Alternatives Ernährungsschema zur Genesung von Kindern im Alter von 6 bis 59 Monaten mit mittelschwerer akuter Unterernährung in Bangladesch.

Hintergrund

Last:

Akute Unterernährung (AM), auch bekannt als „Auszehrung“ bei Kindern unter fünf Jahren, ist ein großes und bedeutendes globales Gesundheitsproblem. Es gibt zwei Formen: i) Schwere akute Unterernährung [(SAM, definiert als Gewichts-für-Größe/Länge-Z-Score (WHZ/WLZ) von weniger als -3 Standardabweichungen (SDs) vom Median der Referenzpopulation und/oder Mittel- Oberarmumfang (MUAC) < 115 mm und/oder Vorhandensein eines bipedalen Ödems)] und ii) mäßige akute Unterernährung [(MAM, definiert als WHZ/WLZ zwischen -3SDs und <-2SDs und/oder MUAC ≥ 115 mm bis <125 mm)] . Es wird geschätzt, dass mehr als die Hälfte aller Todesfälle unter fünf Jahren auf Unterernährung zurückzuführen sind. Sowohl MAM als auch SAM haben schwerwiegende Folgen und führen zu erhöhter Morbidität und Mortalität, einer beeinträchtigten intellektuellen Entwicklung, einem erhöhten Risiko für nicht übertragbare Krankheiten (NCDs) im Erwachsenenalter und einer suboptimalen Arbeitsfähigkeit im Erwachsenenalter. Kinder mit SAM haben ein etwa neunmal höheres und Kinder mit MAM ein etwa dreimal höheres Risiko, an häufigen übertragbaren Krankheiten zu sterben, als wenn sie gut ernährt wären. Ein MAM-Kind hat außerdem ein höheres Risiko, an SAM zu erkranken, wenn sein Gesundheits- und Ernährungszustand nicht überwacht wird. Die aktuelle Lancet-Analyse schätzt, dass die COVID-19-Pandemie im Jahr 2020 das Problem der AM mit weiteren 6,7 Millionen Kindern verschärft hat – was einem Anstieg der Zahl der Kinder mit Auszehrung um 14,3 % entspricht. Allein mehr als die Hälfte (3,9 Millionen) dieser Kinder kämen aus Südasien. Obwohl die Prävalenz von AM in vielen Ländern zurückgegangen ist, sind sie immer noch weit von den Zielen für nachhaltige Entwicklung (SDGs) entfernt.

Obwohl Bangladesch zwischen 2007 und 2017 bereits Fortschritte bei der Reduzierung von AM um mehr als die Hälfte gemacht hat, weist das Land immer noch eine der höchsten Prävalenzraten von AM weltweit auf. Laut der Bangladesh Demographic and Health Survey (BDHS) aus dem Jahr 2017 lag die Prävalenz von AM-Kindern unter 5 Jahren bei 8,4 %, während die Multiple Indicator Cluster Survey (MICS), die eine größere Stichprobe umfasste, einen leichten Anstieg von 9,6 % im Jahr 2013 auf 9,8 % ergab ( 1,5 Millionen) im Jahr 2019. Von der gesamten AM waren 7,5 % (1,1–1,2 Millionen) MAM. Es zeigt, dass Bangladesch derzeit weit davon entfernt sein muss, das SDG-Ziel 2.2 bis 2025 zu erreichen, wenn es darum geht, die Prävalenz der Verschwendung bei Kindern unter fünf Jahren auf <5 % zu senken. Es wurde beobachtet, dass trotz einer Genesungsrate, die über den Mindeststandards von >75 % lag, die Rückfallrate von AM nach der Entlassung in Bangladesch und Südäthiopien sehr hoch war (78 % für MAM 69 % und 9 % für SAM) 72,1 % (37,5 %). für MAM und 34,6 % für SAM). Chang et al. 2013 wurden in Malawi 27 % (17 % für MAM und 10 % für SAM) Rückfallfälle festgestellt. Daher sollte ein Kind nach der Genesung und Entlassung weiterbeobachtet werden, um die Aufrechterhaltung des Ernährungszustands zu beurteilen, da es wahrscheinlich ist, dass Kinder, die sich von AM erholt haben, nach der Rückkehr in die gleiche Umgebung wieder an AM erkranken.

