Jämförande effektivitet av individuella och gruppnivåinterventioner för att minska förekomsten av humant immunbristvirus (HIV)/sexuellt överförd infektion (STI)

BAKGRUND OCH BETYDNING

Afrikanska invandrare utgör en växande andel av USA:s svarta befolkning, särskilt i nordöstra delen av landet. Befolkningen av afrikanskt födda individer i USA har fördubblats varje årtionde sedan 1970; 2015 fanns det 2,1 miljoner afrikanskfödda individer i USA, mer än 50 % är kvinnor. De flesta kommer från öst (Etiopien, Kenya och Somalia) och västra Afrika söder om Sahara (Nigeria, Ghana och Liberia). Ungefär en tredjedel av den svarta befolkningen i amerikanska städer är födda utanför USA. En tredjedel av nya hiv-diagnoser bland afrikanskfödda individer inträffar i nordöstra delen av landet, i motsats till söder, där majoriteten av nydiagnostiserade USA-födda svarta individer bor.

Bland svarta individer i USA har afrikanskfödda kvinnor den högsta andelen nya hiv-diagnoser på grund av heterosexuell överföring. År 2014 var andelen hiv-diagnoser bland svarta kvinnor födda i Afrika 400 % högre än svarta kvinnor födda i USA. Andelen nya hiv-diagnoser bland alla svarta kvinnor har minskat avsevärt, men skillnaden mellan svarta kvinnor födda i Afrika och USA ökade. Mer än hälften av afrikanskfödda svarta individer som nyligen diagnostiserats med hiv är kvinnor (60,7 %) jämfört med USA födda (27,0 % kvinnor).

En betydande andel av fallen av HIV-överföring bland afrikanskfödda kvinnor inträffar efter immigration, här i USA. I en kvalitativ analys utförd av vårt team i MA och NYC trodde 62 % av de HIV-infekterade afrikanskfödda kvinnorna att de hade fått HIV i USA. Genom att använda data om tidslängd i USA, HIV-tester och livshistoria drog Wiewel et al slutsatsen att 34 % av HIV-infekterade afrikanskfödda individer troligen var infekterade i USA.

HIV-risk bland afrikanskfödda svarta kvinnor beror på komplexa kulturella, psykosociala och strukturella frågor. PrEP är en effektiv HIV-förebyggande strategi hos kvinnor, och utbildning om PrEP kommer att läggas till båda insatserna. Även om afrikanskfödda svarta kvinnor är i riskzonen finns det inga evidensbaserade insatser för att ta itu med PrEP-användning, och lite är känt om dess användning bland afrikanskfödda kvinnor.

Det viktigaste bevisgapet är bristen på kulturellt anpassade evidensbaserade insatser för att tillgodose behoven för att förebygga hiv/STI hos afrikanskfödda svarta kvinnor i riskzonen. Aktuella evidensbaserade interventioner tar inte upp kulturella normer angående sexuella partnerskap, hiv-relaterat stigma, immigrationsutmaningar, PrEP-utbildning eller kulturellt bestämda sexuella sedvänjor som "torrt sex" vilket ökar hiv-risken. Formativ data insamlad genom Tulumbe! har avslöjat att kulturellt anpassade insatser behövs för att minska HIV-risken och kommer att fylla denna kritiska lucka.

BETYDELSE

Denna studie är utformad för att ta itu med en kritisk lucka och informera om ett viktigt beslutsdilemma genom att anpassa två förebyggande åtgärder mot HIV/STI och jämföra deras effektivitet bland afrikanskfödda svarta kvinnor.

S2S (en kort, hälsoprofessionellt ingripande på individnivå som har visat sig öka kondomanvändningen och minska sexuellt överförbara sjukdomar) är det enda Center for Disease Control and Prevention (CDC) High Impact HIV Prevention Intervention (HIP) som är kulturellt skräddarsytt för heterosexuellt aktiva USA födda Svarta kvinnor.

SISTA (en kamratledd intervention på gruppnivå som också har visat sig öka kondomanvändningen och minska sexuellt överförbara sjukdomar) är också kulturellt skräddarsydd för heterosexuellt aktiva USA födda svarta kvinnor och använder teorin om kön och makt för att övervinna ojämlikhet mellan könen, vilket kan ta itu med många av drivkrafterna för HIV-risk bland afrikanskfödda svarta kvinnor.

