孟加拉国 6-59 个月中度急性营养不良儿童康复的替代喂养方案。

背景

负担：

五岁以下儿童的急性营养不良（AM）也被称为“消瘦”，是一个重大的全球健康问题。 它有两种形式： i) 严重急性营养不良[（SAM，定义为身高/身长体重 z 得分 (WHZ/WLZ) 与参考人群中位数的标准差 (SD) 小于 -3 个标准差 (SD) 和/或中度营养不良）上臂周长 (MUAC) < 115mm，和/或存在双足水肿)]，以及 ii) 中度急性营养不良 [(MAM，定义为 WHZ/WLZ 介于 -3SD 和 <-2SD 之间和/或 MUAC ≥ 115mm 至 <125mm)] 。 据估计，五岁以下死亡人数中有一半以上与营养不良有关。 MAM 和 SAM 都会造成严重后果，导致发病率和死亡率增加、智力发育受损、成年期非传染性疾病 (NCD) 风险增加以及成人工作能力不佳。 患有 SAM 的儿童因常见传染病死亡的风险大约是营养良好的儿童的九倍，患有 MAM 的儿童死于常见传染病的风险大约高出三倍。 如果不监测 MAM 儿童的健康和营养状况，他们患 SAM 的风险也会更高。 最近的《柳叶刀》分析估计，2020年，新冠肺炎大流行加剧了AM问题，导致儿童人数增加了670万，相当于消瘦儿童人数增加了14.3%。 其中超过一半（390 万）的儿童仅来自南亚。 尽管许多国家的 AM 患病率有所下降，但距离可持续发展目标 (SDG) 目标仍相去甚远。

尽管孟加拉国在 2007 年至 2017 年间已将 AM 减少了一半以上，但它仍然是世界上 AM 患病率最高的国家之一。 根据孟加拉国人口与健康调查 (BDHS)，2017 年 5 岁以下儿童 AM 患病率为 8.4%，而包含更大样本的多指标类集调查 (MICS) 发现，该比例从 2013 年的 9.6% 略有上升至 9.8%（ 150 万）2019 年。 在 AM 总数中，7.5%（1.1-120 万）是 MAM。 报告指出，目前在将五岁以下儿童消瘦发生率降低至<5%方面，孟加拉国距离2025年实现可持续发展目标2.2还有很长的路要走。 据观察，尽管康复率高于 >75% 的最低标准，但孟加拉国和埃塞俄比亚南部的 AM 出院后复发率非常高（MAM 69% 为 78%，SAM 为 9%）72.1%（37.5%） MAM 为 34.6%，SAM 为 34.6%）。 张等人。 2013 年，马拉维发现 27%（MAM 为 17%，SAM 为 10%）的复发病例。 因此，在康复出院后，应对儿童进行随访，以评估其营养状况的维持情况，因为AM康复的儿童在返回同一环境后很可能再次出现AM。

知识差距：

根据目前的共识，MAM儿童也应该在家庭/社区进行管理。 基本营养活动，例如母乳喂养促进和支持、护理人员教育和营养咨询，应成为 6-59 个月 MAM 或无并发症 SAM 儿童管理的一个组成部分。 2014 年世界卫生组织第 19 届急性营养不良社区管理 (CMAM) 技术小组和社区管理论坛建议为 MAM 儿童提供营养补充剂和营养咨询。 然而，世卫组织关于 MAM 管理的最新建议是，除非环境高度粮食不安全，否则不应常规提供营养补充剂（世卫组织，2017 年）。

在孟加拉国，患有 MAM 的儿童接受基本医疗，并为母亲/护理人员提供关于在门诊护理中使用富含微量营养素的高能量/营养密集当地食品的咨询。 社区外展活动优先促进和支持适当的婴幼儿喂养 (IYCF) 做法，以及 AM 儿童的识别、护理、转诊和随访。

关联：

尽管该国面临着严重营养不良的巨大负担，但孟加拉国批准的 CMAM 方案与世界卫生组织的规范指导存在很大偏差，因为它不支持在 MAM 病例中使用任何现有的营养产品：它完全依赖于营养咨询。 另一方面，一些非政府组织 (NGO) 正在实施计划，标准使用小麦大豆混合物 (WSB)++ 等专门营养补充剂来管理难民中被迫流离失所的缅甸国民 (FDMN) 儿童的 MAM 病例难民营位于该国东南部地区以及一些受危机影响的地区。

MAM 的“无食物”CMAM 政策正在降低治疗成本，但这可能会损害有效性和影响。 在这种背景下，政策制定者需要有关针对具体情况、有效且可扩展的 CMAM 干预措施的证据。

假设：

该研究假设，在使用 MAM 治疗 4 个月（120 天）的 6-59 个月儿童中，改善营养咨询与 15 MNP 的效果（恢复率）与超级麦片 (WSB++) 相同。

目标：

主要目标

1. 旨在评估接受 15 MNP 和改善营养咨询以及 WSB++ 和营养咨询的 6-59 个月 MAM 儿童的每日体重增加和恢复率，为期 4 个月（120 天）。
2. 确定 MAM 儿童在 4 个月（120 天）结束时治疗“未康复/无反应”和 SAM 回归的预测因素。

