Hæmodynamiske og funktionelle karakteristika af det cerebrale kredsløb ved fedme (HemOB)

Fedme, defineret af Verdenssundhedsorganisationen (WHO) som et kropsmasseindeks på 30 eller højere, er ved at nå epidemiske proportioner på verdensplan med omkring 2,8 millioner dødsfald, der kan tilskrives årligt. Oprindeligt knyttet til lande med højere indkomster, er det nu et alvorligt sundhedsproblem i lande med mellem- og lavindkomster.

Stigningen i body mass index fra overvægt til fedme er lineært korreleret med en stigning i koronare og cerebrale vaskulære hændelser samt død af vaskulære årsager. Bortset fra det faktum, at overvægtige patienter har højere risiko for at have klassiske vaskulære risikofaktorer (uafhængigt forbundet med åreforkalkning og en risiko for vaskulære hændelser), tyder den åbenlyse lineære sammenhæng mellem fedme og vaskulær patologi på eksistensen af ​​patofysiologiske mekanismer relateret til akkumulering af fedt, der forårsager strukturelle og funktionelle skader på karsystemet.

Adipokiner er en gruppe af pro-inflammatoriske peptider, der specifikt udskilles af fedtvæv, som er blevet forbundet med inflammatorisk aktivitet, endotel dysfunktion og insulinresistens under overvægtige og fede tilstande. Fra disse undersøgelser trækkes et væld af viden om forholdet mellem fedme og aterosklerose i store kar; men alligevel har få undersøgelser fokuseret på det særlige forhold mellem fedme på den cerebrale vaskulatur på trods af den stærke epidemiologiske sammenhæng mellem fedme i middelalderen (og vaskulære risikofaktorer generelt) og kognitive underskud og vaskulær demens hos ældre, muligvis drevet til en stor grad af cerebral småkarsygdom. .

Sygdom i små kar (herunder både radiologiske tegn på MR i form af hvide stoflæsioner, lakunære infarkter og/eller kognitiv svækkelse og vaskulær demens/Alzheimers sygdom) er blevet positivt korreleret i adskillige retrospektive og prospektive undersøgelser med Gosling-indekset eller pulsatilitetsindekset (PI) opnået ved transkraniel Doppler-undersøgelse i den midterste cerebrale arterie. I de senere år er der blevet lagt stor vægt på den potentielle skadelige indvirkning, som sygdom i små hjernekar i middelalderen kan have på degenerative hjernesygdomme over 60 år, men vi har ikke identificeret en specifik undersøgelse af hæmodynamiske faktorer i cerebral cirkulation i midaldrende patienter.

Overvægtige patienter med indikation for fedmekirurgi udgør efter vores mening en fremragende model til undersøgelse af disse potentielle hæmodynamiske faktorer (surrogatmarkører for subklinisk cerebrovaskulær sygdom) på to måder: ved at sammenligne dem med normalkonstituerede frivillige; samt sammenligne dem med sig selv, når de opnår en effektiv reduktion af deres kropsvægt efter operationen.

PRIMÆR MÅL

At sammenligne hæmodynamiske parametre for den cerebrale cirkulation (gennemsnitlig arteriel hastighed og pulsatilitetsindeks i den midterste cerebrale arterie) for en prøve af overvægtige patienter, der er elektive til fedmekirurgi, på to måder: 1) med en prøve af matchede normalvægtige frivillige efter køn og alder; 2) med sig selv, når de har opnået et tab på mindst 25 % af deres oprindelige vægt efter operationen.

SEKUNDÆRE MÅL

At sammenligne følgende hæmodynamiske og funktionelle indekser mellem overvægtige patienter og frivillige med normal konstituering, såvel som mellem overvægtige patienter før og efter at have tabt mindst 25 % af deres oprindelige vægt efter operationen:

BESKRIVELSE AF INTERVENTIONEN:

1. BASELINEBESØG

   Det første besøg (baseline-besøg) er ens for både patienter og normalvægtige frivillige. Den er opdelt i tre dele:

   FØRST: interview med patienten for at indsamle epidemiologiske og antropometriske data, herunder alder, køn, højde, vægt, BMI, klassiske vaskulære risikofaktorer, abdominal perimeter og medicin, der tages.