SPECIFIKA MÅL OCH MÅL

Vår forskningsfråga är:

Vilken effekt har deltagande i en kulturellt anpassad gruppnivå kontra en individuell intervention på användningen av hiv-förebyggande strategier bland utsatta afrikanskfödda kvinnor som bor i USA?

Vi antar att kulturellt anpassad SISTA kommer att vara effektivare än kulturellt anpassad S2S när det gäller att ta itu med de komplexa riskfaktorerna bland afrikanskfödda svarta kvinnor eftersom det tar itu med ojämlikhet mellan könen (en primär drivkraft för HIV-infektion), är peer-ledd (främjar patient och intressenter) ägande), och är på gruppnivå (främjar en känsla av stöd och gemenskap).

ÄMNESVAL

Denna studie kommer att genomföras i MA [Brigham and Women's Hospital (BWH) Clinic och Whittier Street Health Center (WSHC)] och i NYC [Muslim Women's Institute for Research and Development (MWIRD)]. Alla webbplatser har etablerade rutiner för hänvisningar till HIV-kliniker inklusive PrEP. I MA erbjuder Whittier Street Health Center och Brigham and Women's Hospital Gynecology Clinic HIV- och PrEP-tjänster; i NYC har MWIRD en etablerad relation med Morris Heights Health Center och African Committee Services, som primära HIV- och PrEP-remisscenter som erbjuder HIV-behandling och PrEP).

REKRYTERINGSSTRATEGI

Deltagare kommer att rekryteras via listservs av organisationer anslutna till BWH-kliniken, Whittier Street Health Center (WSHC), Muslim Women's Institute for Research and Development (MWIRD), via affischer, flygblad, walk-ins, sociala medier online och invånare i städer över hela MA och NYC. Dessutom kommer vi att använda en remissmetod där deltagarna delar rekryteringsfoldern med sina vänner, som innehåller kontaktuppgifter till studiekoordinatorn.

RANDOMISERINGSPROCESS OCH BEHANDLINGSUPPDRAG

På varje plats, en blockerad 1:1 randomiseringsdesign med stratifiering efter plats och afrikansk ursprungsregion baserad på de vanligaste ursprungsregionerna för afrikanskfödda invandrare i USA (väst vs. öst) och språk (engelska vs. franska) alternerande block av 2 och 4 för att förhindra förutsägelse av tillstånd hjälper till att säkerställa balans över armarna. Biostatistikern kommer att använda en slumptalsgenerator för att skapa en randomiseringslogg och en uppsättning numrerad randomisering. Detta kommer att göras med hjälp av REDCap. När deltagarna genomför baslinjebedömningar kommer förseglade ogenomskinliga kuvert att användas för att avslöja uppgifterna. När de väl är randomiserade kommer DADA-deltagare att vänta med att schemaläggas till en session tills minst 4 ytterligare deltagare har randomiserats till DADA. Deltagarna kommer också att behöva vänta på tilldelning till lämpliga grupper baserat på språkkrav (franska vs. engelska). Vi räknar med att båda insatserna kommer att levereras cirka två veckor efter inskrivningen. Deltagarna kommer att få i uppdrag att ta emot en av två kulturellt anpassade virtuella interventioner.

DADA (intervention på gruppnivå). Studier tyder på att övertygelser om sexuella risker bland afrikanskfödda individer är mycket samhällsorienterade och kamratinfluerade. Därför kommer virtuell gruppräkning att hållas mellan 5-8 kvinnor för att förbättra möjligheterna till prosocial, peer-feedback angående sexuellt hälsobeteende. När de väl är randomiserade kommer deltagarna att vänta med att bli schemalagda tills minst fyra ytterligare deltagare på deras sida har randomiserats till DADA. Deltagarna kommer också att behöva vänta på tilldelning till lämpliga grupper baserat på språkkrav (franska vs engelska). Vi räknar med att båda insatserna kommer att levereras cirka två veckor efter registreringen. Den delvis kapslade designen av denna studie (deltagare är kapslade i grupper i en arm av studien) tas upp i Analytic Plan.

