Porównawcza skuteczność interwencji na poziomie indywidualnym i grupowym w celu zmniejszenia częstości występowania ludzkiego wirusa niedoboru odporności (HIV)/infekcji przenoszonych drogą płciową (STI)

TŁO I ZNACZENIE

Afrykańscy imigranci stanowią coraz większą część czarnej populacji Stanów Zjednoczonych, zwłaszcza na północnym wschodzie. Od 1970 r. populacja osób urodzonych w Afryce w USA podwaja się co dziesięć lat; w 2015 r. w USA było 2,1 mln osób urodzonych w Afryce, z czego ponad 50% to kobiety. Większość pochodzi ze wschodniej (Etiopia, Kenia i Somalia) i zachodniej Afryki Subsaharyjskiej (Nigeria, Ghana i Liberia). Około jedna trzecia czarnej populacji w miastach USA urodziła się poza USA. Jedna trzecia nowych przypadków zakażenia wirusem HIV wśród osób urodzonych w Afryce ma miejsce na północnym wschodzie kraju, w przeciwieństwie do południa, gdzie mieszka większość nowo zdiagnozowanych osób rasy czarnej urodzonych w USA.

Wśród osób rasy czarnej w USA kobiety urodzone w Afryce mają najwyższy wskaźnik nowych rozpoznań wirusa HIV w wyniku przeniesienia heteroseksualnego. W 2014 r. wskaźnik zdiagnozowania wirusa HIV wśród czarnych kobiet urodzonych w Afryce był o 400% wyższy niż u czarnych kobiet urodzonych w USA. Liczba nowych zdiagnozowanych przypadków zakażenia wirusem HIV wśród wszystkich czarnych kobiet znacznie spadła, jednakże wzrosła dysproporcja między czarnymi kobietami urodzonymi w Afryce i urodzonymi w USA. Ponad połowa czarnych osób urodzonych w Afryce, u których niedawno zdiagnozowano HIV, to kobiety (60,7%) w porównaniu do osób urodzonych w USA (27,0% kobiety).

Znacząca część przypadków przeniesienia wirusa HIV wśród kobiet urodzonych w Afryce ma miejsce po imigracji, tutaj, w USA. Z analizy jakościowej przeprowadzonej przez nasz zespół w Massachusetts i Nowym Jorku wynika, że ​​62% urodzonych w Afryce kobiet zakażonych wirusem HIV uważało, że zaraziły się wirusem HIV w USA. Wykorzystując dane dotyczące długości pobytu w USA, testów na obecność wirusa HIV i historii życia, Wiewel i wsp. doszli do wniosku, że 34% osób urodzonych w Afryce zakażonych wirusem HIV zostało najprawdopodobniej zakażonych w USA.

Ryzyko zakażenia wirusem HIV wśród czarnych kobiet urodzonych w Afryce wynika ze złożonych problemów kulturowych, psychospołecznych i strukturalnych. PrEP jest skuteczną strategią zapobiegania HIV u kobiet, a do obu interwencji zostanie dodana edukacja na temat PrEP. Chociaż urodzone w Afryce czarne kobiety są zagrożone, nie ma opartych na dowodach interwencji dotyczących stosowania PrEP i niewiele wiadomo na temat jego stosowania wśród kobiet urodzonych w Afryce.

Kluczową luką w dowodach jest brak dostosowanych kulturowo, opartych na dowodach interwencji, które zaspokoją potrzeby w zakresie zapobiegania HIV/STI wśród czarnoskórych kobiet urodzonych w Afryce z grupy ryzyka. Obecne interwencje oparte na dowodach nie uwzględniają norm kulturowych dotyczących związków partnerskich, piętna związanego z HIV, wyzwań związanych z imigracją, edukacji PrEP lub uwarunkowanych kulturowo praktyk seksualnych, takich jak „suchy seks”, który zwiększa ryzyko zakażenia wirusem HIV. Dane kształtujące zebrane przez Tulumbe! wykazały, że w celu zmniejszenia ryzyka zakażenia wirusem HIV potrzebne są interwencje dostosowane do kultury, które wypełnią tę krytyczną lukę.

ZNACZENIE

Celem tego badania jest wypełnienie krytycznej luki i postawienie ważnego dylematu decyzyjnego poprzez dostosowanie dwóch interwencji w zakresie zapobiegania HIV/STI i porównanie ich skuteczności wśród czarnych kobiet urodzonych w Afryce.

S2S (krótka, kierowana przez pracowników służby zdrowia interwencja na poziomie indywidualnym, o której udowodniono, że zwiększa użycie prezerwatyw i zmniejsza ryzyko chorób przenoszonych drogą płciową) to jedyna interwencja w zakresie zapobiegania HIV o dużym wpływie (HIP) w ramach Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorobom (CDC), dostosowana kulturowo do aktywnych heteroseksualnie urodzonych w USA Czarne kobiety.

