Hemodynamiska och funktionella egenskaper hos den cerebrala cirkulationen vid fetma (HemOB)

Fetma, definierad av Världshälsoorganisationen (WHO) som ett kroppsmassaindex på 30 eller högre, når epidemiska proportioner över hela världen, med cirka 2,8 miljoner hänförliga dödsfall årligen. Ursprungligen kopplat till länder med högre inkomster är det nu ett allvarligt hälsoproblem i länder med medel- och låginkomster.

Ökningen av kroppsmassaindex från övervikt till fetma är linjärt korrelerad med en ökning av koronära och cerebrala vaskulära händelser, såväl som dödsfall av vaskulära orsaker. Förutom det faktum att överviktiga patienter löper högre risk att ha klassiska vaskulära riskfaktorer (oberoende förknippade med åderförkalkning och risk för vaskulära händelser), antyder det uppenbara linjära sambandet mellan fetma och vaskulär patologi existensen av patofysiologiska mekanismer relaterade till ackumulering av fett som orsakar strukturella och funktionella skador på kärlsystemet.

Adipokiner är en grupp pro-inflammatoriska peptider som specifikt utsöndras av fettvävnad som har kopplats till inflammatorisk aktivitet, endoteldysfunktion och insulinresistens vid övervikt och fetma. Från dessa studier dras en mängd kunskap om sambandet mellan fetma och ateroskleros i stora kärl; men ändå har få studier fokuserat på det särskilda sambandet mellan fetma i hjärnans kärl, trots det starka epidemiologiska sambandet mellan fetma i medelåldern (och vaskulära riskfaktorer i allmänhet) och kognitiva brister och vaskulär demens hos äldre, möjligen driven till en stor utsträckning av cerebral småkärlssjukdom. .

Småkärlssjukdom (inklusive både radiologiska tecken på MRT i form av vita substanslesioner, lakunära infarkter och/eller kognitiv försämring och vaskulär demens/Alzheimers sjukdom) har i flera retrospektiva och prospektiva studier korrelerats positivt med Gosling-index eller pulsatilitetsindex (PI) erhållen genom transkraniell Doppler-studie i den mellersta cerebrala artären. Under de senaste åren har stor vikt lagts vid den potentiella skadliga inverkan som sjukdomar i små hjärnkärl i medelåldern kan ha på degenerativa hjärnsjukdomar över 60 års ålder, men vi har inte identifierat en specifik studie av hemodynamiska faktorer i hjärncirkulationen i medelålders patienter.

Överviktiga patienter med indikation för bariatrisk kirurgi utgör, enligt vår mening, en utmärkt modell för att studera dessa potentiella hemodynamiska faktorer (surrogatmarkörer för subklinisk cerebrovaskulär sjukdom) på två sätt: genom att jämföra dem med normalkonstituerade frivilliga; samt att jämföra dem med sig själva när de uppnår en effektiv minskning av sin kroppsvikt efter operationen.

HUVUDMÅL

Att jämföra hemodynamiska parametrar för den cerebrala cirkulationen (medelartärhastighet och pulsatilitetsindex i den mellersta cerebrala artären) för ett urval av överviktiga patienter som är elektiva för bariatrisk kirurgi, på två sätt: 1) med ett urval av matchade normalviktiga frivilliga efter kön och ålder; 2) med sig själva när de har uppnått en förlust på minst 25 % av sin ursprungliga vikt efter operationen.

SEKUNDÄRA MÅL

Att jämföra följande hemodynamiska och funktionella index mellan överviktiga patienter och normala frivilliga, samt mellan överviktiga patienter före och efter att ha förlorat minst 25 % av sin ursprungliga vikt efter operationen:

BESKRIVNING AV INTERVENTIONEN:

1. BASELINE BESÖK

   Det första besöket (baslinjebesöket) är liknande för både patienter och normalviktiga frivilliga. Den är uppdelad i tre delar:

   FÖRSTA: intervju med patienten för att samla in epidemiologiska och antropometriska data, inklusive ålder, kön, längd, vikt, BMI, klassiska vaskulära riskfaktorer, bukens omkrets och läkemedel som tas.

