Vaihtoehtoinen ruokintaohjelma 6–59 kuukauden ikäisten lasten toipumiseen, joilla on kohtalainen akuutti aliravitsemus Bangladeshissa.

Tausta

Taakka:

Akuutti aliravitsemus (AM), joka tunnetaan myös alle 5-vuotiaiden lasten "kuhjumisena", on suuri ja merkittävä maailmanlaajuinen terveysongelma. Sillä on kaksi muotoa: i) Vaikea akuutti aliravitsemus [(SAM, määritellään painon/pituuden/pituuden z-pisteeksi (WHZ/WLZ) alle -3 standardipoikkeamaa (SD) vertailupopulaation mediaanista ja/tai keski- Olkavarren ympärysmitta (MUAC) < 115 mm ja/tai kaksijalkainen turvotus)] ja ii) Keskivaikea akuutti aliravitsemus [(MAM, määritelty WHZ/WLZ -3SD:n ja <-2SD:n välillä ja/tai MUAC ≥ 115 mm - <125 mm)] . On arvioitu, että yli puolet kaikista alle viisivuotiaista kuolemista liittyy aliravitsemukseen. Sekä MAM että SAM aiheuttavat vakavia seurauksia, jotka johtavat lisääntyneeseen sairastumiseen ja kuolleisuuteen, heikentyneeseen älylliseen kehitykseen, lisääntyneeseen ei-tarttuvien sairauksien riskiin aikuisiässä ja aikuisten työkyvyn heikkenemiseen. SAM-lapsilla on noin yhdeksän kertaa ja MAM-lapsilla noin kolme kertaa suurempi riski kuolla yleisiin tartuntatauteihin verrattuna, jos he olisivat hyvin ravittuja. MAM-lapsella on lisäksi suurempi riski sairastua SAM:iin, jos hänen terveyttä ja ravitsemustilaa ei seurata. Äskettäisessä Lancet-analyysissä arvioitiin, että vuonna 2020 COVID19-pandemia pahensi AM-ongelmaa 6,7 ​​miljoonalla lapsella, mikä vastaa 14,3 prosentin lisäystä laihtumista kärsivien lasten määrässä. Yli puolet (3,9 miljoonaa) näistä lapsista olisi kotoisin Etelä-Aasiasta. Vaikka AM:n esiintyvyys monissa maissa on vähentynyt, ne ovat silti kaukana kestävän kehityksen tavoitteista (SDG).

Vaikka Bangladesh on jo edistynyt AM:n vähentämisessä yli puoleen vuosina 2007–2017, se on silti yksi maailman korkeimmista AM:n esiintyvyydestä. Bangladeshin väestö- ja terveystutkimuksen (BDHS) mukaan vuonna 2017 alle 5-vuotiaiden AM-lasten esiintyvyys oli 8,4 %, kun taas useammille indikaattoreille suunnatussa klusteritutkimuksessa (MICS) havaittiin lievä nousu vuoden 2013 9,6 prosentista 9,8 prosenttiin ( 1,5 miljoonaa) vuonna 2019. Kokonaismäärärahoista 7,5 % (1,1-1,2 milj.) oli MAM:ia. Se kuvaa, että tällä hetkellä Bangladeshin on mentävä kauas saavuttaakseen kestävän kehityksen tavoitteen 2.2 vuoteen 2025 mennessä alle 5-vuotiaiden lasten ikävystymisen vähentämiseksi alle 5 prosenttiin. Havaittiin, että vaikka toipumisaste ylitti minimistandardin > 75 %, AM:n purkamisen jälkeiset uusiutumisluvut olivat erittäin korkeat (78 % MAM:lla 69 % ja 9 % SAM:lla) Bangladeshissa ja Etelä-Etiopiassa 72,1 % (37,5 %). MAM:lle ja 34,6 % SAM:lle). Chang et ai. Vuonna 2013 havaittiin 27 % (17 % MAM:n ja 10 % SAM:n osalta) uusiutumistapauksia Malawissa. Siksi lasta tulee seurata toipumisen ja kotiutuksen jälkeen ravitsemuksellisen tilan säilymisen arvioimiseksi, koska on todennäköistä, että AM:stä toipuneet lapset voivat toistua AM palattuaan samaan ympäristöön.