SISTA (interwencja prowadzona przez rówieśników na poziomie grupy, która również zwiększa użycie prezerwatyw i zmniejsza ryzyko chorób przenoszonych drogą płciową) jest również dostosowana kulturowo dla aktywnych heteroseksualnie czarnych kobiet urodzonych w USA i wykorzystuje teorię płci i władzy do przezwyciężenia nierówności płci, co może rozwiązać wiele problemów czynniki ryzyka zakażenia wirusem HIV wśród czarnych kobiet urodzonych w Afryce.

CELE SZCZEGÓŁOWE I ZADANIA

Nasze pytanie badawcze brzmi:

Jaki wpływ ma udział w interwencji na poziomie grupy dostosowanej kulturowo w porównaniu z interwencją na poziomie indywidualnym na stosowanie strategii zapobiegania HIV wśród zagrożonych urodzonych w Afryce kobiet mieszkających w USA?

Stawiamy hipotezę, że dostosowana kulturowo SISTA będzie skuteczniejsza niż kulturowo dostosowana S2S w zajmowaniu się złożonymi czynnikami ryzyka wśród czarnych kobiet urodzonych w Afryce, ponieważ zajmuje się nierównością płci (główną przyczyną zakażenia wirusem HIV), jest kierowana przez rówieśników (promowanie pacjentów i interesariuszy własność) i ma charakter grupowy (wzmacnia poczucie wsparcia i wspólnoty).

WYBÓR TEMATU

Badanie to zostanie przeprowadzone w MA [Klinika Brigham and Women's Hospital (BWH) i Whittier Street Health Center (WSHC)] oraz w Nowym Jorku [Muslim Women's Institute for Research and Development (MWIRD)]. We wszystkich ośrodkach ustanowiono procedury kierowania do ośrodków klinicznych zajmujących się leczeniem HIV, w tym do PrEP. W Massachusetts Centrum Zdrowia przy Whittier Street oraz Klinika Ginekologii Brigham and Women's Hospital oferują usługi w zakresie HIV i PrEP; w Nowym Jorku firma MWIRD ma ugruntowane relacje z Morris Heights Health Centre i African Committee Services, jako głównymi ośrodkami referencyjnymi ds. HIV i PrEP, które oferują leczenie HIV i PrEP).

STRATEGIA REKRUTACJI

Uczestnicy będą rekrutowani za pośrednictwem list organizacji stowarzyszonych z kliniką BWH, Centrum Zdrowia Whittier Street (WSHC), Muzułmańskim Instytutem Badań i Rozwoju Kobiet (MWIRD), plakatami, ulotkami, spacerami, grupami w mediach społecznościowych online i mieszkańcami miast na całym świecie. MA i Nowy Jork. Dodatkowo będziemy stosować metodę polecania, w ramach której uczestnicy udostępniają swoim znajomym ulotkę rekrutacyjną zawierającą dane kontaktowe do koordynatora badania.

PROCES RANDOMIZACJI I PRZYPISANIE LECZENIA

W każdym ośrodku plan randomizacji z blokadą 1:1 ze stratyfikacją według miejsca i afrykańskiego regionu pochodzenia w oparciu o najczęstsze regiony pochodzenia imigrantów urodzonych w Afryce w USA (Zachód vs. Wschód) i język (angielski vs. Francuski). naprzemienne bloki 2 i 4, aby zapobiec przewidywaniu stanu, pomogą zapewnić równowagę między ramionami. Biostatystyk użyje generatora liczb losowych do opracowania dziennika randomizacji i zestawu numerowanej randomizacji. Zostanie to zrobione za pomocą REDCap. Gdy uczestnicy ukończą podstawowe oceny, zadania zostaną ujawnione w zapieczętowanych, nieprzezroczystych kopertach. Po randomizacji uczestnicy DADA będą czekać na zaplanowanie udziału w sesji do czasu, gdy co najmniej 4 dodatkowych uczestników zostanie losowo przydzielonych do DADA. Uczestnicy będą również musieli poczekać na przydzielenie do odpowiednich grup w oparciu o wymagania językowe (francuski lub angielski). Przewidujemy, że obie interwencje zostaną zrealizowane około dwóch tygodni po rejestracji. Uczestnicy zostaną przydzieleni do jednej z dwóch dostosowanych kulturowo wirtualnych interwencji.

DADA (interwencja na poziomie grupy). Badania sugerują, że przekonania o ryzyku seksualnym wśród osób urodzonych w Afryce są w dużym stopniu zorientowane na społeczność i pod wpływem rówieśników. Dlatego też wirtualny spis grupowy zostanie przeprowadzony pomiędzy 5–8 kobiet, aby zwiększyć możliwości uzyskania prospołecznej i wzajemnej informacji zwrotnej na temat zachowań związanych ze zdrowiem seksualnym. Po randomizacji uczestnicy będą czekać na harmonogram do czasu, aż co najmniej 4 dodatkowych uczestników w ich ośrodku zostanie losowo przydzielonych do DADA. Uczestnicy będą również musieli poczekać na przydzielenie do odpowiednich grup w oparciu o wymagania językowe (francuski lub angielski). Przewidujemy, że obie interwencje zostaną zrealizowane około dwóch tygodni po rejestracji. Częściowo zagnieżdżony projekt tego badania (uczestnicy są zagnieżdżeni w grupach w jednym ramieniu badania) został omówiony w Planie analitycznym.

