Hemodynamické a funkční charakteristiky cerebrální cirkulace u obezity (HemOB)

Obezita, definovaná Světovou zdravotnickou organizací (WHO) jako index tělesné hmotnosti 30 nebo vyšší, dosahuje celosvětově epidemických rozměrů s přibližně 2,8 miliony přičitatelných úmrtí ročně. Původně byla spojena se zeměmi s vyššími příjmy, nyní je vážným zdravotním problémem v zemích se středními a nízkými příjmy.

Nárůst indexu tělesné hmotnosti od nadváhy k obezitě lineárně koreluje s nárůstem koronárních a cerebrálních cévních příhod a také úmrtí z cévních příčin. Kromě skutečnosti, že u obézních pacientů je vyšší riziko výskytu klasických vaskulárních rizikových faktorů (nezávisle spojených s aterosklerózou a rizikem cévních příhod), evidentní lineární vztah mezi obezitou a vaskulární patologií naznačuje existenci patofyziologických mechanismů souvisejících s akumulací tuk, který způsobuje strukturální a funkční poškození cévního systému.

Adipokiny jsou skupinou prozánětlivých peptidů specificky vylučovaných tukovou tkání, které jsou spojovány se zánětlivou aktivitou, endoteliální dysfunkcí a inzulinovou rezistencí u stavů s nadváhou a obezitou. Z těchto studií je čerpáno množství poznatků o vztahu obezity s aterosklerózou velkých cév; ale přesto se jen málo studií zaměřilo na konkrétní vztah obezity na mozkové vaskulatury, a to navzdory silnému epidemiologickému vztahu mezi obezitou ve středním věku (a vaskulárními rizikovými faktory obecně) a kognitivními deficity a vaskulární demencí u starších osob, což může vést k ve velkém rozsahu onemocněním malých cév mozku. .

Onemocnění malých cév (včetně obou radiologických známek na MRI ve formě lézí bílé hmoty, lakunárních infarktů a/nebo kognitivních poruch a vaskulární demence/Alzheimerovy choroby) bylo v několika retrospektivních a prospektivních studiích pozitivně korelováno s Goslingovým indexem nebo indexem pulsatility (PI) získané transkraniální dopplerovskou studií ve střední cerebrální tepně. V posledních letech se přikládá velký význam potenciálnímu zhoubnému dopadu, který může mít onemocnění malých mozkových cév ve středním věku na degenerativní onemocnění mozku nad 60 let, avšak konkrétní studii hemodynamických faktorů cerebrální cirkulace jsme nezjistili. pacientů středního věku.

Obézní pacienti s indikací k bariatrické operaci představují podle našeho názoru vynikající model pro studium těchto potenciálních hemodynamických faktorů (náhradních markerů subklinického cerebrovaskulárního onemocnění) dvěma způsoby: srovnáním s dobrovolníky s normální konstitucí; stejně jako jejich srovnání se sebou samými, jakmile po operaci dosáhnou účinného snížení tělesné hmotnosti.

PRVNÍ CÍL

Porovnat hemodynamické parametry cerebrální cirkulace (střední arteriální rychlost a index pulsatility ve střední mozkové tepně) vzorku obézních pacientů elektivních pro bariatrickou operaci, a to dvěma způsoby: 1) se vzorkem odpovídajících dobrovolníků s normální hmotností podle pohlaví a stáří; 2) sami se sebou, jakmile po operaci dosáhli ztráty alespoň 25 % své původní hmotnosti.

SEKUNDÁRNÍ CÍLE

Porovnat následující hemodynamické a funkční ukazatele mezi obézními pacienty a dobrovolníky s normální konstitucí, jakož i mezi obézními pacienty před a po ztrátě alespoň 25 % své původní hmotnosti po operaci:

POPIS ZÁSAHU:

1. ZÁKLADNÍ NÁVŠTĚVA

   První návštěva (základní návštěva) je podobná jak pro pacienty, tak pro dobrovolníky s normální hmotností. Je rozdělena do tří částí:

   PRVNÍ: rozhovor s pacientem za účelem sběru epidemiologických a antropometrických údajů, včetně věku, pohlaví, výšky, hmotnosti, BMI, klasických vaskulárních rizikových faktorů, perimetru břicha a užívaných léků.