Wissenslücke:

Basierend auf dem aktuellen Konsens sollten Kinder mit MAM auch zu Hause/in der Gemeinschaft behandelt werden. Wesentliche Ernährungsaktivitäten wie Stillförderung und -unterstützung, Aufklärung und Ernährungsberatung für Betreuer sollten ein integraler Bestandteil der Behandlung von Kindern im Alter von 6 bis 59 Monaten mit MAM oder unkompliziertem SAM sein. Das WHO 19 Technical Group and Community Management of Acute Malnutrition (CMAM) Forum, 2014 empfahl Nahrungsergänzungsmittel und Ernährungsberatung für Kinder mit MAM. Die neueste Empfehlung der WHO zum MAM-Management besagt jedoch, dass nicht routinemäßig Nahrungsergänzungsmittel verabreicht werden sollten, es sei denn, der Kontext ist äußerst unsicher bei der Ernährung (WHO 2017).

In Bangladesch erhalten Kinder mit MAM eine grundlegende medizinische Behandlung, und Mütter/Betreuer erhalten Beratung zur Verwendung energiereicher/nährstoffreicher lokaler Lebensmittel, die mit Mikronährstoffen angereichert sind, in der ambulanten Versorgung. Bei der Förderung und Unterstützung angemessener Ernährungspraktiken für Säuglinge und Kleinkinder (IYCF) sowie bei der Identifizierung, Pflege, Überweisung und Nachsorge von Kindern mit AM haben gemeinschaftliche Outreach-Aktivitäten Vorrang.

Relevanz:

Trotz der großen Belastung durch akute Unterernährung im Land weicht das in Bangladesch genehmigte CMAM-Protokoll stark von den normativen Leitlinien der WHO ab, da es die Verwendung derzeit vorhandener Ernährungsprodukte für MAM-Fälle nicht unterstützt: Es stützt sich ausschließlich auf die Ernährung Beratung. Auf der anderen Seite implementieren einige Nichtregierungsorganisationen (NGOs) Programme, bei denen standardmäßig spezielle Nahrungsergänzungsmittel wie Weizen-Soja-Mischung (WSB)++ zur Behandlung von MAM-Fällen bei Kindern von gewaltsam vertriebenen myanmarischen Staatsangehörigen (FDMNs) im Flüchtlingslager eingesetzt werden Lager im Südosten des Landes und auch in einigen Krisengebieten.

Die „No-Food“-CMAM-Politik für MAM senkt die Behandlungskosten, kann jedoch die Wirksamkeit und Wirkung beeinträchtigen. In diesem Zusammenhang benötigen politische Entscheidungsträger Beweise für kontextspezifische, wirksame und skalierbare Interventionen für CMAM.

Hypothese:

Die Studie geht davon aus, dass eine verbesserte Ernährungsberatung zusammen mit 15 MNP bei der Behandlung von Kindern im Alter von 6 bis 59 Monaten mit MAM über einen Zeitraum von 4 Monaten (120 Tagen) genauso wirksam ist (Genesungsrate) wie Super-Müsli (WSB++).

Ziele:

Hauptziele

1. Zur Beurteilung der täglichen Gewichtszunahme und Erholungsrate bei MAM-Kindern im Alter von 6 bis 59 Monaten, die über einen Zeitraum von 4 Monaten (120 Tagen) mit 15 MNP mit verbesserter Ernährungsberatung und WSB++ mit Ernährungsberatung versorgt wurden.
2. Um die Prädiktoren für die „nicht genesene/nicht ansprechende“ Behandlung auf die Behandlung(en) und die Regression zu SAM bei MAM-Kindern am Ende von 4 Monaten (120 Tagen) zu identifizieren.