   ANDRA: patienten instrueras att lägga sig på båren i en lugn miljö med mjukt ljus i rummet. Efter cirka 5 minuters vila kommer blodtrycket att tas i armar och ben för den efterföljande beräkningen av ankel-brachial index. Därefter kommer det endotelberoende vasodilatationsprotokollet att utföras enligt följande: 1) initial mätning av den longitudinella diametern av den maximala brachialisartären i systole från en frusen dupplexbild, i den mellersta tredjedelen av en av de två armarna (otydligt); 2) en blodtrycksmanschett placeras på samma arm, som är uppblåst över 200 mm Hg (försäkrar med en phonendo att det inte sker någon knackning av artärpulsen, eller med andra ord, att effektiv ischemi uppstår). 3) Ischemi upprätthålls i 4 minuter med användning av ett stoppur. 4) När de 4 minuterna är slut töms manschetten på luft och ett försök görs omedelbart att återplacera armartären i ett längsgående snitt under den första minuten som man släpper från manschetten; 5) en minut efter att manschetten tömts, med artären redan lokaliserad, tas ett mått på den maximala diametern av brachialisartären i systole igen från en frusen bild.

   TREDJE DEL: denna sista del består av 4 delar:

   (A) Ultraljudsstudie av supra-aorta trunks: IMT, medelartärhastighet och IP i terminal ACC och första segmentet av cervikal ICA efter bifurkation.

   (B) Kanylering av en perifer venlinje. (C) Beredning av SONOVUE®-kontrast och administrering av halva ampullen (den andra halva ampullen administreras endast om alla önskade mätningar inte kan utföras.

   (D) Transkraniell dupplexstudie med kontrast, justering av kraften för att få följande seriemätningar:

   D.1 Toppsystolisk, diastolisk och medelartärhastighet i terminal ICA, mittsegment av MCA, PCA-P1, ACA-A1 genom transtemporalt fönster på den mest gynnsamma sidan. Pulsatilitetsindex i samma artärsegment

   D2. Toppsystolisk, diastolisk och medelartärhastighet i den mellersta tredjedelen av basilarartären (BA) genom transforaminalt fönster. Pulsatilitetsindex i detta segment.

2. UPPFÖLJNINGSBESÖK (ENDAST PATIENTER)

   FÖRSTA: intervju med patienten för att samla in: vikt, BMI, klassiska vaskulära riskfaktorer, bukens omkrets och läkemedel som tas.

   ANDRA: patienten instrueras att lägga sig på båren i en lugn miljö med lite ljus i rummet. Efter en vila på cirka 5 minuter kommer blodtrycket att tas i armar och ben för den efterföljande beräkningen av ankel-brachial index. Därefter kommer det endotelberoende vasodilatationsprotokollet att utföras enligt följande: 1) initial mätning av den longitudinella diametern av den maximala brachialisartären i systole från en frusen dupplexbild, i den mellersta tredjedelen av en av de två armarna (otydligt); 2) en blodtrycksmanschett placeras på samma arm, som är uppblåst över 200 mm Hg (försäkrar med en phonendo att det inte sker någon knackning av artärpulsen, eller med andra ord, att effektiv ischemi uppstår). 3) Ischemi upprätthålls i 4 minuter med användning av ett stoppur. 4) När de 4 minuterna är slut töms manschetten på luft och ett försök görs omedelbart att återplacera armartären i ett längdsnitt under den första minuten efter att manschetten tömts; 5) en minut efter att manschetten tömts, med artären redan lokaliserad, tas ett mått på den maximala diametern av brachialisartären i systole igen från en frusen bild.

   TREDJE DEL: denna sista del består av 3 delar:

   (A) Ultraljudsstudie av supra-aorta trunks: IMT, medelartärhastighet och IP i terminal ACC och första segmentet av cervikal ICA efter bifurkation.

   (B) Kanylering av en perifer venlinje. (C) Beredning av SONOVUE®-kontrast och administrering av halva ampullen (den andra halva ampullen administreras endast om alla önskade mätningar inte kan utföras.

   (D) Transkraniell dupplexstudie med kontrast, justering av kraften för att få följande seriemätningar:

   D.1 Toppsystolisk, diastolisk och medelartärhastighet i terminal ICA (ICA-T), mittsegment av MCA, PCA-P1, ACA-A1 genom transtemporalt fönster på den mest gynnsamma sidan. Pulsatilitetsindex i samma artärsegment.

   D2. Toppsystolisk, diastolisk och medelartärhastighet i den mellersta tredjedelen av basilarartären (BA) genom transforaminalt fönster. Pulsatilitetsindex i detta segment.