Tietovaje:

Nykyisen konsensuksen mukaan myös MAM-lapsia tulisi hoitaa kotona/yhteisössä. Keskeisten ravitsemustoimintojen, kuten imetyksen edistämisen ja tukemisen, koulutuksen ja ravitsemusneuvontaan, tulisi olla olennainen osa 6–59 kuukauden ikäisten lasten hoitoa, joilla on MAM tai mutkaton SAM. WHO 19 Technical Group and Community Management of Acute Malnutrition (CMAM) -foorumi, 2014 suositteli ravintolisää ja ravitsemusneuvontaa lapsille, joilla on MAM. Viimeisin WHO:n suositus MAM:n hallinnasta on kuitenkin, että sen ei pitäisi tarjota ravintolisiä rutiininomaisesti, ellei konteksti ole erittäin epävarma ruoka (WHO 2017).

Bangladeshissa MAM-lapset saavat perussairaanhoitoa, ja äideille/hoitajille tarjotaan neuvontaa korkean energian/ravintoainetiheän paikallisten elintarvikkeiden käytöstä avohoidossa. Yhteisön tiedotustoiminnat asetetaan etusijalle sopivien imeväisten ja pienten lasten ruokintakäytäntöjen (IYCF) edistämisessä ja tukemisessa, AM-potilaiden tunnistamisessa, hoidossa, ohjauksessa ja seurannassa.

Merkityksellisyys:

Huolimatta maan suuresta akuutin aliravitsemuksen aiheuttamasta taakasta, Bangladeshissa hyväksytty CMAM-protokolla poikkeaa suuresti WHO:n normatiivisista ohjeista, koska se ei tue olemassa olevien ravintotuotteiden käyttöä MAM-tapauksissa: se perustuu yksinomaan ravitsemukseen. neuvonta. Toisaalta jotkin kansalaisjärjestöt toteuttavat ohjelmia, joissa käytetään tavallisesti erikoistuneita ravintolisäaineita, kuten Wheat Soy Blend (WSB)++ MAM-tapausten hoitoon pakolaisissa olevien Myanmarin kansalaisten (FDMN) lapsilla. leirit sijaitsevat maan kaakkoisosassa ja myös joillakin kriisialueilla.

MAM:n "ei ruokaa" koskeva CMAM-politiikka alentaa hoidon kustannuksia, mutta tämä voi heikentää tehokkuutta ja vaikutusta. Tässä yhteydessä poliittiset päättäjät tarvitsevat näyttöä kontekstikohtaisista, tehokkaista ja skaalautuvista CMAM-interventioista.

Hypoteesi:

Tutkimuksessa oletetaan, että parannettu ravitsemusneuvonta yhdessä 15 MNP:n kanssa on yhtä tehokas (palautumisaste) kuin supervilja (WSB++) hoidettaessa 6-59 kuukauden ikäisiä lapsia MAM:lla 4 kuukauden (120 päivän) ajan.

Tavoitteet:

Ensisijaiset tavoitteet

1. Arvioida päivittäistä painonnousua ja palautumisastetta 6-59 kuukauden ikäisten MAM-lasten keskuudessa, jolle annettiin 15 MNP parannetulla ravitsemusneuvonnasta ja WSB++ ravitsemusneuvonnasta 4 kuukauden ajan (120 päivää).
2. Tunnistaa ennustajat "ei parantunut/ei-vaste" hoitoon (hoitoihin) ja regressio SAM:iin MAM-lasten keskuudessa 4 kuukauden (120 päivän) lopussa.

