Hemodynamiske og funksjonelle kjennetegn ved hjernesirkulasjonen ved fedme (HemOB)

Fedme, definert av Verdens helseorganisasjon (WHO) som en kroppsmasseindeks på 30 eller høyere, når epidemiske proporsjoner over hele verden, med rundt 2,8 millioner dødsfall som kan tilskrives årlig. Opprinnelig knyttet til land med høyere inntekt, er det nå et alvorlig helseproblem i land med middels og lav inntekt.

Økningen i kroppsmasseindeks fra overvekt til fedme er lineært korrelert med en økning i koronare og cerebrale vaskulære hendelser, samt død av vaskulære årsaker. Bortsett fra det faktum at overvektige pasienter har høyere risiko for å ha klassiske vaskulære risikofaktorer (uavhengig assosiert med aterosklerose og en risiko for vaskulære hendelser), antyder den åpenbare lineære sammenhengen mellom fedme og vaskulær patologi eksistensen av patofysiologiske mekanismer relatert til akkumulering av fett som forårsaker strukturelle og funksjonelle skader på karsystemet.

Adipokiner er en gruppe pro-inflammatoriske peptider som spesifikt skilles ut av fettvev som har vært knyttet til inflammatorisk aktivitet, endotel dysfunksjon og insulinresistens ved overvekt og overvektige tilstander. Fra disse studiene trekkes det et vell av kunnskap om forholdet mellom fedme og aterosklerose i store kar; men likevel har få studier fokusert på det spesielle forholdet mellom fedme på hjernevaskulaturen, til tross for den sterke epidemiologiske sammenhengen mellom fedme i middelalderen (og vaskulære risikofaktorer generelt) og kognitive underskudd og vaskulær demens hos eldre, muligens drevet til en stor grad av cerebral småkarsykdom. .

Småkarsykdom (inkludert både radiologiske tegn på MR i form av hvitstofflesjoner, lakunære infarkter og/eller kognitiv svikt og vaskulær demens/Alzheimers sykdom) har blitt positivt korrelert i flere retrospektive og prospektive studier med Gosling-indeksen eller pulsatilitetsindeksen (PI) oppnådd ved transkraniell Doppler-studie i den midtre cerebrale arterie. De siste årene har det blitt lagt stor vekt på den potensielle skadelige innvirkningen som sykdom i små hjernekar i middelalderen kan ha på degenerative hjernesykdommer over 60 år, men vi har ikke identifisert en spesifikk studie av hemodynamiske faktorer ved hjernesirkulasjon i middelaldrende pasienter.

Overvektige pasienter med indikasjon for fedmekirurgi utgjør, etter vår mening, en utmerket modell for studiet av disse potensielle hemodynamiske faktorene (surrogatmarkører for subklinisk cerebrovaskulær sykdom) på to måter: ved å sammenligne dem med normalkonstituerte frivillige; i tillegg til å sammenligne dem med seg selv når de oppnår en effektiv reduksjon i kroppsvekten etter operasjonen.

HOVEDMÅL

For å sammenligne hemodynamiske parametere for den cerebrale sirkulasjonen (gjennomsnittlig arteriell hastighet og pulsatilitetsindeks i den midtre cerebrale arterie) til et utvalg av overvektige pasienter som er elektive for fedmekirurgi, på to måter: 1) med et utvalg av matchede normalvektige frivillige etter kjønn og alder; 2) med seg selv når de har oppnådd et tap på minst 25 % av sin opprinnelige vekt etter operasjonen.

SEKUNDÆRE MÅL

For å sammenligne følgende hemodynamiske og funksjonelle indekser mellom overvektige pasienter og frivillige med normal konstituering, samt mellom overvektige pasienter før og etter å ha mistet minst 25 % av sin opprinnelige vekt etter operasjonen:

BESKRIVELSE AV INTERVENSJONEN:

1. BASELINE BESØK

   Det første besøket (baseline-besøket) er likt for både pasienter og normalvektige frivillige. Den er delt inn i tre deler:

   FØRST: intervju med pasienten for å samle inn epidemiologiske og antropometriske data, inkludert alder, kjønn, høyde, vekt, BMI, klassiske vaskulære risikofaktorer, abdominal perimeter og medisiner som tas.