STUDIEPROCEDURER

Samma studieprotokoll kommer att användas inom varje plats. Vi kommer att kommunicera med potentiella deltagare via e-post eller telefon. Om de är kvalificerade kommer de att ge sitt samtycke via telefon och fysiskt när de besöker webbplatsen för att testa. De kommer sedan att randomiseras (med hjälp av REDCap) till båda villkoren och ombeds att fylla i en online-enkät via REDCap. Deltagarna kommer personligen att presentera för WSHC eller MWIRD för HIV-testning via 4:e generationsanalys och gonorré- och klamydiatestning via urinnukleinsyraförstärkningsanalys inom en vecka efter registreringen. Patienten kommer att ge sitt samtycke personligen under besöket på plats. BWH-kliniken, WSHC och MWIRD har säkerhetsprotokoll på plats för att utföra laboratorietester på plats. Vi räknar med att virtuell interventionsleverans (för båda insatserna) kommer att ske cirka två veckor efter registreringen, vilket kommer att möjliggöra att deltagarna samlas in för SISTA/DADA (intervention på gruppnivå) och HIV-testresultat att återvända. Deltagarna kommer att få stipendier för att täcka kostnader för sina mobiltelefoner/dataplaner under hela studiens varaktighet för att säkerställa tillgång under uppföljningen.

Vi kommer att rekrytera 424 individer (212 per tillstånd) från community-baserade webbplatser i hela MA. HIV-testning kommer att erbjudas vid baslinjen. Kvinnor som visar sig vara hiv-positiva kommer att navigeras till vård och behandling och kommer att uteslutas från deltagande. Kvinnor som testar positivt för klamydia och/eller gonorré kommer att hänvisas till rådgivning och behandling och inkluderas fortfarande i studien. Uppföljning för de primära patientcentrerade resultaten (kondomanvändning och PrEP-upptag) kommer att ske 3 och 6 månader efter baslinjebedömningen. Vid baslinjen och 6 månader kommer deltagarna att erbjudas urintestning för klamydia och gonorré och HIV-testning (4:e generationen). Interventioner kommer att levereras på lokalt baserade kliniker (BWH, WSHC (i MA) och, MWIRD (i NY)). Ytterligare resultat som listas nedan kommer också att samlas in vid baslinjen, 3 och 6 månader.

PROVSTORLEK OCH EFFEKT

Provstorleksberäkningar för de patientcentrerade primära resultaten (kondomanvändning och PrEP-upptag) baseras på tidigare forskning. För kondomanvändning, i en undergruppsanalys (N=283) av data inklusive afrikanskfödda kvinnor, rapporterade 22 % av kvinnorna att de använt kondom under de flesta episoder av samlag under de senaste 3 månaderna. Liknande data rapporterades av National Survey on Family Growth. Dessa data stödjer användningen av 22 % kondomanvändning som en baslinjeuppskattning. För denna studie kommer kondomanvändningen att definieras som andelen skyddat samlag eller antalet dagar då deltagarna hade samlag med kondom dividerat med antalet dagar som de hade samlag under de 180 dagarna före bedömning. Vi kommer att fokusera på 6-månadersbedömningen i en konservativ uppskattning av tillgänglig effekt och minimalt detekterbar effektstorlek. Effekten för differentiella longitudinella effekter mellan DKD-armen (individuell intervention) och DADA-armen (gruppintervention) kommer att vara större som ett resultat av redovisningen av korrelation inom ämnet av svar i GEE-modellerna som noteras i analysplanen. I en tidigare RCT resulterade S2S i 26 % ökad kondomanvändning efter 6 månader (senaste 90 dagarna). I tidigare RCT resulterade SISTA i ökad kondomanvändning efter 6 månader (40 % till 56 % ökning under de senaste 90 dagarna). Om man antar en 26 % ökad kondomanvändning från baslinjen i DKD-armen vid 6 månader och 40 % ökad kondomanvändning (en blygsam uppskattning) i DADA-armen vid 6 månader (motsvarande en oddskvot på 1,90), med totalt 354 deltagare och 177 per intervention (motsvarande 17 % avhopp) kommer vi att ha 80 % kraft att upptäcka en statistiskt signifikant skillnad med ett alfa på 0,05. För PrEP-upptag är data begränsade avseende kvinnor i USA, därför är uppskattningar av effektstorlek baserade på individuella interventionsstudier bland svarta män som har sex med män (MSM) vilket resulterade i en 25-37% ökning av PrEP-upptaget vid 1 till 3 månader. För afrikanskfödda kvinnor som har lägre risk än svart MSM, förväntar vi oss en lägre effekt av interventioner på PrEP-upptaget. En provstorlek på 177 i varje arm skulle detektera en skillnad på 10 % ökat upptag i DKD-armen mot 21 % ökat upptag i DADA-armen med 80 % effekt. När vi tillämpar ITT kommer vi att ha mycket god förmåga att upptäcka skillnader av måttlig storlek eller större i oddskvot för våra två primära resultat av kondomanvändning och PrEP-upptag. Möjlig plats-/platsklustring kan påverka detekterbara skillnader i primära resultat. Med två platser (MA och NYC) där kondomanvändning och PrEP-initiering kan variera avsevärt, finns det en möjlighet att behöva ta hänsyn till plats som en klustringsvariabel. Utan tillgängliga data i målpopulationen för detta försök för att mäta den sannolika designeffekten (dvs. provstorleksinflationsfaktorn som står för platsklustring), kan vi ändå beräkna hur en designeffekt av en anmärkningsvärd storlek skulle påverka skillnaderna i proportioner som skulle vara detekterbar med tillräcklig statistisk kraft.

