Regime alimentar alternativo na recuperação de crianças de 6 a 59 meses com desnutrição aguda moderada em Bangladesh.

Fundo

Fardo:

A desnutrição aguda (MA), também conhecida como “definhamento” em crianças menores de cinco anos de idade, é um problema de saúde global importante e significativo. Tem duas formas: i) Desnutrição Aguda Grave [(SAM, definido como escore z de peso para altura/comprimento (WHZ/WLZ) inferior a -3 desvios padrão (DPs) da mediana da população de referência e ou Médio- Circunferência do Braço (CMMA) < 115mm, e ou presença de edema bípede)], e ii) Desnutrição Aguda Moderada [(MAM, definida como WHZ/WLZ entre -3SDs e <-2SDs e ou MUAC ≥ 115mm a <125mm)] . Estima-se que mais de metade de todas as mortes de menores de cinco anos estão associadas à subnutrição. Tanto a MAM como a SAM apresentam consequências graves, conduzindo ao aumento da morbilidade e mortalidade, ao comprometimento do desenvolvimento intelectual, ao aumento do risco de doenças não transmissíveis (DNT) na idade adulta e à capacidade de trabalho subóptima dos adultos. As crianças com SAM têm aproximadamente nove vezes mais risco de mortalidade devido a doenças transmissíveis comuns e as crianças com MAM têm aproximadamente três vezes mais risco de mortalidade devido a doenças transmissíveis comuns do que se estivessem bem nutridas. Além disso, uma criança com MAM corre maior risco de desenvolver SAM se a sua saúde e condição nutricional não forem monitorizadas. A análise recente da Lancet estimou que, em 2020, a pandemia de COVID19 exacerbou o problema da AM com mais 6,7 milhões de crianças - o equivalente a um aumento de 14,3% no número de crianças com mal desnutrido. Mais de metade (3,9 milhões) destas crianças seriam provenientes apenas do Sul da Ásia. Embora a prevalência da AM em muitos países tenha diminuído, ainda estão longe da meta dos Objectivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS).

Apesar de Bangladesh já ter progredido na redução da AM em mais da metade entre 2007 e 2017, ainda tem uma das maiores prevalências de AM no mundo. De acordo com a Pesquisa Demográfica e de Saúde de Bangladesh (BDHS) de 2017, a prevalência de crianças com menos de 5 anos de idade foi de 8,4%, enquanto a pesquisa de cluster de indicadores múltiplos (MICS), que incluiu uma amostra maior, encontrou um ligeiro aumento de 9,6% em 2013 para 9,8% ( 1,5 milhão) em 2019. Do total de AM, 7,5% (1,1-1,2 milhões) eram MAM. Retrata que, atualmente, em termos de redução da prevalência do desperdício entre crianças com menos de cinco anos para menos de 5%, o Bangladesh tem de percorrer um longo caminho para alcançar a meta 2.2 do ODS até 2025. Observou-se que apesar de ter uma taxa de recuperação acima dos padrões mínimos de> 75%, as taxas de recidiva pós-alta de AM foram muito altas (78% para MAM 69% enquanto 9% para SAM) em Bangladesh e no sul da Etiópia 72,1% (37,5% para MAM e 34,6% para SAM). Chang et al. 2013 encontrou 27% (17% para MAM e 10% para SAM) de casos de recaída no Malawi. Portanto, após a recuperação e alta a criança deve ser acompanhada para avaliar a manutenção do estado nutricional, pois é provável que crianças que se recuperaram da MA possam recorrer como MA após retornarem ao mesmo ambiente.

Lacuna de conhecimento:

Com base no consenso actual, as crianças com MAM também devem ser tratadas em casa/comunidade. Atividades nutricionais essenciais, como promoção e apoio à amamentação, educação e aconselhamento nutricional para cuidadores, devem ser parte integrante do manejo de crianças de 6 a 59 meses com MAM ou SAM não complicada. O 19º Grupo Técnico da OMS e Fórum de Gestão Comunitária da Desnutrição Aguda (CMAM), 2014, recomendou suplementos nutricionais e aconselhamento nutricional para crianças com MAM. No entanto, a última recomendação da OMS sobre a gestão da MAM é que não se devem fornecer suplementos nutricionais rotineiramente, a menos que o contexto seja de elevada insegurança alimentar (OMS 2017).