Sekundäre Ziele

1. Bewertung der Auswirkungen einer Ernährungsberatung in Kombination mit 15 MNP und WSB++ auf Rückfälle von MAM-Kindern während eines Zeitraums von 6 Monaten (180 Tagen) nach der Behandlung (langfristig).
2. Bewertung der Auswirkungen der Ernährungsberatung in Kombination mit 15 MNP und WSB++ ausschließlich auf die Körperzusammensetzung (Mager- und Fettmasse) von MAM-Kindern am Ende von 4 Monaten (120 Tagen) und 6 Monaten (180 Tagen) nach der Behandlung (langfristig). .
3. Bewertung der Auswirkungen einer Ernährungsberatung in Kombination mit 15 MNP und WSB++ auf die kognitive Entwicklung von MAM-Kindern am Ende von 4 Monaten (120 Tagen) und 6 Monaten (180 Tagen) nach der Behandlung (langfristig).
4. Um gleichzeitige Erkrankungen und Darmmikrobiota (in einer Teilprobe) zu Beginn und am Ende des Interventionszeitraums zu identifizieren.
5. Bewertung der Kostenwirksamkeit des Community-Managements von MAM-Kindern im Alter von 6 bis 59 Monaten, denen Ernährungsberatung in Kombination mit 15 MNP und WSB++ angeboten wird.
6. Definieren von Herausforderungen und Chancen bei der Ausweitung der getesteten Intervention(en), wenn sich diese als alleinig wirksam oder auch kosteneffektiv erwiesen haben.

Methoden:

Studienort:

Die Studie wird in den Gastgemeinden in den Unterbezirken Teknaf und Ukhiya des Bezirks Cox's Bazar in Bangladesch durchgeführt.

Studienpopulation:

Diese Studie wird an Kindern im Alter von 6 bis 59 Monaten mit MAM durchgeführt, die in den Unterbezirken Teknaf und Ukhiya im Bezirk Cox's Bazar in Bangladesch wohnen.

Einschlusskriterien

Zu den Einschlusskriterien für die Aufnahme in die Studie gehören:

i) Kinder beiderlei Geschlechts im Alter zwischen 6 und 59 Monaten mit MUAC <125 mm und/oder WHZ/WLZ <-2 SD ii) Fehlen von Ödemen oder Erkrankungen, die einen Krankenhausaufenthalt erforderlich machen iii) Kinder mit Appetit iv) Mütter/Betreuer unterschreiben Einverständniserklärung v) Bereit, das Kind alle zwei Wochen für MAM zum Studienort zu bringen und einen Plan zu haben, mindestens die nächsten 9–10 Monate in der Gemeinschaft zu bleiben.

vi) Akzeptieren Sie das Interventionspaket und Hausbesuche zur Datenerfassung und Morbiditätsnachverfolgung.

Ausschlusskriterien:

An der Studie werden keine Kinder mit i) Bipedalödem ii) MAM mit klinisch schwerer Anämie, Verdacht auf Tuberkulose, anderen chronischen Krankheiten oder angeborenen Störungen oder Deformationen, einer anhaltenden Durchfallepisode oder anhaltendem Durchfall in der Vorgeschichte im letzten Monat teilnehmen.

iii) Komplizierte SAM-Fälle

Studienplan In dieser Cluster-randomisierten-kontrollierten Studie (cRCT) werden 560 geeignete MAM-Kinder eingeschrieben, 4 Monate (120 Tage) behandelt und dann 6 Monate (180 Tage) nach Abschluss der Behandlung nachbeobachtet.

Studiendesign

An dieser Cluster-randomisierten Kontrollstudie (cRCT) werden Kinder im Alter von 6 bis 59 Monaten, die an MAM leiden, teilnehmen und über einen Zeitraum von 4 Monaten (120 Tagen) eines der beiden verschiedenen Behandlungspakete erhalten. Dann folgte eine Nachbeobachtung für 6 Monate (180 Tage) nach Abschluss der Behandlung. Jeder Arm wird aus 280 Kindern mit MAM bestehen. Beide Arme erhalten zusammen mit der Studienintervention eine Ernährungsberatung wie folgt:

Im ersten Arm umfassen die Behandlungspakete für Kinder mit MAM eine Standardanwendung spezieller Ernährungsprodukte, die speziell für die Ernährungsbedürfnisse dieser Kinder in akuten Krisen-/Notfallsituationen entwickelt wurden und international weit verbreitet sind: Kinder mit MAM erhalten WSB++ mit Ernährungsberatung für einen Zeitraum von 4 Monaten (120 Tagen).