Vi kan beräkna statistisk kraft för den planerade AIM2-studien baserat på simulering med 10 000 Monte Carlo-prover och tvåsidiga Fishers exakta test för vårt STI-utfall och chi-kvadrat-test för vårt kondomanvändningsresultat. Vi kommer att använda en felfrekvens av typ 1 på 5 % i dessa beräkningar. Vi föreslår att man använder en 1:1 randomiseringsdesign med slumpmässigt permuterade block av 2 och 4 med stratifiering efter afrikansk ursprungsregion baserat på de vanligaste ursprungsregionerna för afrikanska invandrare i USA (väst mot öst). Studien kommer att registrera totalt 424 kvinnor (212 per arm) vilket motsvarar en uppskattad avhoppsfrekvens på 17 %, vilket ger en analysprovstorlek på 354 och kommer att ge tillräcklig kraft för att upptäcka kliniskt betydelsefulla skillnader i studieresultat mellan de två armarna. Med klustring efter plats (3 platser) i beaktande, kommer en analysprovstorlek på 177 i varje arm att upptäcka skillnader på 10,6 % STI i Dada Kwa Dada-armen jämfört med 2 % i DADA-armen som statistiskt signifikant under antagande av en intraklasskorrelationskoefficient ( ICC) på 0,005 designeffekt på 1,3. Med n=177 i varje arm för analys, för kondomanvändning kan vi upptäcka en skillnad mellan armar på 26 % mot 42,1 % om man antar en ICC på 0,005 och en designeffekt på 1,3. Sålunda, för båda primära resultaten, bör vår urvalsstorlek på 212 per grupp/424 totalt inskrivna med 17% förlust för uppföljning ge tillräcklig statistisk kraft för att upptäcka kliniskt meningsfulla skillnader i resultat samtidigt som det tar hänsyn till klustring på platsnivå.

Intern och extern validitet: För att säkerställa intern validitet kommer vi att minimera urvalsbias med en blockrandomiseringsdesign (beskriven ovan) och kontrollera för attrition bias genom att analysera data enligt ITT-metoden. Multivariabla analysmetoder kommer att användas för att justera för effekterna av confounders. Prestandabias kommer att minimeras genom att ingripandet tejpas och fortlöpande övervakning. För att minimera kontaminering kommer patienter som får interventionen att uppmanas att inte dela informationen med andra individer. För att säkerställa extern giltighet kommer vi att rekrytera från olika afrikanska befolkningar i hela MA, basera interventionen i verkliga miljöer och införa praxis för att minimera avhopp. Våra behörighetskriterier inkluderar olika kvinnor, av vilka några kommer att ha måttlig kontra hög HIV/STI-risk. Vi involverar intressenter som kommer att vara engagerade i framtida uppskalning och dokumentera resursbehov. Vi kommer också att be om synpunkter från patienter och intressenter. Giltighetsmått kommer att dokumenteras i alla rapporter.