No Bangladesh, as crianças com MAM recebem tratamento médico básico e as mães/cuidadores recebem aconselhamento sobre a utilização de alimentos locais com elevada densidade energética/nutrientes e fortificados com micronutrientes nos cuidados ambulatórios. As actividades de extensão comunitária têm prioridade na promoção e apoio de práticas adequadas de alimentação de bebés e crianças pequenas (IYCF), identificação, cuidados, encaminhamento e acompanhamento de crianças com MA.

Relevância:

Apesar do grande fardo da desnutrição aguda no país, o protocolo CMAM aprovado no Bangladesh desvia-se fortemente da orientação normativa da OMS, na medida em que não apoia a utilização de quaisquer produtos nutricionais actualmente existentes para casos de MAM: baseia-se apenas na nutrição aconselhamento. Por outro lado, algumas organizações não-governamentais (ONG) estão a implementar programas que fazem uso padrão de suplementos nutricionais especializados, como a Mistura de Trigo e Soja (WSB)++, para gerir casos de MAM, em crianças de Cidadãos de Myanmar Deslocados Forçados (FDMNs) nos países refugiados. campos situados na região sudeste do país e também em alguns distritos afectados pela crise.

A política de “não alimentação” da CMAM para a MAM está a diminuir o custo do tratamento, mas isto pode minar a eficácia e o impacto. Neste contexto, os decisores políticos precisam de evidências sobre intervenções específicas ao contexto, eficazes e escaláveis ​​para CMAM.

Hipótese:

O estudo levanta a hipótese de que o aconselhamento nutricional melhorado fornecido juntamente com 15 MNP é igualmente eficaz (taxa de recuperação) como o super cereal (WSB++) no tratamento de crianças de 6 a 59 meses com MAM por um período de 4 meses (120 dias).

Objetivos.

Objetivos primários

1. Avaliar o ganho de peso diário e a taxa de recuperação entre crianças MAM de 6 a 59 meses que receberam 15 MNP com aconselhamento nutricional melhorado e WSB++ com aconselhamento nutricional fornecido por um período de 4 meses (120 dias).
2. Identificar os preditores de 'não recuperado/não respondedor' ao(s) tratamento(s) e regressão ao SAM entre crianças com MAM ao final de 4 meses (120 dias).

Objetivos secundários

1. Avaliar os efeitos do aconselhamento nutricional combinado com 15 MNP e WSB++ na recaída de crianças com MAM durante um período de 6 meses (180 dias) pós-tratamento (longo prazo).
2. Avaliar os efeitos do aconselhamento nutricional combinado com 15 MNP e WSB++ fornecido exclusivamente na composição corporal (massa magra e gorda) de crianças com MAM ao final de 4 meses (120 dias) e 6 meses (180 dias) pós-tratamento (longo prazo) .
3. Avaliar os efeitos do aconselhamento nutricional combinado com 15 MNP e WSB++ no desenvolvimento cognitivo de crianças com MAM ao final de 4 meses (120 dias) e 6 meses (180 dias) pós-tratamento (longo prazo).
4. Para identificar doenças concomitantes e a microbiota intestinal (em uma subamostra) no início e no final do período de intervenção.
5. Avaliar a relação custo-eficácia da gestão comunitária de crianças MAM com idades compreendidas entre os 6 e os 59 meses que recebem aconselhamento nutricional combinado com 15 MNP e WSB++.
6. Definir desafios e oportunidades na ampliação da(s) intervenção(ões) testada(s), caso se prove ser eficaz por si só ou também rentável.

Métodos:

Site de estudo:

O estudo será conduzido nas comunidades anfitriãs nos subdistritos de Teknaf e Ukhiya do distrito de Cox's Bazar, em Bangladesh.

População do estudo:

Este ensaio será realizado em crianças de 6 a 59 meses com MAM residentes nos subdistritos de Teknaf e Ukhiya do distrito de Cox's Bazar, em Bangladesh.

Critério de inclusão

Os critérios de inclusão para inscrição no estudo incluirão:

i) Crianças de ambos os sexos, com idade entre 6-59 meses, com MUAC <125 mm e/ou WHZ/WLZ <-2 DP ii) Ausência de edema ou morbidades que necessitem de hospitalização iii) Crianças com apetite iv) Mães/cuidadores assinam o formulário de consentimento v) Disposto a trazer a criança ao local do estudo a cada duas semanas para o MAM e ter um plano para permanecer na comunidade pelo menos nos próximos 9 a 10 meses.

vi) Aceitar o pacote de intervenção e visitas domiciliares para coleta de dados e acompanhamento da morbidade.