   UTVECKLING AV STUDIEN OCH UTVÄRDERING AV SVARET

   Rekrytering kommer att genomföras från den allmänna operationskonsultationen, när det beslutas att ta upp patienten på den kirurgiska väntelistan, när den tidigare utvärderingsstudien har genomförts och dess lämplighet har bekräftats. Då förklaras möjligheten att delta i studien för dem. Om patienten är intresserad informerar allmänkirurgen en av studieneurologerna om detta intresse, som kommer att kontakta honom/henne per telefon för att ge ytterligare förklaringar om typen av studie och eventuella besvär som orsakas oralt, förutom att skicka det informerade samtycket via e-post. så du kan läsa den lugnt. Om patienten bestämmer sig för att delta kommer hon att kommunicera via e-post som svar på neurologens första sändning med det undertecknade och skannade informerade samtycket, som kommer att sparas i elektroniskt format.

   Därefter avtalas en dag/tid med patienten för att genomföra det första besöket. Den dagen kommer patienten att lämna det undertecknade informerade samtycket i pappersformat, som också kommer att bevaras.

   Med hänsyn till köns- och åldersegenskaperna för var och en av patienterna, kommer frivilliga matchade efter ålder och kön med BMI under 25 att rekryteras, rekryteras från den allmänna neurologkliniken eller från icke-blodsläktingar till de rekryterade patienterna. . I antal av minst 10. Proceduren och de tester som ska utföras kommer att vara desamma som för patienter.

   ALLMÄNT SCHEMA

   BESÖK 0 Patienturval i Allmänna Cx-konsultationer. Tillstånd för telefonkontakt.

   BESÖK 1 Telefonsamtal för att förklara studieprocessen och sändning av informerat samtycke via e-post, som måste undertecknas och skannas och tas med personligen

   BESÖK 2 Baslinjebesök:

   • Klinisk intervju
   • Funktionella index
   • Ultraljudsstudie

   BESÖK 3 Uppföljningsbesök (gäller endast patienter, minst 12 månader efter operationen och om de har tappat minst 25 % jämfört med initialvikten):

   • Klinisk intervju
   • Funktionella index
   • Ultraljudsstudie

   UTVÄRDERING AV RESULTAT

   Primär analys

   Jämförelse av epidemiologiska variabler, VAM, PI och funktionella index (ankel-armindex och endotelberoende vasodilatation) mellan gruppen av överviktiga patienter före operation och en grupp normalviktiga frivilliga, matchade efter kön och ålder. Detta kommer att göras genom en statistisk analys i tre steg:

   • Beskrivande analys av båda populationerna med mått på central tendens (proportioner eller standardavvikelser)
   • Univariat analys med icke-parametriska tester
   • Logistisk regression där de faktorer som är mest relaterade till överviktiga patienter eller de som är kliniskt relevanta ingår, även om de inte uppfyller det definierade statistiska kriteriet.

   Sekundära analyser

   Jämförelse av epidemiologiska variabler, VAM, PI och funktionella index mellan gruppen av överviktiga patienter före operationen och samma grupp minst 12 månader efter operationen och när de tappat minst 25 % av sin ursprungliga vikt. Detta kommer att göras genom en statistisk analys i tre steg:

   • Beskrivande analys av båda populationerna med mått på central tendens (proportioner eller standardavvikelser)
   • Univariat analys med icke-parametriska tester
   • Logistisk regression där de faktorer som är mest relaterade till överviktiga patienter eller de som är kliniskt relevanta ingår, även om de inte uppfyller det definierade statistiska kriteriet.

   OSKADELIGA HÄNDELSER

   Detta är en observationsstudie utan aktiv intervention. De enda potentiella riskerna beskrivs nedan och anses inte vara små eller mindre i alla fall:

   • Derivaten av kanaliseringen av en perifer venös åtkomst kan vara smärta och blödningar, i båda fallen lokaliserade i punkteringsområdet och tillfälliga.
   • Riskerna med administrering av ekoförstärkare är milda och tillfälliga. Illamående, kräkningar, huvudvärk, förändrad smak, yrsel och hudutslag har rapporterats. Allvarliga biverkningar som hypotoni, bronkospasm och urtikaria har beskrivits hos 0,001-0,006 % av patienterna.
   • Riskerna med att utföra den endotelberoende vasodilatationsstudien på grund av kontrollerad ischemi i ena armen är lokal smärta och ekkymos, båda tillfälliga.

   Inga negativa effekter har beskrivits efter att ha utfört cervikalt eller transkraniellt ultraljud.

   ETISKA ASPEKTER

   ALLMÄNNA OCH SÄRSKILDA REGLER FÖR FORSKARE

   Forskarna kommer att strikt följa bestämmelserna i detta protokoll och fylla i anteckningsböckerna för datainsamling korrekt. Studien kommer att genomföras i enlighet med rekommendationerna i Helsingforsdeklarationen, reviderade vid på varandra följande världsmöten (senast i Fortaleza, Brasilien, oktober 2013) och Standards of Good Clinical Practice.

