Lihavuuden aivoverenkierron hemodynaamiset ja toiminnalliset ominaisuudet (HemOB)

Lihavuus, jonka Maailman terveysjärjestö (WHO) on määritellyt painoindeksiksi 30 tai sitä korkeammaksi, on saavuttamassa epidemian mittasuhteet maailmanlaajuisesti, ja vuosittain noin 2,8 miljoonaa kuolemantapausta. Aluksi se yhdistettiin korkeamman tulotason maihin, mutta nyt se on vakava terveysongelma maissa, joissa tulotaso on keski- ja matala.

Painoindeksin nousu ylipainosta lihavuuteen korreloi lineaarisesti sepelvaltimo- ja aivoverisuonitapahtumien lisääntymisen sekä verisuoniperäisten syiden aiheuttamien kuolemien kanssa. Sen lisäksi, että liikalihavilla potilailla on suurempi riski saada klassisia verisuoniriskitekijöitä (riippumatta ateroskleroosiin ja verisuonitapahtumien riskiin), ilmeinen lineaarinen suhde liikalihavuuden ja verisuonipatologian välillä viittaa siihen, että on olemassa patofysiologisia mekanismeja, jotka liittyvät verenkierron kertymiseen. rasvaa, joka aiheuttaa rakenteellisia ja toiminnallisia vaurioita verisuonijärjestelmälle.

Adipokiinit ovat ryhmä tulehdusta edistäviä peptidejä, joita rasvakudos erittää spesifisesti ja jotka on yhdistetty tulehdusaktiivisuuteen, endoteelin toimintahäiriöön ja insuliiniresistenssiin ylipainoisissa ja liikalihavissa olosuhteissa. Näistä tutkimuksista on saatu runsaasti tietoa liikalihavuuden ja suurten verisuonten ateroskleroosin välisestä suhteesta; Kuitenkin vain harvat tutkimukset ovat keskittyneet liikalihavuuden erityiseen suhteeseen aivoverisuonistoon huolimatta vahvasta epidemiologisesta suhteesta keski-iän liikalihavuuden (ja verisuoniriskitekijöiden yleensä) ja vanhusten kognitiivisten puutteiden ja verisuonidementian välillä, jotka saattavat johtua suurelta osin aivopienten verisuonten sairauden vuoksi. .

Pienet verisuonten sairaudet (mukaan lukien molemmat radiologiset merkit magneettikuvauksessa valkoisen aineen leesioiden, lakunaaristen infarktien ja/tai kognitiivisten heikentymien muodossa sekä verisuonten dementia/Alzheimerin tauti) on korreloitu positiivisesti useissa retrospektiivisissä ja prospektiivisissa tutkimuksissa Goslingin indeksin tai pulsaatioindeksin kanssa. (PI) saatu transkraniaalisella Doppler-tutkimuksella keskimmäisessä aivovaltimossa. Viime vuosina on kiinnitetty paljon huomiota mahdollisiin haitallisiin vaikutuksiin, joita keski-iän pienten aivoverisuonisairauksilla voi olla yli 60-vuotiaiden rappeuttaviin aivosairauksiin, mutta emme ole kuitenkaan tunnistaneet erityistä tutkimusta aivoverenkierron hemodynaamisista tekijöistä. keski-ikäisiä potilaita.

Liikalihavat potilaat, joilla on indikaatio bariatriseen leikkaukseen, muodostavat mielestämme erinomaisen mallin näiden mahdollisten hemodynaamisten tekijöiden (subkliinisen aivoverisuonitaudin korvikemarkkereiden) tutkimiseen kahdella tavalla: vertaamalla niitä normaalirakenteisiin vapaaehtoisiin; sekä vertaamalla niitä itseensä, kun he saavuttavat tehokkaan painonpudotuksen leikkauksen jälkeen.