   ANDET: patienten instrueres i at lægge sig på båren i rolige omgivelser med blødt lys i rummet. Efter ca. 5 minutters hvile vil der blive taget blodtryk i arme og ben til den efterfølgende beregning af ankel-brachial-indekset. Dernæst vil den endotelafhængige vasodilatationsprotokol blive udført som følger: 1) indledende måling af den langsgående diameter af den maksimale brachiale arterie i systole fra et frosset duppleksbillede, i den midterste tredjedel af en af ​​de to arme (utydeligt); 2) en blodtryksmanchet lægges på den samme arm, som er oppustet til over 200 mm Hg (det sikres med en phonendo, at der ikke er nogen tapping af arteriel puls, eller med andre ord, at der opstår effektiv iskæmi). 3) Iskæmi opretholdes i 4 minutter ved hjælp af et stopur. 4) Når de 4 minutter er gået, tømmes manchetten, og man forsøger straks at genplacere brachialisarterien i et langsgående snit i løbet af det første minut, hvor man løsner manchetten; 5) et minut efter tømning af manchetten, med arterien allerede lokaliseret, tages en måling af den maksimale diameter af brachialisarterien i systole fra et frosset billede.

   TREDJE DEL: denne sidste del består af 4 dele:

   (A) Ultralydsundersøgelse af supra-aorta trunks: IMT, middel arteriel hastighed og IP i terminal ACC og første segment af cervikal ICA efter bifurkation.

   (B) Kanylering af en perifer venelinje. (C) Rekonstituering af SONOVUE®-kontrast og administration af halvdelen af ​​ampullen (den anden halve ampul vil kun blive administreret, hvis alle de ønskede målinger ikke kan udføres.

   (D) Transkraniel duppleksundersøgelse med kontrast, justering af kraften til at opnå følgende serielle målinger:

   D.1 Peak-systolisk, diastolisk og middel arteriel hastighed i terminal ICA, midterste segment af MCA, PCA-P1, ACA-A1 gennem det transtemporale vindue på den mest gunstige side. Pulsatilitetsindeks i de samme arterielle segmenter

   D2. Peak-systolisk, diastolisk og middel arteriel hastighed i den midterste tredjedel af basilararterien (BA) gennem transforaminalt vindue. Pulsatilitetsindeks i dette segment.

2. OPFØLGNINGSBESØG (KUN PATIENTER)

   FØRST: interview med patienten for at indsamle: vægt, BMI, klassiske vaskulære risikofaktorer, abdominal perimeter og medicin, der tages.

   ANDET: patienten instrueres i at lægge sig på båren i rolige omgivelser med lidt lys i rummet. Efter et hvil på ca. 5 minutter vil der blive taget blodtryk i arme og ben til den efterfølgende beregning af ankel-brachial indeks. Dernæst vil den endotelafhængige vasodilatationsprotokol blive udført som følger: 1) indledende måling af den langsgående diameter af den maksimale brachiale arterie i systole fra et frosset duppleksbillede, i den midterste tredjedel af en af ​​de to arme (utydeligt); 2) en blodtryksmanchet lægges på den samme arm, som er oppustet til over 200 mm Hg (det sikres med en phonendo, at der ikke er nogen tapping af arteriel puls, eller med andre ord, at der opstår effektiv iskæmi). 3) Iskæmi opretholdes i 4 minutter ved hjælp af et stopur. 4) Når de 4 minutter er gået, tømmes manchetten ud, og man forsøger straks at genplacere brachialisarterien i et længdesnit i løbet af det første minut efter manchetten er tømt; 5) et minut efter tømning af manchetten, med arterien allerede lokaliseret, tages en måling af den maksimale diameter af brachialisarterien i systole fra et frosset billede.