   Forskargruppen (rekrytering, förklaring och procedurer med patienter, anonymisering) består av medlemmar av General Surgery och Endocrinology and Nutrition-tjänsterna, förutom Dr Álvaro Bonelli Franco från Neurology. Dataanalyserna kommer att utföras blint av Drs. Teresa Montalvo och Jose Fdez. Ferro från Neurologitjänsten.

   INFORMERAT SAMTYCKE Alla patienter kommer att informeras innan studien påbörjas om de mål och procedurer som kommer att genomföras. Patientinformationsbladet och modellerna för informerat samtycke finns i bilaga 1 och 2 till detta protokoll.

   SÄKERHETS- OCH KONFIDENTIALITETSANORDNINGAR Informationen som sprids och erhålls genom genomförandet av denna studie betraktas som konfidentiell och kommer alltid att behandlas i enlighet med organisk lag 3/2018, av den 5 december, om skydd av personuppgifter och garanti för digitala rättigheter och i Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2016/679 av den 27/04/2016. En Excel-databas kommer att skapas speciellt utformad för studien, där patienterna kommer att identifieras med en numerisk kod tilldelad i rekryteringsordning, och som inte kommer att innehålla personlig information om patienterna.

   SÄKERT De enda ingreppen som patienten kommer att utsättas för under studien är venpunktion, infusion av ekopotentiatorer och utförandet av en övergående ischemi i ena armen, alla av dem anses vara mycket lågkostnadsinterventioner, därför anses de inte Det är nödvändigt för att teckna en ansvarsförsäkring.

   EKONOMISKA MINNE

   Denna studie kommer från ett oberoende initiativ från forskarna. Ingen typ av ekonomisk ersättning övervägs vare sig för patienten eller för studieforskarna. För att täcka kostnaderna för användningen av ekoförstärkare (Sonovue®) samt kostnaderna för att skriva och översätta manuskriptet för en potentiell konkurrensutsatt publicering av resultaten, kommer projektet att skickas till forskningsstödstävlingar där så är lämpligt.

   PRAKTISKA ÖVERVÄGANDEN

   Forskare kommer att följa standarderna för god klinisk praxis. All information som samlas in under studien kommer att registreras direkt i den bifogade anteckningsboken för datainsamling. När en rättelse görs ska datum och initialer för den som gör den noteras. Inför studien ska patienten få muntlig och skriftlig information om studiens utformning, syften med studien och eventuella risker som kan uppstå av den. Om de sedan går med på att delta i det måste de underteckna sitt samtycke, utan att detta hindrar dem från att när som helst och av någon anledning återkalla det och avbryta studien. Patienterna kommer att instrueras om behovet av att strikt följa utredarnas instruktioner. Patienterna kommer att informeras om behovet av att kontakta forskarna om någon incident inträffar under studien och ge dem hur man gör det.

   Det kommer att finnas en elektronisk dokumentationsfil för alla data, som kommer att förvaras intakt i tio år efter avslutad studie.

   STATISTISK ANALYS

   PROVSTORLEK Frånvaron av tidigare studier gör det svårt att beräkna urvalsstorleken enligt en rigorös statistisk metod. Vi har funderat på att inkludera 15 patienter med fetma, och uppskattar en förlust på 20 % under uppföljningen av olika anledningar (återkallande av deras deltagande under uppföljningen eller att inte uppnå den minsta viktminskning som uppskattades a priori trots operationen, som vi fastställde i 25 %). Vi tror att skillnaderna mellan patienter och friska kontroller, såväl som mellan patienter före och efter att gå ner i vikt, kommer att vara avsevärda både i hemodynamiska och funktionella faktorer för att observera skillnader med detta antal deltagare, med tanke på de publicerade observationsstudierna. tidigare.

   STATISTISK ANALYS Den kommer att utföras med lämpliga statistiska tekniker för de förspecificerade studievariablerna. En deskriptiv analys av befolkningen genomförs. Frekvensresultat kommer att uttryckas i absoluta termer, i procent och konfidensintervall. Kontinuerliga variabler kommer att uttryckas som medelvärde (SD) och median (intervall) enligt normalitetstestet (Kolmogorov Smirnov-test). För att studera sambandet mellan de olika variablerna kommer Chi kvadrat eller Variansanalys att användas om de är parametriska. Och om en normalfördelning inte följs kommer ett icke-parametriskt test att användas (Mann-Whitney U eller Kruskal Wallis, beroende på vad som är lämpligt). SPSS 18 statistikpaket (SPSS Inc. Chicago, IL, USA) kommer att användas.