   DRUHÉ: pacient je instruován, aby si lehl na nosítka v tichém prostředí s měkkým světlem v místnosti. Po cca 5 minutách odpočinku bude změřen krevní tlak v pažích a nohou pro následný výpočet kotník-pažního indexu. Dále bude protokol vazodilatace závislý na endotelu proveden následovně: 1) počáteční měření podélného průměru maximální brachiální arterie v systole ze zmrazeného dupplexního obrazu, ve střední třetině jednoho ze dvou ramen (nezřetelně); 2) na stejnou paži, která je nafouknutá nad 200 mm Hg, je umístěna manžeta na měření krevního tlaku (zajištění fonendem, aby nedocházelo k klepání na tepenný tep, nebo jinými slovy, aby došlo k účinné ischemii). 3) Ischemie se udržuje po dobu 4 minut pomocí stopek. 4) Po uplynutí 4 minut je manžeta vypuštěna a okamžitě je učiněn pokus o přemístění brachiální tepny v podélném řezu během první minuty uvolnění manžety; 5) jednu minutu po vyfouknutí manžety, s již umístěnou tepnou, se ze zmrazeného snímku znovu provede měření maximálního průměru brachiální tepny v systole.

   TŘETÍ ČÁST: tato poslední část se skládá ze 4 částí:

   (A) Ultrazvuková studie supraaortálních kmenů: IMT, střední arteriální rychlost a IP v terminálním ACC a prvním segmentu cervikálního ICA po bifurkaci.

   (B) Kanylace periferní žilní linie. (C) Rekonstituce kontrastní látky SONOVUE® a podání poloviny ampule (druhá polovina ampule bude podána pouze v případě, že nelze provést všechna požadovaná měření.

   (D) Transkraniální duplexní studie s kontrastem, upravující výkon pro získání následujících sériových měření:

   D.1 Špičková systolická, diastolická a střední arteriální rychlost v terminálním ICA, středním segmentu MCA, PCA-P1, ACA-A1 transtemporálním oknem nejvýhodnější strany. Index pulsatility ve stejných arteriálních segmentech

   D2. Špičková systolická, diastolická a střední arteriální rychlost ve střední třetině bazilární arterie (BA) transforaminálním oknem. Index pulsatility v tomto segmentu.

2. NÁSLEDNÁ NÁVŠTĚVA (POUZE PACIENTI)

   PRVNÍ: rozhovor s pacientem ke zjištění: hmotnosti, BMI, klasických vaskulárních rizikových faktorů, perimetru břicha a užívaných léků.

   DRUHÉ: pacient je instruován, aby si lehl na nosítka v tichém prostředí s malým osvětlením v místnosti. Po asi 5 minutovém odpočinku bude změřen krevní tlak v pažích a nohou pro následný výpočet kotník-pažního indexu. Dále bude protokol vazodilatace závislý na endotelu proveden následovně: 1) počáteční měření podélného průměru maximální brachiální arterie v systole ze zmrazeného dupplexního obrazu, ve střední třetině jednoho ze dvou ramen (nezřetelně); 2) na stejnou paži, která je nafouknutá nad 200 mm Hg, je umístěna manžeta na měření krevního tlaku (zajištění fonendem, aby nedocházelo k klepání na tepenný tep, nebo jinými slovy, aby došlo k účinné ischemii). 3) Ischemie se udržuje po dobu 4 minut pomocí stopek. 4) Po uplynutí 4 minut je manžeta vypuštěna a okamžitě je učiněn pokus o přemístění pažní tepny v podélném řezu během první minuty po vyfouknutí manžety; 5) jednu minutu po vyfouknutí manžety, s již umístěnou tepnou, se ze zmrazeného snímku znovu provede měření maximálního průměru brachiální tepny v systole.

   TŘETÍ ČÁST: tato poslední část se skládá ze 3 částí:

   (A) Ultrazvuková studie supraaortálních kmenů: IMT, střední arteriální rychlost a IP v terminálním ACC a prvním segmentu cervikálního ICA po bifurkaci.

   (B) Kanylace periferní žilní linie. (C) Rekonstituce kontrastní látky SONOVUE® a podání poloviny ampule (druhá polovina ampule bude podána pouze v případě, že nelze provést všechna požadovaná měření.

   (D) Transkraniální duplexní studie s kontrastem, upravující výkon pro získání následujících sériových měření:

   D.1 Špičková systolická, diastolická a střední arteriální rychlost v terminální ICA (ICA-T), střední segment MCA, PCA-P1, ACA-A1 transtemporálním oknem nejpříznivější strany. Index pulsatility ve stejných arteriálních segmentech.

   D2. Špičková systolická, diastolická a střední arteriální rychlost ve střední třetině bazilární arterie (BA) transforaminálním oknem. Index pulsatility v tomto segmentu.