PROCEDURY STUDIÓW

W każdym ośrodku będzie stosowany ten sam protokół badania. Z potencjalnymi uczestnikami będziemy komunikować się drogą mailową lub telefoniczną. Jeśli się kwalifikują, uzyskają zgodę telefonicznie i fizycznie podczas wizyty na miejscu w celu przeprowadzenia testów. Następnie zostaną losowo przydzieleni (za pomocą REDCap) do którejkolwiek z chorób i poproszeni o wypełnienie ankiety internetowej za pośrednictwem REDCap. Uczestnicy zgłoszą się osobiście do WSHC lub MWIRD w celu wykonania badania na obecność wirusa HIV za pomocą testu 4. generacji oraz badania na rzeżączkę i chlamydię za pomocą testu amplifikacji kwasu nukleinowego w moczu w ciągu tygodnia od rejestracji. Zgoda pacjenta zostanie wyrażona osobiście podczas wizyty w ośrodku. Klinika BWH, WSHC i MWIRD posiadają protokoły bezpieczeństwa umożliwiające przeprowadzanie badań laboratoryjnych na miejscu. Przewidujemy, że wirtualna interwencja (w przypadku obu interwencji) nastąpi około dwóch tygodni po rejestracji, co umożliwi gromadzenie uczestników SISTA/DADA (interwencja na poziomie grupy) i wyniki testu na HIV do zwrotu. Uczestnicy otrzymają stypendia na pokrycie kosztów abonamentu za telefon komórkowy/transfer danych przez cały czas trwania badania, aby zapewnić dostęp w trakcie obserwacji.

Zrekrutujemy 424 osoby (212 na warunek) z ośrodków społecznościowych w całym Massachusetts. Na początku leczenia oferowane będzie badanie na obecność wirusa HIV. Kobiety, u których okaże się, że są nosicielami wirusa HIV, zostaną skierowane do placówek opiekuńczych i leczniczych i zostaną wykluczone z udziału. Kobiety, które uzyskają pozytywny wynik testu na chlamydię i/lub rzeżączkę, zostaną skierowane na poradnię i leczenie, ale nadal będą uwzględniane w badaniu. Kontrola dotycząca głównych wyników skupionych na pacjencie (stosowanie prezerwatyw i przyjmowanie PrEP) nastąpi po 3 i 6 miesiącach od oceny wyjściowej. Na początku badania i po 6 miesiącach uczestnikom zostanie zaproponowane badanie moczu na obecność chlamydii i rzeżączki oraz badanie na obecność wirusa HIV (4. generacji). Interwencje będą realizowane w lokalnych klinikach (BWH, WSHC (w MA) i MWIRD (w Nowym Jorku)). Dodatkowe wyniki wymienione poniżej będą również zbierane na początku badania, po 3 i 6 miesiącach.

PRZYKŁADOWY ROZMIAR I MOC

Obliczenia wielkości próby dla głównych wyników skupionych na pacjencie (stosowanie prezerwatyw i przyjmowanie PrEP) opierają się na wcześniejszych badaniach. Jeśli chodzi o używanie prezerwatyw, w analizie podzbioru (N=283) danych obejmujących kobiety urodzone w Afryce, 22% kobiet zgłosiło używanie prezerwatyw podczas większości epizodów stosunku płciowego w ciągu ostatnich 3 miesięcy. Podobne dane podało Krajowe Badanie Rozwoju Rodziny. Dane te potwierdzają, że jako szacunkową wartość bazową przyjęto 22% użycia prezerwatyw. Na potrzeby tego badania wynik stosowania prezerwatywy zostanie zdefiniowany jako odsetek chronionych stosunków płciowych lub liczba dni, podczas których uczestnicy odbywali stosunki płciowe z użyciem prezerwatywy, podzielona przez liczbę dni, podczas których odbywali stosunki płciowe w ciągu 180 dni poprzedzających ocena. Skoncentrujemy się na ocenie 6-miesięcznej w ramach ostrożnego oszacowania dostępnej mocy i minimalnie wykrywalnej wielkości efektu. Moc różnicowych efektów podłużnych pomiędzy grupą DKD (interwencja indywidualna) a grupą DADA (interwencja grupowa) będzie większa w wyniku uwzględnienia korelacji wewnątrzobiektowej odpowiedzi w modelach GEE odnotowanych w Planie Analiz. W poprzednim RCT, S2S spowodowało wzrost użycia prezerwatyw o 26% po 6 miesiącach (ostatnie 90 dni). W poprzednich RCT badanie SISTA powodowało zwiększone użycie prezerwatyw po 6 miesiącach (wzrost z 40% do 56% w ciągu ostatnich 90 dni). Zakładając wzrost użycia prezerwatyw o 26% w porównaniu z wartością wyjściową w grupie DKD po 6 miesiącach i o 40% wzrost użycia prezerwatyw (skromne szacunki) w grupie DADA po 6 miesiącach (co odpowiada ilorazowi szans 1,90), łącznie 354 uczestników i 177 na interwencję (co odpowiada 17% rezygnacji), będziemy mieli 80% mocy do wykrycia statystycznie istotnej różnicy przy współczynniku alfa 0,05. W przypadku stosowania PrEP dane dotyczące kobiet w USA są ograniczone, dlatego szacunki wielkości efektu opierają się na badaniach interwencyjnych na poziomie indywidualnym prowadzonych wśród czarnych mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami (MSM), które doprowadziły do ​​wzrostu wykorzystania PrEP o 25–37% w wieku od 1 do 3 miesięcy. W przypadku kobiet urodzonych w Afryce, które są obciążone niższym ryzykiem niż czarne MSM, przewidujemy mniejszy wpływ interwencji na absorpcję PrEP. Próbka o wielkości 177 w każdym ramieniu wykryje różnicę wynoszącą 10% zwiększonego wychwytu w ramieniu DKD w porównaniu do 21% zwiększonego wychwytu w ramieniu DADA przy mocy 80%. Stosując ITT, będziemy mieli bardzo dobrą zdolność wykrywania różnic o umiarkowanej wielkości lub większych w ilorazie szans dla naszych dwóch głównych wyników, czyli używania prezerwatyw i absorpcji PrEP. Ewentualne grupowanie lokalizacji/miejsc może mieć wpływ na wykrywalne różnice w wynikach głównych. W przypadku dwóch lokalizacji (MA i Nowy Jork), w których użycie prezerwatyw i inicjacja PrEP mogą się znacznie różnić, istnieje możliwość uwzględnienia lokalizacji jako zmiennej grupującej. Bez dostępnych danych dotyczących populacji docelowej na potrzeby tego badania, pozwalających zmierzyć prawdopodobny efekt projektu (tj. współczynnika inflacji wielkości próby uwzględniającego grupowanie ośrodków), możemy jednak obliczyć, w jaki sposób efekt projektu o zauważalnej wielkości wpłynąłby na różnice w proporcjach, które być wykrywalne z wystarczającą mocą statystyczną.