Heterogenitet av behandlingseffekter (HTE). Att avgöra huruvida effekten av interventionerna varierar mellan deltagares undergrupper är viktigt för framtida implementering. Vi kommer att uppskatta effekterna av varje tillstånd i kliniskt relevanta undergrupper (t. regional väst kontra östafrikansk, tid sedan immigration (≥10 år vs <10 år). Vi kommer inte att titta på HTE baserat på immigrationsstatus eftersom känsligheten hos den informationen kommer att göra saknade data högst sannolikt. Utan information om en specifik sannolik storlek eller riktning för potentiell HTE kan vi inte undersöka statistisk styrka för ett definitivt scenario. Vi kan dock beräkna den minimala skillnaden i oddsförhållande mellan strata för vårt primära resultat, kondomanvändning, som skulle vara statistiskt signifikant med 80 % effekt vid en alfa på 0,05 om vi antar två strata av samma storlek givet en total provstorlek på 424 . Dessa stratumspecifika oddskvoter är i genomsnitt 1,91, oddskvoten kan detekteras med 80 % kraft i vår övergripande analys. Med n=212 per stratum skulle den minimala skillnaden i oddskvoter som krävs för statistiskt signifikant HTE med 80 % effekt vara för oddskvoter på 4,03 och 1,06, vilket utgör en mycket stor heterogenitet. Vi förväntar oss därför i vår statistiska testning av interaktion som noterats ovan, att vi kommer att vara underdrivna med avseende på HTE och kommer att betrakta alla kliniskt meningsfulla, men statistiskt icke-signifikanta stratumspecifika observerade skillnader, vara av hypotesgenererande relevans som skulle kunna undersökas i större studera i framtiden.

ANALYTISK PLAN

Vi kommer att använda ett intention-to-treat (ITT) protokoll där deltagarna kommer att analyseras i sina ursprungliga tilldelade behandlingsförhållanden, oavsett antalet uppföljningssessioner som deltagits. Vi kommer specifikt att undersöka balansen i framträdande variabler vid baslinjen mellan interventionsarmarna med endast beskrivande statistik och inte med hypotestestning enligt 2010 CONSORT-riktlinjer. Från dessa analyser kommer vi att identifiera variabler som potentiella förvirrande variabler som ska inkluderas i efterföljande multivariabla analyser av våra försöksresultat. Därefter, i initiala ojusterade analyser för att fastställa skillnaderna mellan studieförhållandena, kommer vi att använda t-test för kontinuerliga variabler och korstabeller med chi-kvadrattestning för kategoriska utfallsvariabler separat vid var och en av tidpunkterna, 3 och 6 månader. Som våra primära statistiska analyser kommer vi dock att använda modeller för upprepade mätningar av våra intressanta resultat för att erhålla justerade medelskillnader eller oddskvoter över 6-månadersperioden via linjära och logistiska generaliserade skattningsekvationer (GEE) regressionsmodeller. De anpassade GEE-parametrarna kommer att tolkas som justerade oddskvoter i logistiska modeller och justerade medelskillnader i linjära modeller. Varje modell kommer vid behov att inkludera sociodemografiska variabler som kovariater samt termer som representerar en interaktion mellan behandling och tidsperiod. Dessa modeller kommer också att inkludera studieplats som en kovariat så att heterogenitet på platsnivå av interventionseffekter över tid formellt kan uppskattas och testas. Utöver studieplatsen, baserat på a priori teoretiska och kliniska överväganden, kommer vi att utöka modellerna med endast huvudeffekter för att undersöka potentiell effektmodifiering av deltagarnas ålder. Utöver våra ITT-baserade analyser kommer vi att analysera data på ett "som behandlat" sätt genom att dela upp DADA-armen i undergrupper efter nivå av dos/efterlevnad. DADA-interventionen på gruppnivå kommer att utformas som två, 3 timmar, två dagars sessioner och följsamheten till hela sessionen kan variera. Därför kommer vi att generera efterlevnadsjusterade uppskattningar av effektiviteten av DADA kontra DKD. Heteroskedastiska delvis kapslade modeller med blandade effekter, som modellerar klustringen i endast en arm kommer att användas med tanke på jämförelsen av gruppnivå (SDA-intervention) med individnivå (DKD-intervention). Våra statistiska tester i alla analyser kommer att använda en dubbelsidig typ I-felfrekvens på 5 % och 95 % konfidensintervall kommer att genereras.

