Charakterystyka hemodynamiczna i funkcjonalna krążenia mózgowego w otyłości (HemOB)

Otyłość, zdefiniowana przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) jako wskaźnik masy ciała wynoszący 30 lub więcej, osiąga na całym świecie rozmiary epidemii, powodując około 2,8 miliona zgonów rocznie. Początkowo kojarzona z krajami o wyższych dochodach, obecnie stanowi poważny problem zdrowotny w krajach o średnich i niskich dochodach.

Wzrost wskaźnika masy ciała od nadwagi do otyłości jest liniowo skorelowany ze wzrostem częstości występowania incydentów naczyniowych wieńcowych i mózgowych, a także zgonów z przyczyn naczyniowych. Oprócz tego, że u otyłych pacjentów występuje większe ryzyko wystąpienia klasycznych naczyniowych czynników ryzyka (niezależnie związanych z miażdżycą i ryzykiem zdarzeń naczyniowych), wyraźna liniowa zależność pomiędzy otyłością a patologią naczyniową sugeruje istnienie mechanizmów patofizjologicznych związanych z gromadzeniem się tłuszczu, który powoduje strukturalne i funkcjonalne uszkodzenia układu naczyniowego.

Adipokiny to grupa peptydów prozapalnych specyficznie wydzielanych przez tkankę tłuszczową, które powiązano z aktywnością zapalną, dysfunkcją śródbłonka i insulinoopornością u osób z nadwagą i otyłością. Z tych badań wynika bogata wiedza na temat związku otyłości z miażdżycą dużych naczyń; jednak niewiele badań skupiło się na szczególnym związku otyłości z układem naczyniowym mózgu, pomimo silnego związku epidemiologicznego między otyłością w średnim wieku (i ogólnie czynnikami ryzyka naczyniowymi) a deficytami poznawczymi i otępieniem naczyniowym u osób starszych, prawdopodobnie prowadzącymi do w dużej mierze chorobą małych naczyń mózgowych. .

Choroby małych naczyń (w tym objawy radiologiczne w obrazie MRI w postaci zmian w istocie białej, zawałów lakunarnych i/lub zaburzeń poznawczych oraz otępienie naczyniowe/choroba Alzheimera) zostały dodatnio skorelowane w kilku badaniach retrospektywnych i prospektywnych ze wskaźnikiem Goslinga lub wskaźnikiem pulsacji (PI) uzyskane w wyniku przezczaszkowego badania dopplerowskiego tętnicy środkowej mózgu. W ostatnich latach dużą wagę przywiązywano do potencjalnego szkodliwego wpływu, jaki choroba małych naczyń mózgowych w średniowieczu może mieć na zwyrodnieniowe choroby mózgu u osób powyżej 60. roku życia, jednakże nie zidentyfikowaliśmy konkretnego badania czynników hemodynamicznych krążenia mózgowego u pacjentów w średnim wieku.

Naszym zdaniem otyli pacjenci ze wskazaniem do operacji bariatrycznej stanowią doskonały model do badania potencjalnych czynników hemodynamicznych (zastępczych markerów subklinicznej choroby naczyń mózgowych) na dwa sposoby: poprzez porównanie ich z ochotnikami o prawidłowej budowie ciała; a także porównanie ich ze sobą, gdy po operacji osiągną skuteczną redukcję masy ciała.

PODSTAWOWY CEL

Porównanie parametrów hemodynamicznych krążenia mózgowego (średnia prędkość tętnicza i wskaźnik pulsacji w tętnicy środkowej mózgu) próbki otyłych pacjentów kwalifikowanych do operacji bariatrycznej na dwa sposoby: 1) z próbą ochotników o prawidłowej masie ciała dobranych pod względem płci i wiek; 2) ze sobą po osiągnięciu po operacji utraty co najmniej 25% pierwotnej masy ciała.

CELE DODATKOWE

Porównanie następujących wskaźników hemodynamicznych i funkcjonalnych pomiędzy pacjentami otyłymi a ochotnikami o prawidłowej budowie ciała, a także pomiędzy pacjentami otyłymi przed i po utracie co najmniej 25% pierwotnej masy ciała po operacji:

OPIS INTERWENCJI:

1. WIZYTA PODSTAWOWA

   Pierwsza wizyta (wizyta wyjściowa) przebiega podobnie zarówno w przypadku pacjentów, jak i ochotników z prawidłową masą ciała. Jest on podzielony na trzy części:

   PIERWSZA: wywiad z pacjentem w celu zebrania danych epidemiologicznych i antropometrycznych, m.in. wieku, płci, wzrostu, masy ciała, BMI, klasycznych czynników ryzyka naczyniowego, obwodu brzucha oraz przyjmowanych leków.