Możemy obliczyć moc statystyczną dla planowanego badania AIM2 w oparciu o symulację z wykorzystaniem 10 000 próbek Monte Carlo i dwustronne dokładne testy Fishera dla naszych wyników STI i testy chi-kwadrat dla naszych wyników używania prezerwatyw. W tych obliczeniach zastosujemy współczynnik błędu typu 1 wynoszący 5%. Proponujemy zastosowanie projektu randomizacji 1:1 z losowo permutowanymi blokami 2 i 4 ze stratyfikacją według afrykańskiego regionu pochodzenia w oparciu o najczęstsze regiony pochodzenia afrykańskich imigrantów w USA (Zachód kontra Wschód). Do badania włączą się łącznie 424 kobiety (212 na ramię), co odpowiada szacunkowemu 17% wskaźnikowi rezygnacji, co daje wielkość próby analitycznej wynoszącej 354, i zapewni odpowiednią moc do wykrycia klinicznie znaczących różnic w wynikach badania pomiędzy obydwoma ramionami. Po uwzględnieniu grupowania według ośrodków (3 ośrodki) wielkość próbki analitycznej wynosząca 177 w każdym ramieniu wykryje różnice wynoszące 10,6% STI w ramieniu Dada Kwa Dada w porównaniu z 2% w ramieniu DADA jako statystycznie istotne przy założeniu współczynnika korelacji wewnątrzklasowej ( ICC) 0,005, efekt projektowy 1,3. Przy n=177 w każdym ramieniu do analizy, w przypadku stosowania prezerwatyw możemy wykryć różnicę między ramionami wynoszącą 26% w porównaniu z 42,1% przy założeniu ICC wynoszącego 0,005 i efektu projektowego wynoszącego 1,3. Zatem w przypadku obu głównych wyników nasza próba wynosząca 212 na grupę/424 ogółem zapisanych z 17% utratą czasu obserwacji powinna zapewnić odpowiednią moc statystyczną do wykrycia klinicznie znaczących różnic w wynikach, przy uwzględnieniu grupowania na poziomie ośrodka.

Trafność wewnętrzna i zewnętrzna: Aby zapewnić trafność wewnętrzną, zminimalizujemy błąd selekcji za pomocą projektu randomizacji blokowej (opisanego powyżej) i kontroli błędu systematycznego ścierania poprzez analizę danych zgodnie z podejściem ITT. Aby uwzględnić wpływ czynników zakłócających, zostaną zastosowane metody analizy wielu zmiennych. Błędy w wynikach zostaną zminimalizowane poprzez nagrywanie interwencji i stały nadzór. Aby zminimalizować ryzyko zakażenia, pacjenci objęci interwencją zostaną poproszeni o nieudostępnianie informacji innym osobom. Aby zapewnić wiarygodność zewnętrzną, będziemy rekrutować osoby z różnych populacji afrykańskich w całym obszarze MA, oprzemy interwencję na rzeczywistych warunkach i wprowadzimy praktyki minimalizujące porzucanie nauki. Nasze kryteria kwalifikacyjne uwzględniają różne kobiety, z których część będzie obciążona umiarkowanym lub wysokim ryzykiem HIV/STI. Angażujemy zainteresowane strony, które będą zaangażowane w przyszłe zwiększanie skali i dokumentowanie potrzeb w zakresie zasobów. Poprosimy również o opinie pacjentów i zainteresowane strony. Miary ważności zostaną udokumentowane we wszystkich raportach.