   ANDRE: pasienten instrueres om å legge seg på båren i rolige omgivelser med mykt lys i rommet. Etter ca. 5 minutters hvile vil det bli tatt blodtrykk i armer og ben for påfølgende beregning av ankel-brachial indeks. Deretter vil den endotelavhengige vasodilatasjonsprotokollen utføres som følger: 1) innledende måling av den langsgående diameteren til den maksimale brachialisarterie i systole fra et frosset duppleksbilde, i den midtre tredjedelen av en av de to armene (utydelig); 2) en blodtrykksmansjett plasseres på samme arm, som blåses opp over 200 mm Hg (forsikrer med en phonendo at det ikke er noen tapping av arteriell puls, eller med andre ord, at effektiv iskemi oppstår). 3) Iskemi opprettholdes i 4 minutter ved hjelp av en stoppeklokke. 4) Når de 4 minuttene er ute, tømmes mansjetten og det gjøres et forsøk umiddelbart på å plassere armarterien på nytt i et langsgående snitt i løpet av det første minuttet man løsner fra mansjetten; 5) ett minutt etter at mansjetten er tømt, med arterien allerede lokalisert, tas en måling av den maksimale diameteren til brachialisarterien i systole igjen fra et frossent bilde.

   TREDJE DEL: denne siste delen består av 4 deler:

   (A) Ultralydstudie av supra-aorta trunks: IMT, gjennomsnittlig arteriell hastighet og IP i terminal ACC og første segment av cervikal ICA etter bifurkasjon.

   (B) Kanylering av en perifer venelinje. (C) Rekonstituering av SONOVUE®-kontrast og administrering av halve ampullen (den andre halve ampullen vil kun administreres i tilfelle alle ønskede målinger ikke kan utføres.

   (D) Transkraniell dupleksstudie med kontrast, justering av kraften for å oppnå følgende serielle målinger:

   D.1 Toppsystolisk, diastolisk og gjennomsnittlig arteriell hastighet i terminal ICA, midtre segment av MCA, PCA-P1, ACA-A1 gjennom transtemporalt vindu på den gunstigste siden. Pulsatilitetsindeks i de samme arterielle segmentene

   D2. Toppsystolisk, diastolisk og gjennomsnittlig arteriell hastighet i den midtre tredjedelen av basilararterien (BA) gjennom transforaminalt vindu. Pulsatilitetsindeks i dette segmentet.

2. OPPFØLGINGSBESØK (KUN PASIENTER)

   FØRST: intervju med pasienten for å samle inn: vekt, BMI, klassiske vaskulære risikofaktorer, abdominal perimeter og medisiner som tas.

   ANDRE: pasienten instrueres om å legge seg på båren i rolige omgivelser med lite lys i rommet. Etter en hvile på ca. 5 minutter vil det bli tatt blodtrykk i armer og ben for påfølgende beregning av ankel-brachial indeks. Deretter vil den endotelavhengige vasodilatasjonsprotokollen utføres som følger: 1) innledende måling av den langsgående diameteren til den maksimale brachialisarterien i systole fra et frosset duppleksbilde, i den midtre tredjedelen av en av de to armene (utydelig); 2) en blodtrykksmansjett plasseres på samme arm, som blåses opp over 200 mm Hg (forsikrer med en phonendo at det ikke er noen tapping av arteriell puls, eller med andre ord, at effektiv iskemi oppstår). 3) Iskemi opprettholdes i 4 minutter ved hjelp av en stoppeklokke. 4) Når de 4 minuttene er ute, tømmes mansjetten og det gjøres et forsøk umiddelbart på å plassere armarterien på nytt i et lengdesnitt i løpet av det første minuttet etter at mansjetten er tømt; 5) ett minutt etter at mansjetten er tømt, med arterien allerede lokalisert, tas en måling av den maksimale diameteren til brachialisarterien i systole igjen fra et frossent bilde.

   TREDJE DEL: denne siste delen består av 3 deler:

   (A) Ultralydstudie av supra-aorta trunks: IMT, gjennomsnittlig arteriell hastighet og IP i terminal ACC og første segment av cervikal ICA etter bifurkasjon.

   (B) Kanylering av en perifer venelinje. (C) Rekonstituering av SONOVUE®-kontrast og administrering av halve ampullen (den andre halve ampullen vil kun administreres i tilfelle alle ønskede målinger ikke kan utføres.

   (D) Transkraniell dupleksstudie med kontrast, justering av kraften for å oppnå følgende serielle målinger:

   D.1 Peak-systolisk, diastolisk og gjennomsnittlig arteriell hastighet i terminal ICA (ICA-T), midtre segment av MCA, PCA-P1, ACA-A1 gjennom transtemporalt vindu på den mest gunstige siden. Pulsatilitetsindeks i de samme arterielle segmentene.

   D2. Toppsystolisk, diastolisk og gjennomsnittlig arteriell hastighet i den midtre tredjedelen av basilararterien (BA) gjennom transforaminalt vindu. Pulsatilitetsindeks i dette segmentet.