   TREDJE DEL: denne sidste del består af 3 dele:

   (A) Ultralydsundersøgelse af supra-aorta trunks: IMT, middel arteriel hastighed og IP i terminal ACC og første segment af cervikal ICA efter bifurkation.

   (B) Kanylering af en perifer venelinje. (C) Rekonstituering af SONOVUE®-kontrasten og administration af halvdelen af ​​ampullen (den anden halve ampul vil kun blive administreret i tilfælde af, at alle de ønskede målinger ikke kan udføres.

   (D) Transkraniel duppleksundersøgelse med kontrast, justering af kraften til at opnå følgende serielle målinger:

   D.1 Peak-systolisk, diastolisk og middel arteriel hastighed i terminal ICA (ICA-T), midtersegment af MCA, PCA-P1, ACA-A1 gennem transtemporalt vindue på den mest gunstige side. Pulsatilitetsindeks i de samme arterielle segmenter.

   D2. Peak-systolisk, diastolisk og middel arteriel hastighed i den midterste tredjedel af basilararterien (BA) gennem transforaminalt vindue. Pulsatilitetsindeks i dette segment.

   UDVIKLING AF UNDERSØGELSEN OG EVALUERING AF SVARET

   Rekruttering vil ske fra den almindelige kirurgiske konsultation, når det besluttes at optage patienten på den kirurgiske venteliste, når den tidligere evalueringsundersøgelse er afsluttet og deres egnethed er bekræftet. På det tidspunkt bliver muligheden for at deltage i undersøgelsen forklaret for dem. Hvis patienten er interesseret, orienterer den overordnede kirurg en af ​​undersøgelsens neurologer om denne interesse, som vil kontakte ham/hende telefonisk for at give yderligere forklaringer om undersøgelsestype og eventuelt ubehag forårsaget oralt, udover at sende det informerede samtykke pr. e-mail. så du kan læse den roligt. Hvis patienten beslutter sig for at deltage, vil hun kommunikere via e-mail som svar på neurologens første afsendelse med det underskrevne og scannede informerede samtykke, som vil blive gemt i elektronisk format.

   Dernæst aftales en dag/tid med patienten til at gennemføre det indledende besøg. Den dag vil patienten give det underskrevne informerede samtykke i papirformat, som også opbevares.

   Under hensyntagen til køn og alderskarakteristika for hver af patienterne, vil frivillige matchet efter alder og køn med BMI under 25 blive rekrutteret, rekrutteret fra den generelle neurologiske klinik eller fra ikke-blodsslægtninge til de rekrutterede patienter. . I antal af mindst 10. Proceduren og de test, der skal udføres, vil være de samme som for patienter.

   GENEREL ORDNING

   BESØG 0 Patientvalg i Generelle Cx konsultationer. Tilladelse til telefonisk kontakt.

   BESØG 1 Telefonopkald for at forklare undersøgelsesprocessen og fremsendelse af informeret samtykke via e-mail, som skal underskrives og scannes og medbringes personligt

   BESØG 2 baseline besøg:

   • Klinisk interview
   • Funktionelle indekser
   • Ultralydsundersøgelse

   BESØG 3 Opfølgningsbesøg (gælder kun for patienter, mindst 12 måneder efter operationen, og hvis de har tabt sig mindst 25 % i forhold til den oprindelige vægt):

   • Klinisk interview
   • Funktionelle indekser
   • Ultralydsundersøgelse

   EVALUERING AF RESULTATER

   Primær Analyse

   Sammenligning af epidemiologiske variabler, VAM, PI og funktionelle indekser (ankel-brachialindeks og endotelafhængig vasodilatation) mellem gruppen af ​​overvægtige patienter før operation og en gruppe af normalvægtige frivillige, matchet efter køn og alder. Dette vil ske gennem en statistisk analyse i tre trin:

   • Beskrivende analyse af begge populationer ved hjælp af mål for central tendens (proportioner eller standardafvigelser)
   • Univariat analyse ved hjælp af ikke-parametriske tests
   • Logistisk regression, hvor de faktorer, der er mest relateret til overvægtige patienter eller de klinisk relevante, er inkluderet, selvom de ikke opfylder det definerede statistiske kriterium.