Toissijaiset tavoitteet

1. Arvioida ravitsemusneuvonta yhdistettynä 15 MNP:n ja WSB++:n kanssa MAM-lasten relapsiin 6 kuukauden (180 päivän) aikana hoidon jälkeen (pitkäaikainen).
2. Arvioida ravitsemusneuvonta yhdistettynä 15 MNP- ja WSB++-hoitoon yksinomaan MAM-lasten kehon koostumukseen (laiha ja rasvamassa) 4 kuukauden (120 päivää) ja 6 kuukauden (180 päivää) hoidon jälkeen (pitkäaikainen) .
3. Arvioida ravitsemusneuvonta yhdistettynä 15 MNP:hen ja WSB++:aan MAM-lasten kognitiiviseen kehitykseen 4 kuukauden (120 päivää) ja 6 kuukauden (180 päivää) hoidon jälkeen (pitkäaikainen).
4. Samanaikaisen sairauden ja suoliston mikrobiston tunnistaminen (alanäytteessä) lähtötilanteessa ja interventiojakson lopussa.
5. Arvioida 6-59 kuukauden ikäisten MAM-lasten yhteisöhoidon kustannustehokkuutta ravintoneuvonnan ja 15 MNP:n ja WSB++:n kanssa.
6. Määritellä haasteita ja mahdollisuuksia testattujen interventioiden laajentamisessa, jos se on osoittautunut tehokkaaksi yksinään tai myös kustannustehokkaaksi.

Menetelmät:

Opintosivusto:

Tutkimus tehdään isäntäyhteisöissä Teknafin ja Ukhiyan osa-alueilla Cox's Bazarin alueella Bangladeshissa.

Tutkimusväestö:

Tämä koe suoritetaan 6–59 kuukauden ikäisille lapsille, ja MAM asuu Teknafin ja Ukhiyan osa-alueilla Cox's Bazarin alueella Bangladeshissa.

Sisällyttämiskriteerit

Tutkimukseen osallistumisen kriteerit sisältävät:

i) Kumman tahansa sukupuolen lapset, iältään 6-59 kuukautta, joiden MUAC <125 mm ja/tai WHZ/WLZ <-2 SD ii) Turvotuksen tai sairaaloiden puuttuminen, jotka edellyttävät sairaalahoitoa iii) Ruokahaluiset lapset iv) Äidit/hoitajat allekirjoittavat suostumuslomake v) Halukas tuomaan lapsen opiskelupaikalle kahden viikon välein MAM:lle ja heillä on suunnitelma oleskella yhteisössä vähintään seuraavat 9-10 kuukautta.

vi) Hyväksy toimenpidepaketti ja kotikäynnit tiedonkeruuta ja sairastuvuuden seurantaa varten.

Poissulkemiskriteerit:

Tutkimukseen ei oteta mukaan lapsia, joilla on i) Kaksijalkainen turvotus ii) MAM, jolla on kliinisesti vaikea anemia, epäillään tuberkuloosia, muita kroonisia sairauksia tai mikä tahansa synnynnäinen häiriö tai epämuodostuma, meneillään oleva ripulijakso tai jatkuva ripuli viimeisen kuukauden aikana.

iii) Monimutkaiset SAM-tapaukset

Tutkimussuunnitelma Tässä satunnaistetussa-kontrolloidussa klusteritutkimuksessa (cRCT) otetaan mukaan 560 kelvollista MAM-lasta, joita hoidetaan 4 kuukautta (120 päivää) ja seurataan sitten 6 kuukautta (180 päivää) hoidon päättymisen jälkeen.

Opintojen suunnittelu

Tämä klusterisatunnaistettu kontrollitutkimus (cRCT) sisältää 6–59 kuukauden ikäisiä MAM:ia sairastavia lapsia, joille määrätään jompikumpi kahdesta eri hoitopaketista 4 kuukauden (120 päivän) ajan. Sen jälkeen seurattiin 6 kuukautta (180 päivää) hoidon päättymisen jälkeen. Jokainen käsivarsi koostuu 280 lapsesta, joilla on MAM. Molemmat käsivarret saavat ravitsemusneuvontaa tutkimusintervention ohella seuraavasti:

Ensimmäisessä osassa MAM-lapsille tarkoitettuihin hoitopaketteihin sisältyy vakiokäyttöön erikoistuneita ravintotuotteita, jotka on kehitetty vastaamaan näiden lasten ravitsemuksellisiin tarpeisiin akuutissa kriisi-/hätätilanteessa ja joita käytetään laajasti kansainvälisesti: MAM-lapset saavat WSB++:n ja ravitsemusneuvontaa. 4 kuukauden ajaksi (120 päivää).

