Régimen de alimentación alternativo para la recuperación de niños de 6 a 59 meses con desnutrición aguda moderada en Bangladesh.

Fondo

Carga:

La desnutrición aguda (MA), también conocida como "emaciación", en niños menores de cinco años es un problema de salud mundial importante y significativo. Tiene dos formas: i) Desnutrición aguda severa [(SAM, definida como puntuación z de peso para la talla/longitud (WHZ/WLZ) inferior a -3 desviaciones estándar (SD) de la mediana de la población de referencia y/o de mediana edad. Circunferencia de la parte superior del brazo (MUAC) < 115 mm o presencia de edema bípedo)], y ii) Desnutrición aguda moderada [(MAM, definida como WHZ/WLZ entre -3 DE y <-2 DE o MUAC ≥ 115 mm a <125 mm)] . Se estima que más de la mitad de todas las muertes de menores de cinco años están asociadas a la desnutrición. Tanto la MAM como la SAM plantean consecuencias graves, que conducen a un aumento de la morbilidad y la mortalidad, un deterioro del desarrollo intelectual, un mayor riesgo de enfermedades no transmisibles (ENT) en la edad adulta y una capacidad de trabajo adulta subóptima. Los niños con SAM tienen aproximadamente nueve veces más riesgo de mortalidad debido a enfermedades transmisibles comunes que si estuvieran bien nutridos. Un niño con MAM tiene además un mayor riesgo de desarrollar SAM si no se controla su salud y su estado nutricional. El reciente análisis de Lancet estimó que en 2020, la pandemia de COVID19 exacerbó el problema de la AM con 6,7 millones de niños adicionales, lo que equivale a un aumento del 14,3% en el número de niños con emaciación. Más de la mitad (3,9 millones) de estos niños serían del sur de Asia solamente. Aunque la prevalencia de la MA en muchos países se ha reducido, todavía están lejos de la meta de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS).

A pesar de que Bangladesh ya avanzó en la reducción de la MA a más de la mitad entre 2007 y 2017, todavía tiene una de las prevalencias de MA más altas del mundo. Según la Encuesta Demográfica y de Salud de Bangladesh (BDHS) de 2017, la prevalencia de niños menores de 5 años fue del 8,4%, mientras que la encuesta por conglomerados de indicadores múltiples (MICS), que incluyó una muestra más grande, encontró un ligero aumento del 9,6% en 2013 al 9,8% ( 1,5 millones) en 2019. Del total de AM, el 7,5% (1,1-1,2 millones) fueron MAM. Muestra que, actualmente, en términos de reducir la prevalencia de la emaciación entre los niños menores de cinco años a <5 %, Bangladesh tiene que hacer un largo camino para alcanzar la meta 2.2 de los ODS para 2025. Se observó que a pesar de tener una tasa de recuperación superior a los estándares mínimos de >75%, las tasas de recaída de MA después del alta fueron muy altas (78% para MAM, 69% mientras que 9% para SAM) en Bangladesh y el sur de Etiopía 72,1% (37,5% para MAM y 34,6% para SAM). Chang et al. 2013 encontró un 27% (17% para MAM y 10% para SAM) de casos de recaída en Malawi. Por lo tanto, después de la recuperación y el alta, se debe realizar un seguimiento de un niño para evaluar el mantenimiento del estado nutricional, porque es probable que los niños que se recuperaron de la MA puedan recurrir a la MA después de regresar al mismo entorno.

Brecha de conocimiento:

Según el consenso actual, los niños con MAM también deben ser tratados en el hogar o en la comunidad. Las actividades nutricionales esenciales, como la promoción y el apoyo a la lactancia materna, la educación y el asesoramiento nutricional para los cuidadores, deben ser una parte integral del tratamiento de los niños de 6 a 59 meses con MAM o SAM no complicada. El Grupo Técnico 19 de la OMS y el Foro de Gestión Comunitaria de la Desnutrición Aguda (CMAM), 2014, recomendaron suplementos nutricionales y asesoramiento nutricional para niños con MAM. Sin embargo, la última recomendación de la OMS sobre el manejo de MAM es que no se deben proporcionar suplementos nutricionales de forma rutinaria a menos que el contexto sea de alta inseguridad alimentaria (OMS 2017).