   VÝVOJ STUDIE A HODNOCENÍ ODPOVĚDI

   Nábor bude proveden z všeobecné chirurgické konzultace, kdy je rozhodnuto o zařazení pacienta na chirurgické čekací listiny, po ukončení předchozí hodnotící studie a potvrzení jejich vhodnosti. V té době je jim vysvětlena možnost zúčastnit se studie. V případě zájmu pacienta praktický chirurg o tomto zájmu informuje některého ze studujících neurologů, který jej bude kontaktovat telefonicky, aby kromě zaslání informovaného souhlasu prostřednictvím e-mailem. tak si to můžete v klidu přečíst. Pokud se pacientka rozhodne zúčastnit, bude komunikovat prostřednictvím e-mailu v reakci na počáteční odeslání neurologa s podepsaným a naskenovaným informovaným souhlasem, který bude uložen v elektronické podobě.

   Dále je s pacientem dohodnut den/čas, kdy má provést úvodní návštěvu. V ten den poskytne pacient podepsaný informovaný souhlas v papírové podobě, který bude rovněž uchován.

   Vezmeme-li v úvahu pohlaví a věkové charakteristiky každého z pacientů, budou vybráni dobrovolníci odpovídající věku a pohlaví s BMI nižším než 25, kteří budou rekrutováni z všeobecné neurologické kliniky nebo z nepokrevních příbuzných rekrutovaných pacientů. . V počtu minimálně 10. Postup a testy, které mají být provedeny, budou stejné jako v případě pacientů.

   OBECNÉ SCHÉMA

   NAVŠTIVTE 0 Výběr pacientů v obecných konzultacích Cx. Povolení k telefonickému kontaktu.

   NÁVŠTĚVA 1 Telefonický hovor k vysvětlení průběhu studie a zaslání informovaného souhlasu emailem, který je nutné podepsat a naskenovat a přinést osobně

   NÁVŠTĚVA 2 Základní návštěva:

   • Klinický rozhovor
   • Funkční indexy
   • Ultrazvuková studie

   NÁVŠTĚVA 3 Následná návštěva (platí pouze pro pacienty, alespoň 12 měsíců po operaci a pokud ztratili alespoň 25 % ve srovnání s počáteční hmotností):

   • Klinický rozhovor
   • Funkční indexy
   • Ultrazvuková studie

   HODNOCENÍ VÝSLEDKŮ

   Primární analýza

   Porovnání epidemiologických proměnných, VAM, PI a funkčních indexů (kotník-pažní index a endotel-dependentní vazodilatace) mezi skupinou obézních pacientů před operací a skupinou dobrovolníků s normální hmotností podle pohlaví a věku. To bude provedeno pomocí statistické analýzy ve třech krocích:

   • Popisná analýza obou populací pomocí měření centrální tendence (proporce nebo standardní odchylky)
   • Jednorozměrná analýza pomocí neparametrických testů
   • Logistická regrese, kde jsou zahrnuty faktory nejvíce související s obézními pacienty nebo faktory klinicky relevantní, i když nesplňují definované statistické kritérium.

   Sekundární analýzy

   Porovnání epidemiologických proměnných, VAM, PI a funkčních indexů mezi skupinou obézních pacientů před operací a stejnou skupinou nejméně 12 měsíců po operaci a poté, co ztratili alespoň 25 % své původní hmotnosti. To bude provedeno pomocí statistické analýzy ve třech krocích:

   • Popisná analýza obou populací pomocí měření centrální tendence (proporce nebo standardní odchylky)
   • Jednorozměrná analýza pomocí neparametrických testů
   • Logistická regrese, kde jsou zahrnuty faktory nejvíce související s obézními pacienty nebo faktory klinicky relevantní, i když nesplňují definované statistické kritérium.

   NEŽÁDOUCÍ UDÁLOSTI

   Jedná se o observační studii bez aktivního zásahu. Jediná potenciální rizika jsou popsána níže a nejsou ve všech případech považována za mírná nebo malá:

   • Deriváty kanalizace periferního žilního vstupu mohou být bolesti a krvácení, v obou případech lokalizované v oblasti vpichu i dočasné.
   • Rizika vyplývající z podávání eko-enhancerů jsou mírná a dočasná. Byla hlášena nevolnost, zvracení, bolesti hlavy, změněná chuť, závratě a kožní vyrážky. Závažné nežádoucí účinky jako hypotenze, bronchospasmus a kopřivka byly popsány u 0,001-0,006 % pacientů.
   • Rizika spojená s prováděním studie vazodilatace závislé na endotelu v důsledku kontrolované ischemie v jedné paži jsou lokální bolest a ekchymóza, obojí dočasné.

   Po provedení cervikálního nebo transkraniálního ultrazvuku nebyly popsány žádné nežádoucí účinky.

   ETICKÉ ASPEKTY

   OBECNÁ A SPECIFICKÁ PRAVIDLA PRO VÝZKUMNÍKY

   Výzkumníci budou přísně dodržovat ustanovení tohoto protokolu a řádně vyplní sešity sběru dat. Studie bude provedena v souladu s doporučeními obsaženými v Helsinské deklaraci, revidované na následných světových shromážděních (naposledy ve Fortaleza, Brazílie, říjen 2013) a Standardy správné klinické praxe.