Critério de exclusão:

O estudo não incluirá crianças com- i) Edema bípede ii) MAM com anemia clinicamente grave, suspeita de tuberculose, outras doenças crônicas ou qualquer distúrbio ou deformidade congênita, episódio contínuo de diarreia, história de diarreia persistente no último mês.

iii) Casos complicados de SAM

Plano de estudo Neste ensaio clínico randomizado controlado (cRCT), 560 crianças MAM elegíveis serão inscritas, tratadas por 4 meses (120 dias) e depois acompanhadas por 6 meses (180 dias) após a conclusão do tratamento.

Design de estudo

Este ensaio de controle randomizado de cluster (cRCT) incluirá crianças de 6 a 59 meses que sofrem de MAM que serão designadas para receber qualquer um dos 2 pacotes de tratamento diferentes por um período de 4 meses (120 dias). Em seguida, acompanhado por 6 meses (180 dias) após a conclusão do tratamento. Cada braço será composto por 280 crianças com MAM. Ambos os braços receberão aconselhamento nutricional junto com a intervenção do estudo, conforme segue:

No primeiro braço, os pacotes de tratamento para crianças com MAM incluirão um uso padrão de produtos nutricionais especializados desenvolvidos para atender às necessidades nutricionais destas crianças em ambientes de crise/emergência aguda e amplamente utilizados internacionalmente: crianças com MAM receberão WSB++ com aconselhamento nutricional por um período de 4 meses (120 dias).

No segundo braço, as crianças com MAM receberão 15 MNP com aconselhamento nutricional melhorado por um período de 4 meses (120 dias).

Técnica de amostragem Uma técnica de amostragem por conglomerados será usada para inscrever os participantes. Cada Clínica Comunitária e Centros de Saúde e Bem-Estar Familiar da União servirão como unidade de cluster para a randomização.

Implementação das intervenções no terreno:

A intervenção ocorrerá em 28 clínicas comunitárias (CCs) e 6 Centros Sindicais de Saúde e Bem-Estar Familiar (UH&FWCs) nas comunidades anfitriãs nos subdistritos de Teknaf e Ukhiya do distrito de Cox's Bazar, em Bangladesh. De acordo com as diretrizes nacionais do CMAM, todos os CC/UH&FWC participantes fornecem cuidados padrão e aconselhamento nutricional para crianças com MAM ou SAM não complicado. Crianças com MAM das áreas de influência dos 10 CCs/UH&FWCs selecionados participarão de cada braço. A equipe de pesquisa, prestadores de cuidados de saúde comunitários (CHCPs), assistentes de saúde (HAs), assistentes de bem-estar familiar (FWAs) e trabalhadores de campo de ONGs locais trabalharão para conduzir este estudo. Todas as crianças participantes receberiam aconselhamento padrão sobre saúde e nutrição em cada ocasião em que frequentassem os CCs/UH&FWC

Medidas/variáveis ​​de resultados:

Resultados primários de eficácia

1. Ganho de peso diário (g/kg/d) entre a inscrição e o final do período de tratamento (por 4 meses ou 120 dias). Se a recuperação for alcançada antes da duração total do tratamento, o ganho de peso diário será calculado entre a inscrição e a recuperação, sem interromper o tratamento.
2. Taxa de recuperação (%) no final do período de tratamento (4 meses ou 120 dias)
3. Proporção de crianças livres de desnutrição aguda no final do período de tratamento (4 meses ou 120 dias)

Resultados secundários de eficácia

1. Proporção de não resposta, óbito, abandono e regressão de MAM para SAM (entre crianças com MAM) ao final do período de tratamento (4 meses ou 120 dias).
2. Incidência de recaída durante um período de 6 meses (180 dias) pós-tratamento
3. Alteração na massa magra e gorda entre a inscrição e o final do período de tratamento (4 meses ou 120 dias) e 6 meses pós-tratamento
4. Prevalência de infecções concomitantes no final do período de tratamento (4 meses ou 120 dias) e 6 meses após o tratamento
5. Desenvolvimento motor, de linguagem e pessoal-social ao final do período de tratamento (4 meses ou 120 dias) e 6 meses pós-tratamento
6. Análise de custo-efetividade
7. Desafios e oportunidades na ampliação das intervenções testadas
8. Viabilidade e aceitabilidade das intervenções
9. Conhecimentos, atitudes e práticas em relação ao cuidado nutricional e social do MAM

Resultados de segurança

- Incidência de diarreia, pneumonia, malária, etc. entre crianças durante o período de estudo (9-10 meses)