Heterogeniczność efektów leczenia (HTE). Ustalenie, czy efekt interwencji różni się w zależności od podgrupy uczestników, jest ważne dla przyszłego wdrożenia. Ocenimy skutki każdego stanu w klinicznie istotnych podgrupach (np. region Afryki Zachodniej i Afryki Wschodniej, czas od imigracji (≥10 lat w porównaniu z <10 lat). Nie będziemy analizować HTE na podstawie statusu imigracyjnego, ponieważ wrażliwość tych informacji zwiększa prawdopodobieństwo brakujących danych. Bez informacji na temat konkretnej prawdopodobnej wielkości lub kierunku potencjalnego HTE nie możemy zbadać mocy statystycznej dla ostatecznego scenariusza. Możemy jednak obliczyć minimalną różnicę w ilorazie szans między warstwami dla naszego głównego wyniku, stosowania prezerwatyw, która byłaby statystycznie istotna przy mocy 80% przy współczynniku alfa 0,05, zakładając dwie warstwy o równej wielkości, biorąc pod uwagę całkowitą wielkość próby wynoszącą 424 . Te ilorazy szans specyficzne dla warstwy wynoszą średnio 1,91, a iloraz szans jest wykrywalny przy mocy 80% w naszej ogólnej analizie. Przy n=212 na warstwę minimalna różnica w ilorazach szans wymagana dla statystycznie istotnego HTE z mocą 80% będzie dla ilorazów szans 4,03 i 1,06, co stanowi bardzo dużą niejednorodność. Oczekujemy zatem, że w naszych statystycznych testach interakcji, jak zauważono powyżej, będziemy słabi w odniesieniu do HTE i weźmiemy pod uwagę wszelkie klinicznie znaczące, ale statystycznie nieistotne zaobserwowane różnice specyficzne dla warstwy, za istotne generujące hipotezę, które można zbadać w szerszym zakresie studiować w przyszłości.

PLAN ANALITYCZNY

Zastosujemy protokół zgodny z zamiarem leczenia (ITT), w którym uczestnicy będą analizowani w pierwotnie przypisanych im warunkach leczenia, niezależnie od liczby odbytych sesji kontrolnych. W szczególności zbadamy równowagę najistotniejszych zmiennych na początku badania pomiędzy ramionami interwencji, korzystając wyłącznie ze statystyk opisowych, a nie za pomocą testowania hipotez zgodnie z wytycznymi CONSORT z 2010 roku. Na podstawie tych analiz zidentyfikujemy zmienne jako potencjalne zmienne zakłócające, które należy uwzględnić w kolejnych analizach wielu zmiennych punktów końcowych naszego badania. Następnie we wstępnych analizach nieskorygowanych w celu określenia różnic między warunkami badania wykorzystamy testy t dla zmiennych ciągłych oraz tabele krzyżowe z testem chi-kwadrat dla kategorycznych zmiennych wynikowych oddzielnie w każdym z punktów czasowych, 3 i 6 miesięcy. Jednakże w naszych głównych analizach statystycznych będziemy wykorzystywać modele powtarzalnych pomiarów interesujących nas wyników w celu uzyskania skorygowanych średnich różnic lub ilorazów szans w okresie 6 miesięcy za pomocą modeli regresji liniowej i logistycznej uogólnionego równania estymującego (GEE). Dopasowane parametry GEE będą interpretowane jako skorygowane ilorazy szans w modelach logistycznych i skorygowane średnie różnice w modelach liniowych. Każdy model będzie zawierał, jeśli to konieczne, zmienne socjodemograficzne jako współzmienne, a także terminy reprezentujące interakcję pomiędzy leczeniem a okresem czasu. Modele te uwzględnią także ośrodek badawczy jako zmienną towarzyszącą, co umożliwi formalne oszacowanie i przetestowanie heterogeniczności efektów interwencji na poziomie ośrodka w czasie. Oprócz miejsca badania, w oparciu o aprioryczne rozważania teoretyczne i kliniczne, rozszerzymy modele wyłącznie efektów głównych, aby zbadać potencjalną modyfikację efektu ze względu na wiek uczestnika. Oprócz naszych analiz opartych na ITT, przeanalizujemy dane w sposób „tak jak potraktowano”, dzieląc ramię DADA na podgrupy według poziomu dawki/zgodności. Interwencja DADA na poziomie grupy zostanie zaprojektowana jako sesje trwające dwie, trzy godziny i dwa dni, a przestrzeganie całej sesji może się różnić. W związku z tym wygenerujemy skorygowane o przestrzeganie zaleceń szacunkowe dotyczące skuteczności DADA w porównaniu z DKD. Heteroscedastyczne, częściowo zagnieżdżone modele efektów mieszanych, które modelują skupienie tylko w jednym ramieniu, zostaną wykorzystane przy porównaniu poziomu grupy (interwencja SDADA) z poziomem indywidualnym (interwencja DKD). Nasze testy statystyczne we wszystkich analizach będą wykorzystywać dwustronny poziom błędu typu I wynoszący 5% i zostaną wygenerowane 95% przedziały ufności.

