Régime alimentaire alternatif pour le rétablissement des enfants âgés de 6 à 59 mois souffrant de malnutrition aiguë modérée au Bangladesh.

Arrière-plan

Fardeau:

La malnutrition aiguë (MA), également connue sous le nom d'« émaciation » chez les enfants de moins de cinq ans, constitue un problème de santé mondial majeur et significatif. Elle se présente sous deux formes : i) Malnutrition aiguë sévère [(MAS, définie comme un score z poids/taille/longueur (WHZ/WLZ) inférieur à -3 écarts types (ET) par rapport à la médiane de la population de référence et/ou à un score moyen- Circonférence du haut du bras (MUAC) < 115 mm, et/ou présence d'un œdème bipède)], et ii) Malnutrition aiguë modérée [(MAM, définie comme WHZ/WLZ entre -3SD et <-2SD et/ou MUAC ≥ 115 mm à <125 mm)] . On estime que plus de la moitié des décès de moins de cinq ans sont associés à la dénutrition. La MAM et la MAS entraînent toutes deux de graves conséquences, entraînant une morbidité et une mortalité accrues, un développement intellectuel altéré, un risque accru de maladies non transmissibles (MNT) à l'âge adulte et une capacité de travail sous-optimale des adultes. Les enfants atteints de MAS ont environ neuf fois plus de risques et les enfants atteints de MAM ont environ trois fois plus de risques de mortalité due à des maladies transmissibles courantes que s'ils étaient bien nourris. Un enfant MAM court en outre un risque plus élevé de développer une MAS si son état de santé et son état nutritionnel ne sont pas surveillés. La récente analyse du Lancet estime qu'en 2020, la pandémie de COVID19 a exacerbé le problème de la MA avec 6,7 millions d'enfants supplémentaires, ce qui équivaut à une augmentation de 14,3 % du nombre d'enfants souffrant d'émaciation. Plus de la moitié (3,9 millions) de ces enfants proviendraient de la seule Asie du Sud. Bien que la prévalence de la MA ait diminué dans de nombreux pays, ceux-ci sont encore loin des objectifs de développement durable (ODD).

Bien que le Bangladesh ait déjà progressé dans la réduction de la MA de plus de moitié entre 2007 et 2017, il reste l’une des prévalences de MA les plus élevées au monde. Selon l'Enquête démographique et de santé du Bangladesh (BDHS) de 2017, la prévalence des enfants AM de moins de 5 ans était de 8,4 %, tandis que l'enquête en grappes à indicateurs multiples (MICS), qui comprenait un échantillon plus large, a révélé une légère augmentation, passant de 9,6 % en 2013 à 9,8 % ( 1,5 million) en 2019. Sur le total des AM, 7,5 % (1,1 à 1,2 millions) étaient des MAM. Il montre qu'actuellement, en termes de réduction de la prévalence de l'émaciation chez les enfants de moins de cinq ans à <5 %, le Bangladesh doit faire un long chemin pour atteindre la cible 2.2 des ODD d'ici 2025. Il a été observé que malgré un taux de récupération supérieur aux normes minimales de > 75 %, les taux de rechute après la sortie de l'AM étaient très élevés (78 % pour la MAM, 69 % contre 9 % pour la MAS) au Bangladesh et dans le sud de l'Éthiopie 72,1 % (37,5 % pour la MAM et 34,6% pour la MAS). Chang et coll. En 2013, 27 % des cas de rechute (17 % pour MAM et 10 % pour MAS) ont été constatés au Malawi. Par conséquent, après la guérison et la sortie, un enfant doit être suivi pour évaluer le maintien de son état nutritionnel, car il est probable que les enfants qui se sont rétablis de la MA puissent récidiver en tant que MA après leur retour dans le même environnement.

Écart de connaissances:

Sur la base du consensus actuel, les enfants atteints de MAM devraient également être pris en charge à domicile/dans la communauté. Les activités nutritionnelles essentielles telles que la promotion et le soutien à l'allaitement maternel, l'éducation et les conseils nutritionnels destinés aux soignants devraient faire partie intégrante de la prise en charge des enfants âgés de 6 à 59 mois atteints de MAM ou de MAS sans complication. Le 19e Groupe technique de l'OMS et le Forum sur la prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë (PCMA), 2014, ont recommandé des suppléments nutritionnels et des conseils nutritionnels pour les enfants atteints de MAM. Cependant, la dernière recommandation de l’OMS sur la prise en charge de la MAM est de ne pas fournir systématiquement de suppléments nutritionnels, sauf dans un contexte d’insécurité alimentaire grave (OMS 2017).