   UTVIKLING AV STUDIEN OG EVALUERING AV SVARET

   Rekrutteringen vil bli utført fra den generelle kirurgiske konsultasjonen, når det er besluttet å inkludere pasienten på kirurgisk venteliste, når den forrige evalueringsstudien er fullført og deres egnethet er bekreftet. Da blir muligheten for å delta i studien forklart for dem. Hvis pasienten er interessert, informerer allmennkirurgen en av studienevrologene om denne interessen, som vil kontakte ham/henne på telefon for å gi ytterligere forklaringer om type studie og mulig ubehag forårsaket oralt, i tillegg til å sende det informerte samtykket via e-post. så du kan lese den rolig. Hvis pasienten bestemmer seg for å delta, vil hun kommunisere via e-post som svar på nevrologens første sending med det signerte og skannede informerte samtykket, som vil bli lagret i elektronisk format.

   Deretter avtales en dag/tid med pasienten for å gjennomføre det første besøket. Den dagen vil pasienten gi det signerte informerte samtykket i papirformat, som også vil bli oppbevart.

   Med hensyn til kjønns- og alderskarakteristikkene til hver av pasientene, vil frivillige matchet etter alder og kjønn med BMI under 25 bli rekruttert, rekruttert fra den generelle nevrologiske klinikken eller fra ikke-blodslektninger til de rekrutterte pasientene. . I antall på minst 10. Prosedyren og testene som skal utføres vil være de samme som for pasienter.

   GENERELL ORDNING

   BESØK 0 Pasientutvalg i Generelle Cx-konsultasjoner. Tillatelse til telefonkontakt.

   BESØK 1 Telefonsamtale for å forklare studieprosessen og sending av informert samtykke via e-post, som må signeres og skannes og bringes personlig

   BESØK 2 Grunnlinjebesøk:

   • Klinisk intervju
   • Funksjonelle indekser
   • Ultralydstudie

   BESØK 3 Oppfølgingsbesøk (gjelder bare pasienter, minst 12 måneder etter operasjonen og hvis de har gått ned minst 25 % sammenlignet med startvekten):

   • Klinisk intervju
   • Funksjonelle indekser
   • Ultralydstudie

   EVALUERING AV RESULTATER

   Primæranalyse

   Sammenligning av epidemiologiske variabler, VAM, PI og funksjonelle indekser (ankel-brachial indeks og endotelavhengig vasodilatasjon) mellom gruppen av overvektige pasienter før operasjon og en gruppe normalvektige frivillige, matchet etter kjønn og alder. Dette vil bli gjort gjennom en statistisk analyse i tre trinn:

   • Beskrivende analyse av begge populasjoner ved å bruke mål på sentral tendens (proporsjoner eller standardavvik)
   • Univariat analyse ved bruk av ikke-parametriske tester
   • Logistisk regresjon der faktorene som er mest relatert til overvektige pasienter eller de klinisk relevante er inkludert, selv om de ikke oppfyller det definerte statistiske kriteriet.

   Sekundære analyser

   Sammenligning av epidemiologiske variabler, VAM, PI og funksjonelle indekser mellom gruppen av overvektige pasienter før operasjon og samme gruppe minst 12 måneder etter operasjonen og når de har mistet minst 25 % av sin opprinnelige vekt. Dette vil bli gjort gjennom en statistisk analyse i tre trinn:

   • Beskrivende analyse av begge populasjoner ved å bruke mål på sentral tendens (proporsjoner eller standardavvik)
   • Univariat analyse ved bruk av ikke-parametriske tester
   • Logistisk regresjon der faktorene som er mest relatert til overvektige pasienter eller de klinisk relevante er inkludert, selv om de ikke oppfyller det definerte statistiske kriteriet.

   Ugunstige hendelser

   Dette er en observasjonsstudie uten aktiv intervensjon. De eneste potensielle risikoene er beskrevet nedenfor og anses ikke som små eller små i alle tilfeller:

   • Derivatene av kanalisering av en perifer venøs tilgang kan være smerte og blødninger, i begge tilfeller lokalisert i punkteringsområdet og midlertidige.
   • Risikoen ved administrering av øko-forsterkere er mild og midlertidig. Kvalme, oppkast, hodepine, endret smak, svimmelhet og hudutslett er rapportert. Alvorlige bivirkninger som hypotensjon, bronkospasme og urticaria er beskrevet hos 0,001-0,006 % av pasientene.
   • Risikoen forbundet med å utføre den endotelavhengige vasodilatasjonsstudien på grunn av kontrollert iskemi i en arm er lokal smerte og ekkymose, begge midlertidige.

   Ingen bivirkninger er beskrevet etter utførelse av cervikal eller transkraniell ultralyd.

   ETISKE ASPEKTER

   GENERELLE OG SPESIFIKKE REGLER FOR FORSKER

   Forskerne vil følge bestemmelsene i denne protokollen strengt, og fylle ut notatbøkene for datainnsamling på riktig måte. Studien vil bli utført i samsvar med anbefalingene i Helsinki-erklæringen, revidert ved påfølgende verdenssamlinger (sist i Fortaleza, Brasil, oktober 2013) og standardene for god klinisk praksis.