MONITORING I ZAPEWNIENIE JAKOŚCI

Ocena procesu (akceptowalność i wykonalność): Aby upewnić się, że interwencje są akceptowalne w rutynowej opiece i można je w realny sposób włączyć do operacji CBO, korzystając z IRB nr 2020P001558 i nr 2021P001486, przeprowadziliśmy wirtualne wywiady po interwencji podczas pilotażu ze wszystkimi uczestnikami i koordynatorami. Akceptowalność została oceniona przy użyciu Modelu Sukcesu Systemów Informacyjnych (ISSM) i została dostosowana do oceny postrzegania interwencji przez facylitatorów i uczestników w czterech obszarach (1) jakość informacji, (2) jakość dostarczania, (3) postrzegana użyteczność oraz (4) ) ogólne zadowolenie z interwencji przy użyciu skal Likerta. Dla każdej domeny zostaną podane średnie wyniki. Uczestnikom interwencji zostaną także zadane pytania otwarte, takie jak „Co najbardziej/najmniej podobało Ci się w interwencji?”. Oceniliśmy także wykonalność interwencji na podstawie informacji zwrotnych (formularze pointerwencyjne) od moderatora na temat przebiegu sesji interwencyjnej, jej treści oraz tego, czy kluczowe elementy zostały odpowiednio ujęte. Facylitatorzy interwencji sporządzali notatki na temat postrzeganej skuteczności podręcznika facylitacji i filmów wideo. Oceniono wykonalność, aby określić, czy interwencje są praktyczne w określonych sytuacjach i ustawieniach. Omówione zostaną dane jakościowe i wprowadzone zostaną odpowiednie zmiany w interwencjach. Interwencje zostaną uznane za wykonalne i akceptowalne, jeśli informacje zwrotne po sesji będą bardzo pozytywne (wysokie średnie wyniki ISSM) i jeśli można (i są) usunąć wszelkie zidentyfikowane bariery we wdrażaniu. Dane zebrane podczas testu pilotażowego zaowocują ostatecznymi dostosowanymi interwencjami.

Ocena wierności. Krytycznym elementem RCT będzie ocena wierności interwencji. O zgodności z treścią strategii interwencyjnych będą decydować: (1) Treść: Czy każdy z elementów interwencji został zrealizowany zgodnie z planem?; (2) Zasięg: Jaka część grupy docelowej uczestniczyła w interwencji?; (3) Częstotliwość/czas trwania: Czy elementy interwencji były wdrażane tak często i tak długo, jak planowano? Wybrana zostanie również losowa próba 10 nagrań interwencji interwencyjnych, która zostanie sprawdzona w celu oceny wierności. Jeśli wdrożona interwencja jest całkowicie zgodna z treścią, częstotliwością, czasem trwania i zasięgiem określonym przez projektantów, wówczas można powiedzieć, że wierność jest wysoka. Zostaną również określone moderatory wierności, takie jak złożoność interwencji, strategie ułatwiania, jakość porodu i reakcja pacjenta.

Zarządzanie danymi: Ojikutu(PI) ponosi ostateczną odpowiedzialność za zarządzanie danymi i ich zabezpieczanie oraz zapewni szkolenia zespołowi badawczemu. Wszystkie dane badania będą przechowywane w chronionej hasłem bazie danych, której kopia zapasowa jest tworzona za pośrednictwem bezpiecznego połączenia zewnętrznego [REDCap (Research Electronic Data Capture) to bezpieczna aplikacja internetowa zgodna z ustawą HIPAA, hostowana przez Partners HealthCare Research Computing]. Wszystkie dane badawcze zostaną zidentyfikowane za pomocą unikalnego kodu identyfikacyjnego (ID) i przechowywane oddzielnie od próbek badawczych, wyników, świadomej zgody i informacji o lokalizacji. Lista zawierająca imię i nazwisko uczestnika oraz kod identyfikacyjny uczestnika będzie przechowywana w zamkniętej szafce w zamkniętych biurach w BWH, WSHC i MWIRD oraz u kierownika badania (dostępna wyłącznie dla kierownika ośrodka i koordynatora ośrodka badania). Zgłaszane przez siebie dane z badań będą gromadzone w witrynach społecznościowych za pomocą unikalnego kodu identyfikacyjnego za pośrednictwem REDCap i przesyłane za pośrednictwem chronionych hasłem, zaszyfrowanych dysków flash. Zdeidentyfikowane dane zostaną przesłane do REDCap. Dane te nie będą udostępniane osobom niebędącym częścią zespołu projektowego, a żadne dane udostępniane zespołowi badawczemu nie będą zawierać nazwisk uczestników. Koordynatorzy ośrodka będą mieli dostęp do tych plików i zlokalizują uczestnika na początku badania i po 12 miesiącach według imienia/daty urodzenia, połączą go z unikalnym kodem identyfikacyjnym i wprowadzą wyniki do REDCap. Wszystkie pliki łączące i informacje umożliwiające identyfikację zostaną zniszczone w ciągu roku od zakończenia badania. Frederica Williams (Co-I) i Nurah Amatulllah (Co-I) ponownie sprawdzą wprowadzone dane, aby zapewnić ich dokładność. Chociaż zaślepienie nie jest możliwe, zespół badawczy nie będzie miał dostępu do danych i wyników do końca badania, aby uniknąć stronniczości.