ENSISIJAINEN TAVOITE

Verrata aivoverenkierron hemodynaamisia parametreja (keskimääräinen valtimonopeus ja pulsaatioindeksi keskimmäisessä aivovaltimossa) lihavilla potilailla, jotka ovat valinneet bariatrista leikkausta, kahdella tavalla: 1) otokseen vastaavista normaalipainoisista vapaaehtoisista sukupuolen ja ikä; 2) itsensä kanssa, kun he ovat menettäneet vähintään 25 % alkuperäisestä painostaan ​​leikkauksen jälkeen.

TOISIJAISET TAVOITTEET

Vertaamalla seuraavia hemodynaamisia ja toiminnallisia indeksejä lihavien potilaiden ja normaalirakenteisten vapaaehtoisten välillä sekä lihavien potilaiden välillä ennen ja jälkeen, kun he ovat menettäneet vähintään 25 % alkuperäisestä painostaan ​​leikkauksen jälkeen:

TOIMENPITEEN KUVAUS:

1. PERUSKÄYNTI

   Ensimmäinen käynti (peruskäynti) on samanlainen sekä potilailla että normaalipainoisilla vapaaehtoisilla. Se on jaettu kolmeen osaan:

   ENSIMMÄINEN: haastattelu potilaan kanssa epidemiologisten ja antropometristen tietojen keräämiseksi, mukaan lukien ikä, sukupuoli, pituus, paino, BMI, klassiset verisuoniriskitekijät, vatsan ympärysmitta ja käytetyt lääkkeet.

   TOINEN: potilasta neuvotaan makaamaan paareille hiljaisessa ympäristössä, jossa huoneessa on pehmeä valo. Noin 5 minuutin levon jälkeen käsistä ja jaloista mitataan verenpaine nilkka-olkivartalon indeksin laskemista varten. Seuraavaksi suoritetaan endoteeliriippuvainen vasodilataatioprotokolla seuraavasti: 1) systolen suurimman olkavarren valtimon pituussuuntaisen halkaisijan alustava mittaus jäädytetystä dupplex-kuvasta, toisen kahdesta käsivarresta (epäselvästi); 2) samaan käsivarteen laitetaan verenpainemansetti, joka on täytetty yli 200 mmHg (varmistetaan fonendolla, ettei valtimopulssia tapahdu, eli toisin sanoen, että tapahtuu tehokas iskemia). 3) Iskemiaa ylläpidetään 4 minuuttia ajanottokellon avulla. 4) Kun 4 minuuttia on kulunut, mansetti tyhjennetään ja olkapään valtimo yritetään välittömästi sijoittaa uudelleen pitkittäisleikkaukselle ensimmäisen minuutin aikana mansetin irrottamisen aikana; 5) Minuutti mansetin tyhjennyksen jälkeen, kun valtimo on jo paikoillaan, olkapäävaltimon maksimihalkaisija systolessa mitataan uudelleen jäädytetystä kuvasta.

   KOLMAS OSA: tämä viimeinen osa koostuu 4 osasta:

   (A) Ultraäänitutkimus supraaortan rungoista: IMT, keskimääräinen valtimon nopeus ja IP terminaalisessa ACC:ssä ja kohdunkaulan ICA:n ensimmäisessä segmentissä haarautuman jälkeen.

   (B) Ääreislaskimolinjan kanylointi. (C) SONOVUE®-varjoaineen liuottaminen ja ampullin puolikkaan antaminen (toinen puolikas ampullista annetaan vain siinä tapauksessa, että kaikkia haluttuja mittauksia ei voida suorittaa.

   (D) Transkraniaalinen kaksisuuntainen tutkimus kontrastilla säätämällä tehoa seuraavien sarjamittausten saamiseksi:

   D.1 Huippu-systolinen, diastolinen ja keskimääräinen valtimonopeus terminaalisessa ICA:ssa, MCA:n keskisegmentissä, PCA-P1, ACA-A1 suotuisimman puolen transtemporaalisen ikkunan läpi. Pulsiteettiindeksi samoissa valtimoissa

   D2. Huippu-systolinen, diastolinen ja keskimääräinen valtimonopeus tyvivaltimon (BA) keskimmäisessä kolmanneksessa transforaminaalisen ikkunan läpi. Pulsaatioindeksi tässä segmentissä.