次要目标

1. 评估营养咨询联合 15 MNP 和 WSB++ 对 MAM 儿童治疗后 6 个月（180 天）期间（长期）复发的影响。
2. 评估单独提供的营养咨询结合 15 MNP 和 WSB++ 对治疗后 4 个月（120 天）和 6 个月（180 天）后（长期）MAM 儿童身体成分（瘦肉量和脂肪量）的影响。
3. 评估营养咨询联合15 MNP和WSB++对治疗后4个月（120天）和6个月（180天）后（长期）MAM儿童认知发展的影响。
4. 确定基线和干预期结束时的并发疾病和肠道微生物群（在子样本中）。
5. 评价营养咨询结合15 MNP和WSB++对6-59月龄MAM儿童进行社区管理的成本效益。
6. 如果证明单独有效或具有成本效益，则确定扩大测试干预措施的挑战和机遇。

方法：

学习地点：

该研究将在孟加拉国考克斯巴扎尔区的 Teknaf 和 Ukhiya 分区的东道社区进行。

研究人群：

这项试验将在居住在孟加拉国考克斯巴扎尔区 Teknaf 和 Ukhiya 分区的 6-59 个月大的 MAM 儿童中进行。

纳入标准

参加该研究的纳入标准将包括：

i) 年龄在 6-59 个月之间且 MUAC <125 mm 和/或 WHZ/WLZ <-2 SD 的任何性别儿童 ii) 没有需要住院治疗的水肿或疾病 iii) 有食欲的儿童 iv) 母亲/照顾者签署同意书 v) 愿意每两周带孩子去一次 MAM 研究地点，并计划在未来至少 9-10 个月留在社区。

vi) 接受干预方案和家访，以收集数据和跟踪发病情况。

排除标准：

该研究不包括以下儿童：i) 双足水肿 ii) MAM 患有临床严重贫血、疑似肺结核、其他慢性疾病或任何先天性疾病或畸形、持续腹泻、过去一个月有持续性腹泻病史。

iii) 复杂的 SAM 案例

研究计划 在这项整群随机对照试验 (cRCT) 中，将招募 560 名符合条件的 MAM 儿童，接受为期 4 个月（120 天）的治疗，然后在治疗完成后随访 6 个月（180 天）。

学习规划

这项整群随机对照试验 (cRCT) 将包括 6-59 个月患有 MAM 的儿童，他们将被分配接受 2 种不同治疗方案中的任意一种，为期 4 个月（120 天）。 然后在治疗完成后随访 6 个月（180 天）。 每个臂将由 280 名 MAM 儿童组成。 两只手臂都将在研究干预的同时接受营养咨询，如下：

在第一组中，针对 MAM 儿童的治疗方案将包括标准使用专门营养产品，这些产品是为满足这些儿童在严重危机/紧急情况下的营养需求而开发的，并在国际上广泛使用：MAM 儿童将接受 WSB++ 和营养咨询为期 4 个月（120 天）。

在第二组中，患有 MAM 的儿童将接受 15 个 MNP 以及为期 4 个月（120 天）的改善营养咨询。

抽样技术 将采用整群抽样技术来招募参与者。 每个社区诊所和协和家庭福利中心将作为随机分组的整群单位。

干预措施的现场实施：

干预措施将在孟加拉国考克斯巴扎尔区 Teknaf 和 Ukhiya 分区的 28 个社区诊所 (CC) 和 6 个联合健康与家庭福利中心 (UH&FWC) 进行。 根据国家 CMAM 指南，所有参与的 CC/UH&FWC 为患有 MAM 或无并发症 SAM 的儿童提供标准护理和营养咨询。 来自所选 10 个 CC/UH&FWC 学区的 MAM 儿童将参加每个组。 研究团队、社区卫生保健提供者 (CHCP)、健康助理 (HA)、家庭福利助理 (FWA) 和当地非政府组织的实地工作人员将共同开展这项研究。 所有参与的儿童每次参加 CC/UH&FWC 时都将接受标准的健康和营养咨询

结果衡量/变量：

主要有效性结果

1. 入组至治疗期结束（4 个月或 120 天）之间的每日体重增加 (g/kg/d)。 如果在整个治疗期间之前达到恢复，则将计算入组和恢复之间的每日体重增加，而不停止治疗。
2. 治疗期（4个月或120天）结束时的恢复率（%）
3. 治疗期（4个月或120天）结束时没有急性营养不良的儿童比例

次要有效性结果

1. 治疗期（4 个月或 120 天）结束时，MAM 儿童中无反应、死亡、违约者和从 MAM 回归 SAM 的比例（在 MAM 儿童中）。
2. 治疗后 6 个月（180 天）内的复发率
3. 入组至治疗期结束（4 个月或 120 天）以及治疗后 6 个月期间瘦肉量和脂肪量的变化
4. 治疗期结束时（4个月或120天）和治疗后6个月并发感染的发生率
5. 治疗期结束时（4 个月或 120 天）和治疗后 6 个月的运动、语言和个人社交发展
6. 成本效益分析
7. 扩大已测试干预措施的挑战和机遇
8. 干预措施的可行性和可接受性
9. 关于 MAM 营养和社会关怀的知识、态度和实践

安全结果

- 研究期间（9-10个月）儿童腹泻、肺炎、疟疾等的发病率