verschlossenen Dateien im Büro des PI aufbewahrt; Alle Verknüpfungsdateien und identifizierbaren Informationen werden innerhalb eines Jahres nach Abschluss der Studie vernichtet. Audiodateien der Teilnehmerinterviews werden nach Bestätigung der Richtigkeit der Transkription vernichtet. Anonymisierte Informationen werden eine angemessene Zeit nach Veröffentlichung der Abschlussberichte und Artikel vernichtet.

Datenintegrität: Wir verfügen über mehrere Mechanismen, um die Datenintegrität und -vertraulichkeit sicherzustellen. Das gesamte Studienpersonal wird geschult, um eine standardisierte und objektive Erfassung und Aufzeichnung der Teilnehmerinformationen zu fördern. Die Bewertungen werden vom Studienkoordinator an jedem Standort auf Lesbarkeit, Konsistenz und Vollständigkeit überprüft. Alle Daten werden in einer passwortgeschützten Datenbank gespeichert, die über eine sichere Offsite-Verbindung gesichert wird. Alle Papierakten werden in verschlossenen Aktenschränken und elektronische Akten in passwortgeschützten Akten aufbewahrt. Darüber hinaus werden sowohl Papier- als auch elektronische Dateien nur durch Teilnehmer-ID-Nummern identifiziert. Vertraulichkeitsrichtlinien und -verfahren werden mit allen neuen Mitarbeitern überprüft und jährlich mit aktuellen Mitarbeitern überprüft. Für dieses Projekt wird eine eidgenössische Verschwiegenheitsbescheinigung eingeholt.