   Sekundære analyser

   Sammenligning af epidemiologiske variabler, VAM, PI og funktionelle indekser mellem gruppen af ​​overvægtige patienter før operationen og den samme gruppe mindst 12 måneder efter operationen og når de har tabt mindst 25 % af deres oprindelige vægt. Dette vil ske gennem en statistisk analyse i tre trin:

   • Beskrivende analyse af begge populationer ved hjælp af mål for central tendens (proportioner eller standardafvigelser)
   • Univariat analyse ved hjælp af ikke-parametriske tests
   • Logistisk regression, hvor de faktorer, der er mest relateret til overvægtige patienter eller de klinisk relevante, er inkluderet, selvom de ikke opfylder det definerede statistiske kriterium.

   Ugunstige hændelser

   Dette er et observationsstudie uden aktiv intervention. De eneste potentielle risici er beskrevet nedenfor og anses ikke for små eller mindre i alle tilfælde:

   • Afledte af kanaliseringen af ​​en perifer venøs adgang kan være smerter og blødninger, i begge tilfælde lokaliseret i punkturområdet og midlertidige.
   • Risiciene ved administration af øko-forstærkere er milde og midlertidige. Kvalme, opkastning, hovedpine, ændret smag, svimmelhed og hududslæt er blevet rapporteret. Alvorlige bivirkninger såsom hypotension, bronkospasme og nældefeber er blevet beskrevet hos 0,001-0,006 % af patienterne.
   • De risici, der er forbundet med at udføre den endotelafhængige vasodilatationsundersøgelse på grund af kontrolleret iskæmi i den ene arm, er lokal smerte og ekkymose, begge midlertidige.

   Ingen bivirkninger er blevet beskrevet efter udførelse af cervikal eller transkraniel ultralyd.

   ETISKE ASPEKTER

   GENERELLE OG SPECIFIKKE REGLER FOR FORSKERE

   Forskerne vil nøje overholde bestemmelserne i denne protokol og udfylde dataindsamlingsnotesbøgerne korrekt. Undersøgelsen vil blive udført i overensstemmelse med anbefalingerne indeholdt i Helsinki-erklæringen, revideret ved successive verdenssamlinger (senest i Fortaleza, Brasilien, oktober 2013) og standarderne for god klinisk praksis.

   Forskerholdet (rekruttering, forklaring og procedurer med patienter, anonymisering) består af medlemmer af General Surgery og Endocrinology and Nutrition services, foruden Dr. Álvaro Bonelli Franco fra Neurology. Dataanalyserne vil blive udført blindt af Dr. Teresa Montalvo og Jose Fdez. Ferro fra Neurologitjenesten.

   INFORMERET SAMTYKKE Alle patienter vil blive informeret, inden undersøgelsen påbegyndes, om de mål og procedurer, der vil blive udført. Patientinformationsarket og modellerne for informeret samtykke findes i bilag 1 og 2 til denne protokol.

   SIKKERHEDS- OG FORTROLIGHEDSENHEDER De oplysninger, der formidles og opnås ved gennemførelsen af ​​denne undersøgelse, betragtes som fortrolige og vil til enhver tid blive behandlet i overensstemmelse med organisk lov 3/2018 af 5. december om beskyttelse af personoplysninger og garanti for digitale rettigheder og i Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EU) 2016/679 af 27.04.2016. Der vil blive oprettet en Excel-database specielt designet til undersøgelsen, hvor patienter vil blive identificeret med en numerisk kode tildelt i rækkefølge efter rekruttering, og som ikke vil indeholde personlige oplysninger om patienterne.