Proponujemy jednego, niezależnego, przeszkolonego specjalistę w zakresie zdrowia psychicznego (np. licencjonowany kliniczny pracownik socjalny), który nie ma konfliktu interesów z zespołem badawczym i który ma doświadczenie badawcze, pełni funkcję niezależnego monitora badania. W badaniu tym zidentyfikowano dr Christinę Psaros, która przekroczyła te kwalifikacje, aby pełnić tę funkcję niezależnego monitora. Aby umożliwić skuteczne monitorowanie, dr Psaros będzie otrzymywał okresowe raporty co 3 miesiące, które będą obejmować włączenie uczestnika, jego utrzymanie, liczbę pacjentów, którzy wycofali się z badania z podaniem powodów rezygnacji oraz listę wszystkich zdarzeń niepożądanych (AE). ), które w przekonujący sposób są powiązane z procedurami badawczymi. Doktor Psaros wyda zalecenie dotyczące kontynuacji, modyfikacji lub zakończenia badania. Cała korespondencja niezależnego monitora zostanie udostępniona komisji odwoławczej instytucji badawczej (IRB), a także Instytutowi Badań nad Wynikiem Skoncentrowanym na Pacjentu (PCORI). Wszelkie nieoczekiwane, poważne zdarzenia niepożądane, które wystąpią w trakcie tego dochodzenia i okresu obserwacji, zostaną zgłoszone telefonicznie przez PI, Ojikutu, w ciągu następnego dnia roboczego do IRB badania i niezależnego monitora badania. Po zgłoszeniu telefonicznym w ciągu 3 dni roboczych nastąpi raport pisemny, który będzie zawierał: numer identyfikacyjny uczestnika, tytuł i datę poważnego zdarzenia niepożądanego oraz opisowe wyjaśnienie (np. w jaki sposób personel badawczy został powiadomiony o zdarzeniu, daty zgoda, badanie przesiewowe pod kątem włączenia/wyłączenia, czy uczestnik brał udział w interwencji, daty i okoliczności hospitalizacji/śmierci, czy wiadomo było, że w grę wchodził alkohol lub narkotyki oraz status uczestnika podczas ostatniego kontaktu badawczego). W porozumieniu z IRB i niezależnym podmiotem monitorującym, kierownik projektu ustali, czy istnieje potrzeba przeprojektowania lub zmiany protokołu i/lub poinformowania obecnych i przyszłych podmiotów o zmianach w opisie ryzyka (np. w formularzu zgody i protokole). .

Zapobieganie brakom danych i postępowanie z nimi: Projekt próbny ograniczający prawdopodobieństwo brakujących danych jest priorytetem naszego zespołu badawczego. Oferowane będą zachęty, okresy kontrolne będą częste i wdrożone zostaną strategie ciągłego angażowania uczestników. Jeśli utrzymamy wysoką retencję i w trakcie obserwacji stwierdzimy statystycznie istotne różnice między respondentami i osobami niebędącymi respondentami, skonstruujemy i zastosujemy odwrotne przewidywane wagi braku odpowiedzi. Jeżeli brak odpowiedzi na daną pozycję jest znaczny, zajmiemy się nim, stosując wiele technik imputacji. Podejście to jest jedną z metod statystycznych odnotowanych w niedawnym artykule redakcyjnym New England Journal of Medicine (NEJM) na temat potrzeby stosowania takiego podejścia w analizie danych z RCT z brakującymi wartościami. Podejście to zakłada, że ​​brak danych następuje albo całkowicie losowo (MCAR), albo losowo (MAR) jako funkcja braku brakujących danych dotyczących dostępnych zmiennych w zbiorze danych. Proces ten zrealizujemy z wykorzystaniem PROC MI w SAS-ie. Wygenerujemy 20 przypisanych zestawów danych i przeprowadzimy analizy zgodne z zamiarem leczenia zgodnie z naszym planem analizy, zapisując wyniki w różnych zestawach danych, aby można je było łączyć za pomocą PROC MIANALYZE w SAS. Rozważymy również możliwość braku danych w sposób, którego nie da się zignorować. Jeżeli mniej lub bardziej dotknięci pacjenci nie będą mogli kontynuować obserwacji, losowo przypiszemy dane do analiz wrażliwości w ramach różnych alternatywnych scenariuszy, stosując wielokrotne przypisanie z kombinacją wyników analitycznych wskazanych powyżej.