ÖVERVAKNING OCH KVALITETSSÄKRING

Process (Acceptability and Feasibility) Utvärdering: För att säkerställa att interventionerna är acceptabla i rutinvård och genomförbart kan införlivas i CBO-verksamhet, med hjälp av IRBs # 2020P001558 och # 2021P001486 har vi genomfört virtuella efterinterventionsintervjuer under pilotprojektet med alla deltagare och facilitatorer. Acceptansen har bedömts med hjälp av Information Systems Success Model (ISSM) och har anpassats för att bedöma facilitatorer och deltagarnas uppfattning om interventionen med hjälp av fyra domäner (1) informationskvalitet, (2) leveranskvalitet, (3) upplevd användbarhet och (4) ) övergripande tillfredsställelse med interventionen med hjälp av Likert-skalor. Medelpoäng kommer att rapporteras för varje domän. Interventionsdeltagare kommer också att få öppna frågor, som "Vad gillade du mest/minst med interventionen?". Vi har också utvärderat möjligheten till intervention med feedback (formulär efter intervention) från handledaren om interventionssessionens flöde, innehåll och om nyckelelementen täcktes på ett adekvat sätt. Interventionsfacilitatorerna tog anteckningar om upplevd effektivitet av faciliteringsmanualen och videor. Genomförbarheten har utvärderats för att avgöra om insatserna är praktiska i specifika situationer och miljöer. Kvalitativ data kommer att diskuteras och relevanta förändringar kommer att göras i insatserna. Insatserna kommer att betraktas som genomförbara och acceptabla om feedback efter sessionen är mycket positiv (höga genomsnittliga ISSM-poäng) och om några identifierade hinder för implementering kan åtgärdas (och tas upp). Data som samlas in under pilottestet kommer att resultera i de slutliga anpassade interventionerna.

Trohetsbedömning. En kritisk komponent i RCT kommer att vara bedömningen av interventionstrohet. Efterlevnaden av innehållet i interventionsstrategierna kommer att bestämmas av: (1) Innehåll: Implementerades var och en av interventionskomponenterna som planerat?; (2) Täckning: Hur stor andel av målgruppen deltog i interventionen?; (3) Frekvens/varaktighet: Implementerades interventionskomponenterna så ofta och så länge som planerat? Ett slumpmässigt urval av 10 inspelningar av interventionsleveranser kommer också att väljas ut och granskas för att bedöma troheten. Om en implementerad intervention helt följer innehållet, frekvensen, varaktigheten och täckningen som föreskrivs av dess designers, kan troheten sägas vara hög. Moderatorer för trohet kommer också att fastställas, såsom interventionskomplexitet, underlättande strategier, leveranskvalitet och patientens lyhördhet.

Datahantering: Ojikutu(PI) har det yttersta ansvaret för datahantering och -skydd och kommer att tillhandahålla utbildningar till studieteamet. All studiedata kommer att lagras i en lösenordsskyddad databas som säkerhetskopieras via en säker extern anslutning [REDCap (Research Electronic Data Capture) är en säker, HIPAA-kompatibel webbaserad applikation som är värd för Partners HealthCare Research Computing]. Alla studiedata kommer att identifieras med en unik identifieringskod (ID) och hållas separat från studieprover, resultat, informerat samtycke och lokaliseringsinformation. En lista som förbinder deltagarens namn och deltagar-ID-koden kommer att upprätthållas i ett låst skåp i låsta kontor på BWH, WSHC och MWIRD och med studiens PI (endast tillgänglig för platsens PI:er och studieplatskoordinatorn). Självrapporterade studiedata kommer att samlas in på community-baserade platser med unik ID-kod via REDCap och överföras via lösenordsskyddade, krypterade flashenheter. Avidentifierad data kommer att laddas upp till REDCap. Dessa data kommer inte att delas med personer som inte ingår i projektgruppen, och ingen data som delas med studiegruppen kommer att innehålla deltagarnamn. Webbplatskoordinatorerna kommer att ha tillgång till dessa filer och kommer att lokalisera deltagaren vid baslinjen och 12 månader efter namn/födelsedatum, länka dem till den unika ID-koden och ange resultat i REDCap. Alla länkfiler och identifierbar information kommer att förstöras inom ett år efter avslutad studie. Frederica Williams (Co-I) och Nurah Amatulllah (Co-I) kommer att kontrollera inmatningen av dessa data igen för att säkerställa riktigheten. Även om det inte är möjligt att blinda, kommer studiegruppen att vara blind för data och resultat fram till slutet av försöket för att undvika partiskhet.