   SIKKER De eneste indgreb, som patienten vil blive udsat for under undersøgelsen, er venepunktur, infusion af økopotentiatorer og udførelsen af ​​en forbigående iskæmi i den ene arm, alle betragtes som meget billige indgreb, derfor anses de ikke for. nødvendigt for at tegne en ansvarsforsikring.

   ØKONOMISK HUKOMMELSE

   Denne undersøgelse udspringer af et uafhængigt initiativ fra forskerne. Der påtænkes ingen form for økonomisk aflønning, hverken for patienten eller for undersøgelsesforskerne. For at dække udgifterne til brugen af ​​øko-forstærkere (Sonovue®) samt omkostningerne ved at skrive og oversætte manuskriptet til en potentiel konkurrencedygtig offentliggørelse af resultaterne, vil projektet blive underkastet forskningsstøttekonkurrencer, hvor det er relevant.

   PRAKTISKE OVERVEJELSER

   Forskere vil overholde standarderne for god klinisk praksis. Alle oplysninger indsamlet under undersøgelsen vil blive registreret direkte i den vedhæftede dataindsamlingsnotesbog. Når der foretages en rettelse, skal dato og initialer på den, der foretager den, noteres. Forud for undersøgelsen skal patienten modtage mundtlig og skriftlig information om undersøgelsens udformning, formål med undersøgelsen og eventuelle risici, der kan opstå deraf. Hvis de efterfølgende accepterer at deltage i det, skal de underskrive deres samtykke, uden at dette forhindrer dem i at tilbagekalde det til enhver tid og af en hvilken som helst grund og opgive undersøgelsen. Patienterne vil blive instrueret om behovet for nøje at følge efterforskernes instruktioner. Patienterne vil blive informeret om behovet for at kontakte forskerne, hvis der opstår en hændelse under undersøgelsen, og give dem oplysninger om, hvordan de gør det.

   Der vil være en elektronisk dokumentationsfil for alle data, som opbevares intakt i ti år efter afslutningen af ​​undersøgelsen.

   STATISTISK ANALYSE

   PRØVESTØRRELSE Fraværet af tidligere undersøgelser gør det vanskeligt at beregne stikprøvestørrelsen efter en stringent statistisk metode. Vi har overvejet at inkludere 15 patienter med fedme, og estimeret et tab på 20 % under opfølgningen af ​​forskellige årsager (tilbagekaldelse af deres deltagelse under opfølgningen eller ikke at opnå det på forhånd estimerede minimumsvægttab trods operationen, som vi fastsatte i 25. %). Vi mener, at forskellene mellem patienter og raske kontroller, såvel som mellem patienter før og efter vægttab, vil være betydelige i både hæmodynamiske og funktionelle faktorer for at observere forskelle med dette antal deltagere i lyset af de publicerede observationsstudier. tidligere.

   STATISTISK ANALYSE Den vil blive udført med passende statistiske teknikker for de forudspecificerede undersøgelsesvariable. Der udføres en deskriptiv analyse af befolkningen. Frekvensresultater vil blive udtrykt i absolutte tal, som procenter og konfidensintervaller. Kontinuerlige variabler vil blive udtrykt som middelværdi (SD) og median (område) ifølge normalitetstesten (Kolmogorov Smirnov-test). For at studere sammenhængen mellem de forskellige variable, vil Chi kvadrat eller Variansanalyse blive brugt, hvis de er parametriske. Og hvis en normalfordeling ikke følges, vil en ikke-parametrisk test blive brugt (Mann-Whitney U eller Kruskal Wallis, alt efter hvad der er relevant). SPSS 18 statistiske pakke (SPSS Inc. Chicago, IL, USA) vil blive brugt.