Toisessa haarassa lapset, joilla on MAM, saavat 15 MNP:tä parannetun ravitsemusneuvonnan kera 4 kuukauden (120 päivän) ajan.

Otantatekniikka Osallistujien rekisteröintiin käytetään klusterinäytteenottotekniikkaa. Jokainen Community Clinic ja Union Health & Family Welfare Center toimii satunnaistuksen klusteriyksikkönä.

Interventioiden toteutus kentällä:

Interventio toteutetaan 28 yhteisöklinikassa (CC) ja 6 Union Health & Family Welfare Centerissä (UH&FWC) isäntäyhteisöissä Teknafin ja Ukhiyan osa-alueilla Cox's Bazarin alueella Bangladeshissa. Kansallisten CMAM-ohjeiden mukaisesti kaikki osallistuvat CC/UH&FWC tarjoavat tavanomaista hoito- ja ravitsemusneuvontaa lapsille, joilla on MAM tai mutkaton SAM. Lapset, joilla on MAM valitun 10 CC:n/UH&FWC:n vaikutusalueelta, osallistuvat jokaiseen käsivarteen. Tutkimusryhmä, Community Health Care Providers (CHCP), Health Assistant (HA:t), Family Welfare Assistant (FWA) ja paikallisten kansalaisjärjestöjen kenttätyöntekijät työskentelevät suorittaakseen tämän tutkimuksen. Kaikki osallistuvat lapset saisivat tavanomaista terveys- ja ravitsemusneuvontaa aina kun he osallistuvat CCs/UH&FWC:hen

Tulosmitat/muuttujat:

Ensisijaiset tehokkuuden tulokset

1. Päivittäinen painonnousu (g/kg/d) ilmoittautumisen ja hoitojakson lopun välillä (4 kuukauden tai 120 päivän ajan). Jos toipuminen saavutetaan ennen hoidon täyttä kestoa, lasketaan päivittäinen painonnousu ilmoittautumisen ja toipumisen välillä ilman, että hoitoa keskeytetään.
2. Toipumisaste (%) hoitojakson lopussa (4 kuukautta tai 120 päivää)
3. Niiden lasten osuus, joilla ei ole akuuttia aliravitsemusta hoitojakson lopussa (4 kuukautta tai 120 päivää)

Toissijaiset tehokkuuden tulokset

1. Vastauskyvyttömyyden, kuoleman, laiminlyönnin ja MAM:n regression osuus SAM:ksi (MAM-lasten keskuudessa) hoitojakson lopussa (4 kuukautta tai 120 päivää).
2. Relapsien ilmaantuvuus 6 kuukauden (180 päivän) aikana hoidon jälkeen
3. Muutos vähärasvaisessa ja rasvamassassa ilmoittautumisen ja hoitojakson lopun (4 kuukautta tai 120 päivää) ja 6 kuukautta hoidon jälkeen
4. Samanaikaisten infektioiden esiintyvyys hoitojakson lopussa (4 kuukautta tai 120 päivää) ja 6 kuukautta hoidon jälkeen
5. Motorinen, kielellinen ja henkilökohtainen-sosiaalinen kehitys hoitojakson lopussa (4 kuukautta tai 120 päivää) ja 6 kuukautta hoidon jälkeen
6. Kustannustehokkuusanalyysi
7. Haasteet ja mahdollisuudet testattujen interventioiden laajentamisessa
8. Interventioiden toteutettavuus ja hyväksyttävyys
9. MAM:n ravitsemus- ja sosiaalihuoltoa koskevat tiedot, asenteet ja käytännöt

Turvallisuustulokset

- Ripulin, keuhkokuumeen, malarian yms. ilmaantuvuus lasten keskuudessa tutkimusjakson aikana (9-10 kuukautta)