   Výzkumný tým (nábor, vysvětlování a postupy s pacienty, anonymizace) tvoří kromě doktora Álvara Bonelliho Franca z neurologie také příslušníci služeb všeobecné chirurgie a endokrinologie a výživy. Analýzy dat budou provádět naslepo Dr. Teresa Montalvo a Jose Fdez. Ferro ze služby neurologie.

   INFORMOVANÝ SOUHLAS Všichni pacienti budou před zahájením studie informováni o cílech a postupech, které budou provedeny. Informační list pro pacienta a modely informovaného souhlasu jsou uvedeny v příloze 1 a 2 tohoto protokolu.

   ZAŘÍZENÍ PRO ZABEZPEČENÍ A DŮVĚRNOST Informace šířené a získané realizací této studie jsou považovány za důvěrné a bude s nimi vždy zacházeno v souladu s ústavním zákonem 3/2018 ze dne 5. prosince o ochraně osobních údajů a záruce digitálních práv a v nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) 2016/679 ze dne 27.04.2016. Speciálně pro studii bude vytvořena databáze Excel, ve které budou pacienti identifikováni číselným kódem přiděleným v pořadí náboru a která nebude obsahovat osobní údaje o pacientech.

   JISTÉ Jediné intervence, kterým bude pacient v průběhu studie podroben, jsou venepunkce, infuze ekopotenciátorů a provedení přechodné ischemie na jedné paži, všechny jsou považovány za velmi levné intervence, proto se nepovažují za nutné uzavřít pojištění občanské odpovědnosti.

   EKONOMICKÁ PAMĚŤ

   Tato studie vznikla z nezávislé iniciativy výzkumníků. Není uvažován žádný typ finanční odměny pro pacienta ani pro výzkumníky studie. K pokrytí výdajů vyplývajících z používání ekologických prostředků (Sonovue®) a také nákladů na napsání a překlad rukopisu pro případnou soutěžní publikaci výsledků bude projekt v případě potřeby předložen do soutěží na podporu výzkumu.

   PRAKTICKÉ ÚVAHY

   Výzkumníci budou dodržovat standardy správné klinické praxe. Veškeré informace shromážděné během studie budou zaznamenány přímo do přiloženého sešitu sběru dat. Při opravě musí být uvedeno datum a iniciály osoby, která ji provedla. Před zahájením studie musí pacient obdržet ústní a písemné informace týkající se designu, účelů studie a možných rizik, která z ní mohou vyplynout. Pokud následně souhlasí s účastí v ní, musí svůj souhlas podepsat, aniž by jim to bránilo jej kdykoli a z jakéhokoli důvodu odvolat a studii opustit. Pacienti budou poučeni o nutnosti přísně dodržovat pokyny zkoušejících. Pacienti budou informováni o nutnosti kontaktovat výzkumníky, pokud během studie dojde k jakémukoli incidentu, a poskytnout jim, jak tak učinit.

   Pro všechna data bude existovat elektronická dokumentace, která bude uchovávána v neporušeném stavu po dobu deseti let po dokončení studie.

   STATISTICKÁ ANALÝZA

   VELIKOST VZORKU Absence předchozích studií ztěžuje výpočet velikosti vzorku podle přísné statistické metody. Uvažovali jsme o zařazení 15 pacientů s obezitou s odhadem 20% úbytku během sledování z různých důvodů (odvolání jejich účasti na sledování nebo nedosažení a priori odhadovaného minimálního úbytku hmotnosti i přes operaci, který jsme stanovili v 25. %). Domníváme se, že rozdíly mezi pacienty a zdravými kontrolami, stejně jako mezi pacienty před a po zhubnutí, budou značné v hemodynamických i funkčních faktorech, abychom mohli pozorovat rozdíly s tímto počtem účastníků, s ohledem na publikované observační studie. dříve.

   STATISTICKÁ ANALÝZA Bude provedena vhodnými statistickými technikami pro předem specifikované studijní proměnné. Je provedena deskriptivní analýza populace. Výsledky četnosti budou vyjádřeny v absolutních hodnotách jako procenta a intervaly spolehlivosti. Spojité proměnné budou vyjádřeny jako průměr (SD) a medián (rozpětí) podle testu normality (Kolmogorov Smirnov test). Ke studiu vztahu mezi různými proměnnými se použije Chi kvadrát nebo Analýza rozptylu, pokud jsou parametrické. A pokud není dodrženo normální rozdělení, použije se neparametrický test (Mann-Whitney U nebo Kruskal Wallis, podle potřeby). Statistický balíček SPSS 18 (SPSS Inc. Chicago, IL, USA).