2. SEURANTAKÄYNTI (VAIN POTILAATILLE)

   ENSIMMÄINEN: haastattelu potilaan kanssa kerätäksesi: paino, BMI, klassiset verisuoniriskitekijät, vatsan ympärysmitta ja otettavat lääkkeet.

   TOINEN: potilasta neuvotaan makaamaan paareille hiljaisessa ympäristössä, jossa huoneessa on vähän valoa. Noin 5 minuutin tauon jälkeen käsistä ja jaloista mitataan verenpaine nilkka-olkivartalon indeksin laskemista varten. Seuraavaksi suoritetaan endoteeliriippuvainen vasodilataatioprotokolla seuraavasti: 1) systolen suurimman olkavarren valtimon pituussuuntaisen halkaisijan alustava mittaus jäädytetystä dupplex-kuvasta, jommankumman käsivarren keskimmäisestä kolmanneksesta (epäselvästi); 2) samaan käsivarteen laitetaan verenpainemansetti, joka on täytetty yli 200 mmHg (varmistetaan fonendolla, ettei valtimopulssia tapahdu, eli toisin sanoen, että tapahtuu tehokas iskemia). 3) Iskemiaa ylläpidetään 4 minuuttia ajanottokellon avulla. 4) Kun 4 minuuttia on kulunut, mansetti tyhjennetään ja olkapään valtimo yritetään välittömästi sijoittaa uudelleen pitkittäisleikkaukselle ensimmäisen minuutin aikana mansetin tyhjennyksen jälkeen; 5) Minuutti mansetin tyhjennyksen jälkeen, kun valtimo on jo paikoillaan, olkapäävaltimon maksimihalkaisija systolessa mitataan uudelleen jäädytetystä kuvasta.

   KOLMAS OSA: tämä viimeinen osa koostuu 3 osasta:

   (A) Ultraäänitutkimus supraaortan rungoista: IMT, keskimääräinen valtimon nopeus ja IP terminaalisessa ACC:ssä ja kohdunkaulan ICA:n ensimmäisessä segmentissä haarautuman jälkeen.

   (B) Ääreislaskimolinjan kanylointi. (C) SONOVUE®-varjoaineen liuottaminen ja puolen ampullin antaminen (toinen puolikas ampullista annetaan vain siinä tapauksessa, että kaikkia haluttuja mittauksia ei voida suorittaa.

   (D) Transkraniaalinen kaksisuuntainen tutkimus kontrastilla säätämällä tehoa seuraavien sarjamittausten saamiseksi:

   D.1 Huippu-systolinen, diastolinen ja keskimääräinen valtimonopeus terminaalisessa ICA:ssa (ICA-T), MCA:n keskisegmentissä, PCA-P1, ACA-A1 edullisimman puolen transtemporaalisen ikkunan läpi. Pulsiteettiindeksi samoissa valtimoissa.

   D2. Huippu-systolinen, diastolinen ja keskimääräinen valtimonopeus tyvivaltimon (BA) keskimmäisessä kolmanneksessa transforaminaalisen ikkunan läpi. Pulsaatioindeksi tässä segmentissä.