   Forskerteamet (rekruttering, forklaring og prosedyrer med pasienter, anonymisering) består av medlemmer av tjenestene for generell kirurgi og endokrinologi og ernæring, i tillegg til Dr. Álvaro Bonelli Franco fra nevrologi. Dataanalysene vil bli utført blindt av Dr. Teresa Montalvo og Jose Fdez. Ferro fra Nevrologitjenesten.

   INFORMERT SAMTYKKE Alle pasienter vil bli informert før studiet starter om målene og prosedyrene som vil bli utført. Pasientinformasjonsarket og modellene for informert samtykke vises i vedlegg 1 og 2 til denne protokollen.

   SIKKERHETS- OG KONFIDENSIALITETSENHETER Informasjonen som spres og innhentes ved gjennomføringen av denne studien anses som konfidensiell og vil til enhver tid bli behandlet i samsvar med organisk lov 3/2018 av 5. desember om beskyttelse av personopplysninger og garanti for digitale rettigheter og i Europaparlamentets og rådets forordning (EU) 2016/679 av 27.04.2016. Det vil bli laget en Excel-database spesielt designet for studien, der pasienter vil bli identifisert med en numerisk kode tildelt i rekkefølge for rekruttering, og som ikke vil inneholde personlig informasjon om pasientene.

   SIKKER De eneste intervensjonene som pasienten vil bli utsatt for i løpet av studien er venepunktur, infusjon av økopotentiatorer og utførelse av en forbigående iskemi i den ene armen, alle betraktes som svært rimelige intervensjoner, derfor anses de ikke. nødvendig for å tegne ansvarsforsikring.

   ØKONOMISK MINNE

   Denne studien kommer fra et uavhengig initiativ fra forskerne. Ingen form for økonomisk godtgjørelse vurderes verken for pasienten eller for studieforskerne. For å dekke utgiftene ved bruk av øko-forsterkere (Sonovue®) samt kostnadene ved å skrive og oversette manuskriptet for en potensiell konkurransedyktig publisering av resultatene, vil prosjektet bli sendt til forskningsstøttekonkurranser der det er hensiktsmessig.

   PRAKTISKE HENSYN

   Forskere vil følge standardene for god klinisk praksis. All informasjon som samles inn under studien vil bli registrert direkte i den vedlagte notatboken for datainnsamling. Når en retting foretas, skal dato og initialer til den som gjør den noteres. Pasienten skal i forkant av studien motta muntlig og skriftlig informasjon om utforming, formål med studien og mulige risikoer som kan oppstå ved denne. Hvis de i ettertid godtar å delta i det, må de signere samtykket sitt, uten at dette hindrer dem i å tilbakekalle det når som helst og uansett grunn og forlate studien. Pasienter vil bli instruert om behovet for å følge etterforskernes instruksjoner strengt. Pasienter vil bli informert om behovet for å kontakte forskerne hvis det oppstår en hendelse under studien, og gi dem hvordan de skal gjøre det.

   Det vil være en elektronisk dokumentasjonsfil for alle data, som oppbevares intakt i ti år etter avsluttet studie.

   STATISTISK ANALYSE

   PRØVESTØRRELSE Fraværet av tidligere studier gjør det vanskelig å beregne utvalgsstørrelsen etter en streng statistisk metode. Vi har tenkt på å inkludere 15 pasienter med fedme, estimert et tap på 20 % under oppfølging av ulike årsaker (tilbakekallelse av deres deltakelse under oppfølging eller ikke oppnå minimum vekttap beregnet på forhånd til tross for operasjonen, som vi satte i 25 %). Vi tror at forskjellene mellom pasienter og friske kontroller, samt mellom pasienter før og etter vektnedgang, vil være betydelige både i hemodynamiske og funksjonelle faktorer for å observere forskjeller med dette antallet deltakere, i lys av de publiserte observasjonsstudiene. tidligere.

   STATISTISK ANALYSE Det vil bli utført med passende statistiske teknikker for de forhåndsdefinerte studievariablene. Det gjennomføres en beskrivende analyse av befolkningen. Frekvensresultater vil uttrykkes i absolutte termer, som prosenter og konfidensintervaller. Kontinuerlige variabler vil bli uttrykt som gjennomsnitt (SD) og median (område) i henhold til normalitetstesten (Kolmogorov Smirnov-test). For å studere sammenhengen mellom de forskjellige variablene, vil Chi square eller Analysis of Variance brukes hvis de er parametriske. Og hvis en normalfordeling ikke følges, vil en ikke-parametrisk test bli brukt (Mann-Whitney U eller Kruskal Wallis, etter behov). SPSS 18-statistikkpakken (SPSS Inc. Chicago, IL, USA) vil bli brukt.