Au Bangladesh, les enfants atteints de MAM reçoivent un traitement médical de base et les mères/tuteurs reçoivent des conseils sur l'utilisation d'aliments locaux riches en énergie et en nutriments enrichis en micronutriments dans le cadre des soins ambulatoires. Les activités de sensibilisation communautaire sont prioritaires dans la promotion et le soutien des pratiques appropriées d'alimentation du nourrisson et du jeune enfant (ANJE), l'identification, les soins, l'orientation et le suivi des enfants atteints de MA.

Pertinence:

Malgré le lourd fardeau de la malnutrition aiguë dans le pays, le protocole PCMA approuvé au Bangladesh s'écarte fortement des orientations normatives de l'OMS, dans la mesure où il ne soutient pas l'utilisation de produits nutritionnels actuellement existants pour les cas de MAM : il repose uniquement sur la nutrition. conseils. D'autre part, certaines organisations non gouvernementales (ONG) mettent en œuvre des programmes utilisant de manière standard des suppléments nutritionnels spécialisés tels que le mélange blé-soja (WSB)++ pour gérer les cas de MAM, chez les enfants de ressortissants du Myanmar déplacés de force (FDMN) dans les camps de réfugiés. camps situés dans la région sud-est du pays ainsi que dans certains districts touchés par la crise.

La politique de PCMA « sans nourriture » pour la MAM diminue le coût du traitement, mais cela peut nuire à son efficacité et à son impact. Dans ce contexte, les décideurs politiques ont besoin de preuves concernant des interventions spécifiques au contexte, efficaces et évolutives pour la PCMA.

Hypothèse:

L'étude émet l'hypothèse qu'un conseil nutritionnel amélioré fourni avec 15 MNP est aussi efficace (taux de récupération) que les super céréales (WSB++) dans le traitement des enfants âgés de 6 à 59 mois avec MAM pendant une période de 4 mois (120 jours).

Objectifs:

Objectifs principaux

1. Évaluer la prise de poids quotidienne et le taux de récupération chez les enfants MAM âgés de 6 à 59 mois bénéficiant de 15 MNP avec des conseils nutritionnels améliorés et WSB++ avec des conseils nutritionnels fournis pendant une période de 4 mois (120 jours).
2. Identifier les prédicteurs du « non récupéré/non répondeur » au(x) traitement(s) et de la régression vers la MAS chez les enfants MAM au bout de 4 mois (120 jours).

Objectifs secondaires

1. Évaluer les effets des conseils nutritionnels associés à 15 MNP et WSB++ sur la rechute des enfants MAM pendant une période de 6 mois (180 jours) après le traitement (à long terme).
2. Évaluer les effets des conseils nutritionnels combinés à 15 MNP et WSB++ fournis uniquement sur la composition corporelle (masse maigre et grasse) des enfants MAM au bout de 4 mois (120 jours) et 6 mois (180 jours) après le traitement (long terme) .
3. Évaluer les effets des conseils nutritionnels associés à 15 MNP et WSB++ sur le développement cognitif des enfants MAM au bout de 4 mois (120 jours) et 6 mois (180 jours) après le traitement (long terme).
4. Identifier les maladies concomitantes et le microbiote intestinal (dans un sous-échantillon) au départ et à la fin de la période d'intervention.
5. Évaluer le rapport coût-efficacité de la prise en charge communautaire des enfants MAM âgés de 6 à 59 mois bénéficiant de conseils nutritionnels combinés à 15 MNP et WSB++.
6. Définir les défis et les opportunités liés à l’intensification de la ou des interventions testées si elles s’avèrent efficaces seules ou également rentables.

Méthodes :

Site d'étude:

L'étude sera menée dans les communautés hôtes des sous-districts de Teknaf et d'Ukhiya du district de Cox's Bazar au Bangladesh.

Population étudiée :

Cet essai sera mené chez des enfants âgés de 6 à 59 mois dont MAM réside dans les sous-districts de Teknaf et d'Ukhiya du district de Cox's Bazar au Bangladesh.

Critère d'intégration

Les critères d'inclusion pour l'inscription à l'étude comprendront :

i) Enfants des deux sexes, âgés de 6 à 59 mois ayant un PB <125 mm et/ou un WHZ/WLZ <-2 SD ii) Absence d'œdème ou de morbidités nécessitant une hospitalisation iii) Enfants ayant de l'appétit iv) Les mères/tuteurs signent le formulaire de consentement v) Être disposé à amener l'enfant sur le site d'étude toutes les deux semaines pour la MAM et avoir un plan pour rester dans la communauté pendant au moins les 9 à 10 prochains mois.

vi) Accepter le package d'intervention et les visites à domicile pour la collecte de données et le suivi de la morbidité.