   TUTKIMUKSEN KEHITTÄMINEN JA VASTAUKSEN ARVIOINTI

   Rekrytointi suoritetaan yleiskirurgiakonsultaatiosta, kun potilas päätetään sisällyttää leikkausjonoon, kun edellinen arviointitutkimus on suoritettu ja sopivuus varmistettu. Tällöin heille selitetään mahdollisuus osallistua tutkimukseen. Jos potilas on kiinnostunut, yleiskirurgi ilmoittaa kiinnostuksestaan ​​yhdelle tutkimusneurologeista, joka ottaa häneen puhelimitse yhteyttä ja antaa lisäselvityksiä tutkimuksen tyypistä ja mahdollisesta suullisesti aiheuttamasta epämukavuudesta, sen lisäksi, että hän lähettää tietoisen suostumuksen sähköposti. jotta voit lukea sen rauhallisesti. Jos potilas päättää osallistua, hän vastaa neurologin alkuperäiseen lähetykseen sähköpostitse ja lähettää allekirjoitetun ja skannatun tietoisen suostumuksen, joka tallennetaan sähköiseen muotoon.

   Seuraavaksi potilaan kanssa sovitaan päivä/aika ensimmäiselle käynnille. Sinä päivänä potilas antaa allekirjoitetun tietoisen suostumuksen paperimuodossa, joka myös säilytetään.

   Kunkin potilaan sukupuolen ja iän ominaisuudet huomioon ottaen rekrytoidaan iän ja sukupuolen mukaan alle 25 BMI:n omaavia vapaaehtoisia, jotka rekrytoidaan yleisestä neurologiasta tai värvättyjen potilaiden ei-verisukulaisista. . Vähintään 10 kappaletta. Toimenpide ja suoritettavat testit ovat samat kuin potilaiden tapauksessa.

   YLEINEN JÄRJESTELMÄ

   VISIT 0 Potilasvalinta yleisissä Cx-konsultaatioissa. Lupa yhteydenpitoon puhelimitse.

   KÄYNTI 1 Puhelinsoitto opintoprosessin selvittämiseksi ja tietoisen suostumuksen lähettäminen sähköpostitse, joka tulee allekirjoittaa ja skannata ja tuoda henkilökohtaisesti

   VISIT 2 Peruskäynti:

   • Kliininen haastattelu
   • Toiminnalliset indeksit
   • Ultraäänitutkimus

   KÄYTTÖ 3 Seurantakäynti (koskee vain potilaita, vähintään 12 kuukautta leikkauksen jälkeen ja jos he ovat pudonneet vähintään 25 % alkupainosta):

   • Kliininen haastattelu
   • Toiminnalliset indeksit
   • Ultraäänitutkimus

   TULOSTEN ARVIOINTI

   Ensisijainen analyysi

   Epidemiologisten muuttujien, VAM:n, PI:n ja toiminnallisten indeksien (nilkka-olkavarsiindeksi ja endoteeliriippuvainen vasodilataatio) vertailu ennen leikkausta liikalihavien potilaiden ryhmän ja normaalipainoisten vapaaehtoisten ryhmän välillä sukupuolen ja iän mukaan. Tämä tehdään tilastollisen analyysin avulla kolmessa vaiheessa:

   • Molempien populaatioiden kuvaava analyysi käyttämällä keskitrendin mittareita (suhteita tai keskihajontoja)
   • Yksimuuttujaanalyysi ei-parametrisilla testeillä
   • Logistinen regressio, jossa otetaan huomioon lihaviin potilaisiin eniten liittyvät tai kliinisesti merkitykselliset tekijät, vaikka ne eivät täytä määriteltyä tilastollista kriteeriä.

   Toissijaiset analyysit

   Epidemiologisten muuttujien, VAM:n, PI:n ja toiminnallisten indeksien vertailu lihavien potilaiden ryhmän välillä ennen leikkausta ja saman ryhmän välillä vähintään 12 kuukautta leikkauksen jälkeen ja sen jälkeen, kun he ovat menettäneet vähintään 25 % alkuperäisestä painostaan. Tämä tehdään tilastollisen analyysin avulla kolmessa vaiheessa:

   • Molempien populaatioiden kuvaava analyysi käyttämällä keskitrendin mittareita (suhteita tai keskihajontoja)
   • Yksimuuttujaanalyysi ei-parametrisilla testeillä
   • Logistinen regressio, jossa otetaan huomioon lihaviin potilaisiin eniten liittyvät tai kliinisesti merkitykselliset tekijät, vaikka ne eivät täytä määriteltyä tilastollista kriteeriä.