Zgłaszanie rejestracji uczestników i obserwacji: Zgodnie ze oświadczeniem CONSORT będziemy rejestrować liczbę pacjentów, do których się zgłoszono, przebadano, niekwalifikujących się i odmawiających udziału w badaniu. Będziemy rejestrować utratę pacjenta i odnotowywać wszystkie zdarzenia niepożądane. Za każdym razem, gdy uczestnik zrezygnuje z badania, udokumentowamy konkretny powód rezygnacji, osobę, która zdecydowała o rezygnacji uczestnika oraz to, czy rezygnacja wiązała się z udziałem w interwencji, gromadzeniem danych, czy jednym i drugim. Wszyscy uwzględnieni uczestnicy zostaną uwzględnieni na diagramie CONSORT. Wszystkie wykluczenia po randomizacji zostaną udokumentowane i będzie im towarzyszyć uzasadnienie wykluczenia.

Struktura monitorowania klinicznego/plan monitorowania ośrodka: Zespół badawczy składa się z członków, którzy są głównie odpowiedzialni za nadzorowanie realizacji badania w głównym kampusie BWH oraz w 2 ośrodkach klinik terenowych. Każda z klinik ma kierownika ośrodka, który jest odpowiedzialny za nadzorowanie personelu ośrodka, zapewnienie przeprowadzenia wszystkich działań związanych z badaniem oraz zarządzanie danymi. Kierownik ośrodka będzie nadzorował rekrutację ośrodka, wdrażanie interwencji, gromadzenie danych, ułatwianie, administrację i raportowanie do BWH. Każdy ośrodek będzie miał także koordynatora projektu i asystenta badawczego, którzy będą koordynować obowiązki operacyjne w zakresie merytorycznego kierowania projektem na miejscu, we współpracy z innymi pracownikami odpowiedzialnymi za badania terenowe. Będą pomagać w utrzymaniu skutecznych strategii i koordynacji badań przesiewowych próbek, rekrutacji, przechowywania, planowania, gromadzenia danych, pobierania krwi, testowania, postępowania z próbkami, dokumentacji medycznej, raportowania i uczestniczenia w spotkaniach badawczych oraz innych działaniach związanych z badaniem. Dodatkowo zorganizuje pobieranie krwi i badania uczestników badania we współpracy z laboratorium Quest Diagnostics.

Wrażliwość danych: Wszystkie dane zostaną oznaczone unikalnym numerem identyfikacyjnym (ID). Nazwiska uczestników pojawią się wyłącznie (1) na formularzach zgody uczestnika, które będą przechowywane w zamkniętych szafkach na dokumenty w BWH, WSHC i MWIRD oraz w biurze PI i będą dostępne wyłącznie dla PI obiektu i personelu koordynującego projekt oraz (2) na główna lista do śledzenia uczestników, która łączy numery identyfikacyjne uczestników z ich imionami i nazwiskami, numerami telefonów i adresami pocztowymi i będzie przechowywana w zamkniętym pomieszczeniu w zamkniętym biurze na jednym szyfrowanym komputerze chronionym hasłem w BWH, WSHC i MWIRD. Wydrukowana kopia głównej listy będzie przechowywana w zamkniętej szafce na dokumenty, do której dostęp będzie miał wyłącznie kierownik projektu i personel koordynujący projekt. Lista główna zostanie zniszczona po zakończeniu gromadzenia danych (tj. po wypełnieniu przez wszystkich uczestników ostatniej ankiety uzupełniającej). W związku z tym na podstawie żadnego materiału badawczego nie będzie możliwe ustalenie tożsamości respondentów.

Usuwanie danych po badaniu: Twarde i miękkie kopie surowych danych, w tym dane umożliwiające identyfikację uczestnika i pliki komputerowe zawierające dane zanonimizowane, będą przechowywane w zamkniętych plikach w biurze PI; wszystkie pliki łączące i informacje umożliwiające identyfikację zostaną zniszczone w ciągu roku po zakończeniu badania. Pliki audio wywiadów z uczestnikami zostaną zniszczone po potwierdzeniu prawidłowości transkrypcji. Informacje pozbawione danych identyfikacyjnych zostaną zniszczone w rozsądnym czasie po opublikowaniu raportów końcowych i artykułów.

Integralność danych: Mamy kilka mechanizmów zapewniających integralność i poufność danych. Cały personel badawczy zostanie przeszkolony w zakresie promowania ujednoliconego i obiektywnego gromadzenia i rejestrowania informacji o uczestnikach. Oceny są redagowane przez koordynatora badania w każdym ośrodku pod kątem czytelności, spójności i kompletności. Wszystkie dane będą przechowywane w chronionej hasłem bazie danych, której kopia zapasowa będzie tworzona poprzez bezpieczne połączenie zewnętrzne. Wszystkie dokumenty papierowe przechowywane są w zamykanych na klucz szafkach, natomiast pliki elektroniczne są przechowywane w plikach chronionych hasłem. Co więcej, zarówno dokumenty papierowe, jak i elektroniczne identyfikowane są wyłącznie na podstawie numerów identyfikacyjnych uczestników. Zasady i procedury dotyczące poufności są poddawane przeglądowi w przypadku wszystkich nowych pracowników oraz corocznie w przypadku obecnych pracowników. Dla tego projektu zostanie uzyskany federalny certyfikat poufności.