Vi föreslår en enda, oberoende, utbildad mentalvårdare (t.ex. licensierad klinisk socialarbetare) som inte har någon intressekonflikt med studiegruppen och som har forskningserfarenhet fungerar som en oberoende övervakare för studien. Denna studie har identifierat Dr. Christina Psaros som har överträffat dessa kvalifikationer för att fungera i denna egenskap som oberoende övervakare. För att möjliggöra effektiv övervakning kommer Dr. Psaros att förses med periodiska rapporter var tredje månad som inkluderar inskrivning av försökspersoner, bibehållande av försökspersoner, antalet patienter som hoppar av studien med anledningar till att hoppa av, och en lista över alla biverkningar (AEs) ) som troligen är relaterade till studieprocedurer. Dr. Psaros kommer att ge en rekommendation angående fortsättning, ändring eller avslutande av studien. All kommunikation från den oberoende monitorn kommer att delas med studieinstitutionella granskningsnämnden (IRB), såväl som Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI). Alla oväntade, allvarliga biverkningar som inträffar under loppet av denna undersökning och uppföljningsperiod kommer att rapporteras per telefon av PI, Ojikutu, inom nästa arbetsdag till studiens IRB och den oberoende studieövervakaren. Telefonrapporten kommer inom 3 arbetsdagar att följas av en skriftlig rapport, som kommer att innehålla: försökspersonens ID-nummer, titeln och datumet för den allvarliga oönskade händelsen och en berättande förklaring (t.ex. hur forskarpersonalen underrättades om händelsen, datum för samtycke, studiescreening för inkludering/exkludering, om deltagaren deltog i interventionen, datum och omständigheter för sjukhusvistelsen/dödsfallet, om alkohol eller droger var kända för att vara inblandade och deltagarstatus vid senaste forskningskontakt). I samråd med IRB och oberoende övervakare kommer PI att ta upp om det finns ett behov av att omdesigna eller ändra protokollet och/eller att informera nuvarande och framtida ämnen om en förändring i beskrivningen av risk (t.ex. i samtyckesformulär och protokoll) .

Förebygga och hantera saknade data: Utformning av försök som begränsar sannolikheten för att data saknas är en prioritet för vårt studieteam. Incitament kommer att erbjudas, uppföljningsperioderna är frekventa och strategier finns på plats för att kontinuerligt engagera deltagarna. Om vi ​​har hög retention och hittar statistiskt signifikanta skillnader mellan respondenter och icke-respondenter vid uppföljning, kommer vi att konstruera och använda omvända predikterade sannolikhetsbortfallsvikter. Om uteblivet svar är betydande kommer vi att åtgärda det med hjälp av flera imputeringstekniker. Detta tillvägagångssätt är en av de statistiskt principiella metoder som noterats i en nyligen publicerad ledare i New England Journal of Medicine (NEJM) om behovet av sådana tillvägagångssätt vid analys av data från RCT med saknade värden. Detta tillvägagångssätt förutsätter att data saknas antingen helt slumpmässigt (MCAR) eller slumpmässigt (MAR) som en funktion av icke-saknade data om tillgängliga variabler i datamängden. Vi kommer att implementera denna process med PROC MI i SAS. Vi kommer att generera 20 imputerade datauppsättningar och kommer att utföra våra avsiktsanalyser enligt vår analysplan, och sparar resultat över datauppsättningar så att de kan kombineras med PROC MIANALYZE i SAS. Vi kommer också att överväga möjligheten att data saknas på ett icke-ignorerbart sätt. Skulle mer eller mindre drabbade försökspersoner gå förlorade för att följa upp, kommer vi att slumpmässigt imputera data i känslighetsanalyser under olika alternativa scenarier som använder multipel imputering med kombinationen av analytiska resultat som noterats ovan.