En Bangladesh, los niños con MAM reciben tratamiento médico básico, y las madres/cuidadores reciben asesoramiento sobre el uso de alimentos locales ricos en energía y nutrientes enriquecidos con micronutrientes en la atención ambulatoria. Las actividades de extensión comunitaria tienen prioridad en la promoción y apoyo de prácticas apropiadas de alimentación de bebés y niños pequeños (IYCF), identificación, atención, derivación y seguimiento de niños con AM.

Relevancia:

A pesar de la gran carga de desnutrición aguda en el país, el protocolo CMAM aprobado en Bangladesh se desvía mucho de la orientación normativa de la OMS, en el sentido de que no respalda el uso de ningún producto nutricional actualmente existente para los casos de MAM: se basa únicamente en la nutrición. asesoramiento. Por otro lado, algunas organizaciones no gubernamentales (ONG) están implementando programas que hacen un uso estándar de suplementos nutricionales especializados como Wheat Soy Blend (WSB)++ para manejar los casos de MAM, en niños de nacionales de Myanmar desplazados forzosamente (FDMN) en la zona de refugiados. campamentos situados en la región sudoriental del país y también en algunos distritos afectados por la crisis.

La política del CMAM de "no comer" para el MAM está disminuyendo el costo del tratamiento, pero esto puede socavar la eficacia y el impacto. En este contexto, los formuladores de políticas necesitan evidencia sobre intervenciones específicas, efectivas y escalables para CMAM.

Hipótesis:

El estudio plantea la hipótesis de que el asesoramiento nutricional mejorado proporcionado junto con 15 MNP es igualmente eficaz (tasa de recuperación) que el súper cereal (WSB++) en el tratamiento de niños de 6 a 59 meses con MAM durante un período de 4 meses (120 días).

Objetivos:

Objetivos principales

1. Evaluar el aumento de peso diario y la tasa de recuperación entre niños MAM de 6 a 59 meses que recibieron 15 MNP con asesoramiento nutricional mejorado y WSB++ con asesoramiento nutricional proporcionado durante un período de 4 meses (120 días).
2. Identificar los predictores de "no recuperado/no respondedor" al tratamiento (s) y regresión a SAM entre niños con MAM al final de 4 meses (120 días).

Objetivos secundarios

1. Evaluar los efectos del asesoramiento nutricional combinado con 15 MNP y WSB++ sobre la recaída de niños con MAM durante un período de 6 meses (180 días) después del tratamiento (a largo plazo).
2. Evaluar los efectos del asesoramiento nutricional combinado con 15 MNP y WSB++ proporcionados únicamente sobre la composición corporal (masa magra y grasa) de niños MAM al final de los 4 meses (120 días) y 6 meses (180 días) posteriores al tratamiento (a largo plazo). .
3. Evaluar los efectos del asesoramiento nutricional combinado con 15 MNP y WSB++ sobre el desarrollo cognitivo de niños MAM al final de los 4 meses (120 días) y 6 meses (180 días) posteriores al tratamiento (a largo plazo).
4. Identificar enfermedades concurrentes y la microbiota intestinal (en una submuestra) al inicio y al final del período de intervención.
5. Evaluar la rentabilidad de la gestión comunitaria de niños MAM de 6 a 59 meses que reciben asesoramiento nutricional combinado con 15 MNP y WSB++.
6. Definir desafíos y oportunidades para ampliar las intervenciones probadas si se demuestra que son efectivas por sí solas o también rentables.

Métodos:

Sitio de Estudio:

El estudio se llevará a cabo en las comunidades anfitrionas de los subdistritos de Teknaf y Ukhiya del distrito de Cox's Bazar en Bangladesh.

Población de estudio:

Esta prueba se llevará a cabo en niños de 6 a 59 meses con MAM que residan en los subdistritos de Teknaf y Ukhiya del distrito de Cox's Bazar en Bangladesh.

Criterios de inclusión

Los criterios de inclusión para la inscripción en el estudio incluirán:

i) Niños de cualquier sexo, con edades entre 6-59 meses con MUAC <125 mm y/o WHZ/WLZ <-2 DE ii) Ausencia de edema o morbilidades que requieran hospitalización iii) Niños con apetito iv) Madres/cuidadores firman el formulario de consentimiento v) Estar dispuesto a traer al niño al sitio del estudio cada dos semanas para MAM y tener un plan para permanecer en la comunidad durante al menos los próximos 9 a 10 meses.

vi) Aceptar el paquete de intervención y las visitas domiciliarias para recolección de datos y seguimiento de morbilidad.