   VASTOINKÄYMISET

   Tämä on havainnointitutkimus ilman aktiivista puuttumista. Ainoat mahdolliset riskit on kuvattu alla, eikä niitä pidetä vähäisinä tai vähäisinä kaikissa tapauksissa:

   • Ääreislaskimokanavan kanavisoinnin johdannaiset voivat olla kipua ja verenvuotoa, molemmissa tapauksissa pistosalueella sijaitsevia ja tilapäisiä.
   • Ekotehostimien antamisen aiheuttamat riskit ovat lieviä ja tilapäisiä. Pahoinvointia, oksentelua, päänsärkyä, makuaistin muutoksia, huimausta ja ihottumaa on raportoitu. Vakavia haittavaikutuksia, kuten hypotensiota, bronkospasmia ja urtikariaa, on kuvattu 0,001–0,006 %:lla potilaista.
   • Endoteeliriippuvaisen verisuonten laajenemistutkimuksen suorittamiseen liittyvät riskit, jotka johtuvat hallitun iskemian hoidosta toisessa käsissä, ovat paikallinen kipu ja mustelma, molemmat tilapäisiä.

   Kohdunkaulan tai transkraniaalisen ultraäänitutkimuksen jälkeen ei ole kuvattu haittavaikutuksia.

   EETTISET NÄKÖKOHDAT

   YLEISET JA ERITYISET SÄÄNNÖT TUTKIJALLE

   Tutkijat noudattavat tiukasti tämän pöytäkirjan määräyksiä ja täyttävät asianmukaisesti tiedonkeruumuistikirjat. Tutkimus toteutetaan Helsingin julistukseen sisältyvien suositusten mukaisesti, jotka on tarkistettu peräkkäisissä maailmankokouksissa (viimeksi Fortalezassa, Brasiliassa, lokakuussa 2013) ja Good Clinical Practice -standardien mukaisesti.

   Tutkimusryhmä (rekrytointi, selvitys ja toimenpiteet potilaiden kanssa, anonymisointi) koostuu yleiskirurgian sekä endokrinologian ja ravitsemuspalvelujen jäsenistä, sekä neurologian tohtori Álvaro Bonelli Francon. Data-analyysit suorittaa sokeasti Dr. Teresa Montalvo ja Jose Fdez. Ferro neurologiapalvelusta.

   TIEDOTTU SUOSTUMUS Kaikille potilaille tiedotetaan ennen tutkimuksen aloittamista suoritettavista tavoitteista ja toimenpiteistä. Potilastietolomake ja tietoisen suostumuksen mallit ovat tämän pöytäkirjan liitteissä 1 ja 2.

   TURVALLISUUS- JA LUOTTAMUKSELLISUUSLAITTEET Tämän tutkimuksen toteuttamisen yhteydessä levitettyä ja saatua tietoa käsitellään luottamuksellisina ja niitä käsitellään aina 5. joulukuuta annetun lain 3/2018 mukaisesti henkilötietojen suojasta ja digitaalisten oikeuksien takaamisesta ja 27.4.2016 annetussa Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksessa (EU) 2016/679. Tutkimusta varten luodaan erityisesti Excel-tietokanta, jossa potilaat tunnistetaan rekrytointijärjestyksessä annetulla numeerisella koodilla, joka ei sisällä potilaiden henkilötietoja.

   KIITOS Ainoat interventiot, joita potilaalle tehdään tutkimuksen aikana, ovat laskimopunktio, ekopotentiaattorien infuusio ja ohimenevän iskemian suorittaminen toisessa käsissä, kaikkia niitä pidetään erittäin edullisina interventioina, joten niitä ei pidetä. on tarpeen ottaa vastuuvakuutus.