Critère d'exclusion:

L'étude n'inclura pas les enfants atteints de-i) œdème bipède ii) MAM avec anémie cliniquement sévère, suspicion de tuberculose, d'autres maladies chroniques ou tout trouble ou déformation congénital, un épisode de diarrhée en cours, des antécédents de diarrhée persistante au cours du mois dernier.

iii) Cas compliqués de MAS

Plan d'étude Dans cet essai contrôlé randomisé en grappes (cRCT), 560 enfants MAM éligibles seront inscrits, traités pendant 4 mois (120 jours), puis suivis pendant 6 mois (180 jours) après la fin du traitement.

Étudier le design

Cet essai contrôlé randomisé en grappes (cRCT) inclura des enfants âgés de 6 à 59 mois souffrant de MAM qui seront assignés à recevoir l'un des 2 traitements différents pendant une période de 4 mois (120 jours). Puis suivi pendant 6 mois (180 jours) après la fin du traitement. Chaque bras sera composé de 280 enfants atteints de MAM. Les deux bras recevront des conseils nutritionnels parallèlement à l'intervention de l'étude, comme suit :

Dans le premier bras, les programmes de traitement pour les enfants atteints de MAM comprendront une utilisation standard de produits nutritionnels spécialisés développés pour répondre aux besoins nutritionnels de ces enfants dans des situations de crise/urgence aiguë et largement utilisés au niveau international : les enfants atteints de MAM recevront WSB++ avec des conseils nutritionnels. pour une durée de 4 mois (120 jours).

Dans le deuxième bras, les enfants atteints de MAM recevront 15 MNP avec des conseils nutritionnels améliorés pendant une période de 4 mois (120 jours).

Technique d'échantillonnage Une technique d'échantillonnage en grappes sera utilisée pour inscrire les participants. Chaque clinique communautaire et les centres de santé et de bien-être familial de l'Union serviront d'unité de cluster pour la randomisation.

Mise en œuvre sur le terrain des interventions :

L'intervention se déroulera dans 28 cliniques communautaires (CC) et 6 centres de santé et de bien-être familial de l'Union (UH&FWC) dans les communautés d'accueil des sous-districts de Teknaf et d'Ukhiya du district de Cox's Bazar au Bangladesh. Conformément aux directives nationales en matière de PCMA, tous les CC/UH&FWC participants fournissent les soins standard et des conseils nutritionnels pour les enfants atteints de MAM ou de MAS sans complication. Les enfants atteints de MAM des zones de desserte des 10 CC/UH&FWC sélectionnés participeront à chaque bras. L'équipe de recherche, les prestataires de soins de santé communautaires (CHCP), les assistants de santé (HA), les assistants de protection sociale (FWA) et les agents de terrain des ONG locales travailleront pour mener cette étude. Tous les enfants participants recevraient des conseils standard en matière de santé et de nutrition à chaque fois qu'ils fréquentent les CC/UH&FWC.

Mesures/variables des résultats :

Principaux résultats d’efficacité

1. Gain de poids quotidien (g/kg/j) entre l'inscription et la fin de la période de traitement (pendant 4 mois ou 120 jours). Si la récupération a été atteinte avant la durée totale du traitement, la prise de poids quotidienne sera calculée entre l'inscription et la récupération, sans arrêter le traitement.
2. Taux de récupération (%) à la fin de la période de traitement (4 mois ou 120 jours)
3. Proportion d'enfants indemnes de malnutrition aiguë à la fin de la période de traitement (4 mois ou 120 jours)

Résultats d’efficacité secondaires

1. Proportion de non-réponse, de décès, d'abandons et de régression de la MAM à la MAS (chez les enfants MAM) à la fin de la période de traitement (4 mois ou 120 jours).
2. Incidence des rechutes pendant une période de 6 mois (180 jours) après le traitement
3. Modification de la masse maigre et grasse entre l'inscription et la fin de la période de traitement (4 mois ou 120 jours) et 6 mois après le traitement
4. Prévalence des infections concomitantes à la fin de la période de traitement (4 mois ou 120 jours) et 6 mois après le traitement
5. Développement moteur, langagier et personnel-social à la fin de la période de traitement (4 mois ou 120 jours) et 6 mois après le traitement
6. Analyse coût-efficacité
7. Défis et opportunités liés à l’intensification des interventions testées
8. Faisabilité et acceptabilité des interventions
9. Connaissances, attitudes et pratiques concernant la prise en charge nutritionnelle et sociale de la MAM

Résultats en matière de sécurité

- Incidence de la diarrhée, de la pneumonie, du paludisme, etc. chez les enfants pendant la période d'étude (9-10 mois)