Rapportering av inskrivning och uppföljning av försökspersoner: I enlighet med CONSORT-utlåtandet kommer vi att registrera antalet patienter som kontaktats, screenats, inte är berättigade och vägrar att delta. Vi kommer att registrera ämnesförlust och notera alla negativa händelser. Närhelst en deltagare hoppar av studien kommer vi att dokumentera den specifika orsaken till avhoppet, vem som beslutade att deltagaren skulle hoppa av och om avhoppet innebar deltagande i intervention, datainsamling eller bådadera. Alla deltagare som ingår kommer att redovisas i CONSORT-diagrammet. Alla uteslutningar efter randomisering kommer att dokumenteras och åtföljas av en motivering för uteslutning.

Klinisk övervakningsstruktur/platsövervakningsplan: Studieteamet består av medlemmar som är primärt ansvariga för att övervaka studiens genomförande på BWH:s huvudcampus och på 2 fältkliniker. Var och en av klinikerna har en plats-PI som ansvarar för att övervaka platspersonalen, se till att all studieverksamhet sker och datahantering. Webbplatsens PI kommer att övervaka platsrekryteringen, interventionsimplementering, datainsamling, underlättande, administration och rapportering till BWH. Varje plats kommer också att ha en projektkoordinator och en forskningsassistent för att samordna det operativa ansvaret för projektets materiella inriktning på platsen i samarbete med annan platsforskarpersonal. De kommer att hjälpa till med att upprätthålla effektiva strategier och samordning för provscreening, rekrytering, retention, schemaläggning, datainsamling, blodtagningar, testning, provhantering, medicinska journaler, rapportering och delta i studiemöten andra studieaktiviteter. Dessutom kommer att organisera blodtagningar och testning av studiedeltagarna i samarbete med Quest Diagnostics laboratorium.

Datakänslighet: All data kommer att märkas med ett unikt identifieringsnummer (ID). Deltagarnamn kommer endast att visas (1) på deltagarsamtyckesformulär som kommer att lagras i låsta filskåp på BWH, WSHC och MWIRD och på PI:s kontor och är endast tillgängliga för webbplatsens PI:er och koordinerande projektpersonal, och (2) på en masterlista för deltagarspårning, som länkar deltagarnas identifikationsnummer till deras namn, telefonnummer och gatuadresser och kommer att förvaras i ett låst rum i ett låst kontor på en enda lösenordsskyddad krypterad dator hos BWH, WSHC och MWIRD. En papperskopia av masterlistan kommer att förvaras i ett låst arkivskåp som endast är tillgängligt för webbplatsens PI och koordinerande projektpersonal. Masterlistan kommer att förstöras efter slutförandet av datainsamlingen (dvs efter att alla deltagare har slutfört den senaste uppföljande självrapporteringsundersökningen). Följaktligen kommer det inte att vara möjligt att fastställa respondenternas identitet från något av forskningsmaterialet.

Disponering av data efter studien: Hårda och mjuka kopior av rådata, inklusive deltagaridentifierbar information och datorfiler med avidentifierade data kommer att förvaras i låsta filer på PI:s kontor; alla länkfiler och identifierbar information kommer att förstöras inom ett år efter avslutad studie. Ljudfiler från deltagarintervjuer kommer att förstöras efter bekräftelse på att transkriptionen är korrekt. Avidentifierad information kommer att förstöras en rimlig tid efter publiceringen av slutrapporterna och artiklarna.

Dataintegritet: Vi har flera mekanismer på plats för att säkerställa dataintegritet och konfidentialitet. All studiepersonal kommer att utbildas för att främja standardiserad och objektiv insamling och registrering av deltagarinformation. Bedömningar redigeras av studiekoordinatorn på varje plats för läsbarhet, konsekvens och fullständighet. All data kommer att lagras i en lösenordsskyddad databas som säkerhetskopieras via en säker extern anslutning. Alla pappersfiler lagras i låsta arkivskåp och elektroniska filer lagras i lösenordsskyddade filer. Vidare identifieras både pappers- och elektroniska filer endast med deltagarnas ID-nummer. Sekretesspolicyer och rutiner ses över med all ny personal och ses över årligen med nuvarande personal. Ett federalt intyg om konfidentialitet kommer att erhållas för detta projekt.