   TALOUDELLINEN MUISTIO

   Tämä tutkimus on syntynyt tutkijoiden itsenäisestä aloitteesta. Mitään taloudellista korvausta ei harkita potilaalle tai tutkijoille. Ekotehostimien (Sonovue®) käytöstä aiheutuvien kulujen sekä tulosten mahdollisen kilpailullisen julkaisun käsikirjoituksen kirjoittamisesta ja kääntämisestä aiheutuvien kustannusten kattamiseksi hanke lähetetään tarvittaessa tutkimusapukilpailuihin.

   KÄYTÄNNÖN NÄKÖKOHDAT

   Tutkijat noudattavat hyvän kliinisen käytännön standardeja. Kaikki tutkimuksen aikana kerätyt tiedot tallennetaan suoraan liitteenä olevaan tiedonkeruuvihkoon. Kun korjausta tehdään, päivämäärä ja korjauksen tekijän nimikirjaimet on merkittävä muistiin. Ennen tutkimusta potilaan tulee saada suullista ja kirjallista tietoa tutkimuksen suunnittelusta, tarkoituksesta ja siitä mahdollisesti aiheutuvista riskeistä. Jos he myöhemmin suostuvat osallistumaan tutkimukseen, hänen on allekirjoitettava suostumuksensa ilman, että tämä estä heitä peruuttamasta sitä milloin tahansa ja mistä tahansa syystä ja luopumasta tutkimuksesta. Potilaita opastetaan tarpeesta noudattaa tarkasti tutkijoiden ohjeita. Potilaita informoidaan tarpeesta ottaa yhteyttä tutkijoihin, jos tutkimuksen aikana ilmenee tapauksia, ja heille kerrotaan, miten se tehdään.

   Kaikista tiedoista tulee sähköinen dokumentaatiotiedosto, jota säilytetään ennallaan kymmenen vuotta tutkimuksen valmistumisen jälkeen.

   TILASTOINEN ANALYYSI

   OTOSEN KOKO Aiempien tutkimusten puuttuminen vaikeuttaa otoskoon laskemista tiukan tilastollisen menetelmän mukaisesti. Olemme harkinneet 15 liikalihavan potilaan ottamista mukaan, arvioiden 20 %:n tappion seurannan aikana eri syistä (heidän osallistumisensa peruuttaminen seurannan aikana tai a priori arvioitua minimipainonpudotusta ei saavutettu leikkauksesta huolimatta, jonka asetimme 25 %). Uskomme, että erot potilaiden ja terveiden kontrollien välillä sekä potilaiden välillä ennen ja jälkeen painonpudotuksen ovat huomattavia sekä hemodynaamisissa että toiminnallisissa tekijöissä, jotta voidaan havaita eroja tämän osallistujamäärän kanssa julkaistujen havainnointitutkimusten valossa. aiemmin.

   TILASTOANALYYSI Se suoritetaan asianmukaisilla tilastollisilla tekniikoilla ennalta määrätyille tutkimusmuuttujille. Populaatiosta tehdään kuvaava analyysi. Taajuustulokset ilmaistaan ​​absoluuttisesti, prosentteina ja luottamusvälinä. Jatkuvat muuttujat ilmaistaan ​​keskiarvona (SD) ja mediaanina (alue) normaalyystestin (Kolmogorov Smirnovin testi) mukaisesti. Eri muuttujien välisen suhteen tutkimiseksi käytetään Chi-neliötä tai Varianssianalyysiä, jos ne ovat parametrisia. Ja jos normaalijakaumaa ei noudateta, käytetään ei-parametrista testiä (Mann-Whitney U tai Kruskal Wallis tapauksen mukaan). SPSS 18 -tilastopaketti (SPSS Inc. Chicago, IL, USA) käytetään.