Im zweiten Arm erhalten Kinder mit MAM über einen Zeitraum von 4 Monaten (120 Tagen) 15 MNP mit verbesserter Ernährungsberatung.

Stichprobenverfahren Zur Anmeldung der Teilnehmer wird eine Cluster-Stichprobentechnik verwendet. Jede Gemeinschaftsklinik und jedes Union Health & Family Welfare Center dient als Clustereinheit für die Randomisierung.

Umsetzung der Interventionen vor Ort:

Die Intervention wird in 28 Community Clinics (CCs) und 6 Union Health & Family Welfare Centres (UH&FWCs) in den Gastgemeinden in den Unterbezirken Teknaf und Ukhiya im Distrikt Cox's Bazar in Bangladesch stattfinden. Gemäß den nationalen CMAM-Richtlinien bieten alle teilnehmenden CC/UH&FWC die Standardpflege und Ernährungsberatung für Kinder mit MAM oder unkomplizierter SAM an. Kinder mit MAM aus Einzugsgebieten der ausgewählten 10 CCs/UH&FWCs werden an jedem Zweig teilnehmen. An der Durchführung dieser Studie werden ein Forschungsteam, Community Health Care Providers (CHCPs), Gesundheitsassistenten (HAs), Family Welfare Assistants (FWAs) und lokale NGO-Außendienstmitarbeiter arbeiten. Alle teilnehmenden Kinder würden bei jedem Besuch der CCs/UH&FWC eine standardmäßige Gesundheits- und Ernährungsberatung erhalten

Ergebnismaße/-variablen:

Primäre Wirksamkeitsergebnisse

1. Tägliche Gewichtszunahme (g/kg/Tag) zwischen der Aufnahme und dem Ende des Behandlungszeitraums (für 4 Monate oder 120 Tage). Wenn die Genesung vor der gesamten Behandlungsdauer erreicht wurde, wird die tägliche Gewichtszunahme zwischen Aufnahme und Genesung berechnet, ohne dass die Behandlung abgebrochen wird.
2. Erholungsrate (%) am Ende des Behandlungszeitraums (4 Monate oder 120 Tage)
3. Anteil der Kinder, die am Ende des Behandlungszeitraums (4 Monate oder 120 Tage) frei von akuter Mangelernährung waren

Sekundäre Wirksamkeitsergebnisse

1. Anteil von Nichtansprechen, Tod, Zahlungsverzug und Rückbildung von MAM zu SAM (bei MAM-Kindern) am Ende des Behandlungszeitraums (4 Monate oder 120 Tage).
2. Häufigkeit von Rückfällen während eines Zeitraums von 6 Monaten (180 Tagen) nach der Behandlung
3. Veränderung der Muskel- und Fettmasse zwischen Aufnahme und Ende des Behandlungszeitraums (4 Monate oder 120 Tage) und 6 Monate nach der Behandlung
4. Prävalenz gleichzeitiger Infektionen am Ende des Behandlungszeitraums (4 Monate oder 120 Tage) und 6 Monate nach der Behandlung
5. Motorische, sprachliche und persönlich-soziale Entwicklung am Ende des Behandlungszeitraums (4 Monate oder 120 Tage) und 6 Monate nach der Behandlung
6. Kostenwirksamkeitsanalyse
7. Herausforderungen und Chancen bei der Ausweitung der getesteten Intervention(en)
8. Durchführbarkeit und Akzeptanz der Interventionen
9. Wissen, Einstellungen und Praktiken zur Ernährung und sozialen Betreuung von MAM

Sicherheitsergebnisse

- Auftreten von Durchfall, Lungenentzündung, Malaria usw. bei Kindern während des Studienzeitraums (9–10 Monate)