Criterio de exclusión:

El estudio no incluirá niños con: i) edema bípedo ii) MAM con anemia clínicamente grave, sospecha de tuberculosis, otras enfermedades crónicas o cualquier trastorno o deformidad congénita, un episodio continuo de diarrea, antecedentes de diarrea persistente en el último mes.

iii) Casos SAM complicados

Plan de estudio En este ensayo controlado aleatorio grupal (cRCT), se inscribirán 560 niños MAM elegibles, se los tratará durante 4 meses (120 días) y luego se les dará seguimiento durante 6 meses (180 días) después de completar el tratamiento.

Diseño del estudio

Este ensayo de control aleatorio grupal (cRCT) incluirá niños de 6 a 59 meses que padecen MAM que serán asignados para recibir cualquiera de los 2 paquetes de tratamiento diferentes durante un período de 4 meses (120 días). Luego se realizó un seguimiento durante 6 meses (180 días) después de finalizar el tratamiento. Cada brazo estará formado por 280 niños con MAM. Ambos brazos recibirán asesoramiento nutricional junto con la intervención del estudio, de la siguiente manera:

En el primer brazo, los paquetes de tratamiento para niños con MAM incluirán un uso estándar de productos nutricionales especializados desarrollados para abordar las necesidades nutricionales de estos niños en entornos de crisis/emergencia aguda y ampliamente utilizados internacionalmente: los niños con MAM recibirán WSB++ con asesoramiento nutricional. por un período de 4 meses (120 días).

En el segundo grupo, los niños con MAM recibirán 15 MNP con asesoramiento nutricional mejorado durante un período de 4 meses (120 días).

Técnica de muestreo Se utilizará una técnica de muestreo por conglomerados para inscribir a los participantes. Cada clínica comunitaria y los centros de salud y bienestar familiar de Union servirán como unidad de grupo para la aleatorización.

Implementación en campo de las intervenciones:

La intervención se llevará a cabo en 28 clínicas comunitarias (CC) y 6 Union Health & Family Welfare Centers (UH&FWC) en las comunidades anfitrionas en los subdistritos de Teknaf y Ukhiya del distrito de Cox's Bazar en Bangladesh. De acuerdo con las pautas nacionales del CMAM, todos los CC/UH&FWC participantes brindan atención estándar y asesoramiento nutricional para niños con MAM o SAM sin complicaciones. En cada grupo participarán niños con MAM de las zonas de influencia de los 10 CC/UH&FWC seleccionados. El equipo de investigación, proveedores de atención médica comunitaria (CHCP), asistentes de salud (HA), asistentes de bienestar familiar (FWA) y trabajadores de campo de ONG locales trabajarán para realizar este estudio. Todos los niños participantes recibirían asesoramiento estándar sobre salud y nutrición en cada ocasión que asistan a los CC/UH&FWC.

Medidas/variables de resultado:

Resultados primarios de efectividad

1. Aumento de peso diario (g/kg/d) entre la inscripción y el final del período de tratamiento (durante 4 meses o 120 días). Si se alcanzó la recuperación antes de la duración total del tratamiento, se calculará la ganancia de peso diaria entre el inicio y la recuperación, sin suspender el tratamiento.
2. Tasa de recuperación (%) al final del período de tratamiento (4 meses o 120 días)
3. Proporción de niños libres de desnutrición aguda al final del período de tratamiento (4 meses o 120 días)

Resultados de efectividad secundaria

1. Proporción de falta de respuesta, muerte, morosos y regresión de MAM a SAM (entre niños con MAM) al final del período de tratamiento (4 meses o 120 días).
2. Incidencia de recaída durante un período de 6 meses (180 días) post-tratamiento
3. Cambio en la masa magra y grasa entre la inscripción y el final del período de tratamiento (4 meses o 120 días) y 6 meses después del tratamiento
4. Prevalencia de infecciones concurrentes al final del período de tratamiento (4 meses o 120 días) y 6 meses después del tratamiento
5. Desarrollo motor, del lenguaje y personal-social al final del periodo de tratamiento (4 meses o 120 días) y 6 meses post-tratamiento.
6. Análisis de rentabilidad
7. Desafíos y oportunidades para ampliar la(s) intervención(es) probada(s)
8. Viabilidad y aceptabilidad de las intervenciones.
9. Conocimientos, actitudes y prácticas sobre el cuidado nutricional y social de MAM.

Resultados de seguridad

- Incidencia de diarrea, neumonía, malaria, etc. entre los niños durante el período de estudio (9-10 meses)