   PO DRUGIE: pacjentowi polecono położyć się na noszach w cichym otoczeniu z delikatnym światłem w pomieszczeniu. Po około 5 minutach odpoczynku zostanie zmierzone ciśnienie krwi w rękach i nogach w celu późniejszego obliczenia wskaźnika kostka-ramię. Następnie protokół wazodylatacji zależnej od śródbłonka zostanie przeprowadzony w następujący sposób: 1) wstępny pomiar średnicy podłużnej tętnicy ramiennej maksymalnej w skurczu z zamrożonego obrazu dupleksowego, w środkowej jednej trzeciej jednego z dwóch ramion (niewyraźnie); 2) na to samo ramię zakłada się mankiet do pomiaru ciśnienia krwi, który jest napompowany powyżej 200 mm Hg (zakładając, że fonendo nie powoduje stukania tętna tętniczego, czyli, innymi słowy, wystąpienia skutecznego niedokrwienia). 3) Niedokrwienie utrzymuje się przez 4 minuty za pomocą stopera. 4) Po upływie 4 minut opróżnia się mankiet i natychmiast podejmuje się próbę ponownego umiejscowienia tętnicy ramiennej na przekroju podłużnym w ciągu pierwszej minuty zdejmowania mankietu; 5) minutę po opróżnieniu mankietu, gdy tętnica jest już zlokalizowana, z zamrożonego obrazu ponownie dokonuje się pomiaru maksymalnej średnicy tętnicy ramiennej w skurczu.

   CZĘŚĆ TRZECIA: ta ostatnia część składa się z 4 części:

   (A) Badanie ultrasonograficzne pni nadaortalnych: IMT, średnia prędkość tętnicza i IP w końcowym ACC i pierwszym odcinku ICA szyjki macicy po rozwidleniu.

   (B) Kaniulacja obwodowego przewodu żylnego. (C) Rekonstytucja kontrastu SONOVUE® i podanie połowy ampułki (druga połowa ampułki zostanie podana tylko w przypadku, gdy nie będzie możliwe wykonanie wszystkich żądanych pomiarów.

   (D) Przezczaszkowe badanie dupleksowe z kontrastem, dostosowujące moc w celu uzyskania następujących seryjnych pomiarów:

   D.1 Szczytowo-skurczowa, rozkurczowa i średnia prędkość tętnicza w końcowym ICA, środkowym odcinku MCA, PCA-P1, ACA-A1 przez okno przezskroniowe najkorzystniejszej strony. Wskaźnik pulsacji w tych samych odcinkach tętnic

   D2. Szczytowa prędkość skurczowa, rozkurczowa i średnia prędkość tętnicza w środkowej jednej trzeciej tętnicy podstawnej (BA) przez okno przezoczodołowe. Wskaźnik pulsacji w tym segmencie.

2. WIZYTA KONTROLNA (TYLKO PACJENCI)

   PIERWSZA: wywiad z pacjentem w celu zebrania: masy ciała, BMI, klasycznych czynników ryzyka naczyniowego, obwodu brzucha oraz przyjmowanych leków.

   PO DRUGIE: pacjentowi polecono położyć się na noszach w cichym otoczeniu, przy niewielkiej ilości światła w pomieszczeniu. Po około 5 minutach odpoczynku zostanie zmierzone ciśnienie krwi w rękach i nogach w celu późniejszego obliczenia wskaźnika kostka-ramię. Następnie zostanie przeprowadzony protokół zależnego od śródbłonka rozszerzenia naczyń w następujący sposób: 1) wstępny pomiar średnicy podłużnej maksymalnej tętnicy ramiennej w skurczu z zamrożonego obrazu dupleksowego, w środkowej jednej trzeciej jednego z dwóch ramion (niewyraźnie); 2) na to samo ramię zakłada się mankiet do pomiaru ciśnienia krwi, który jest napompowany powyżej 200 mm Hg (zapewniając przy tym, że fonendo nie powoduje stukania tętna tętniczego, czyli, innymi słowy, wystąpienia skutecznego niedokrwienia). 3) Niedokrwienie utrzymuje się przez 4 minuty za pomocą stopera. 4) Po upływie 4 minut opróżnia się mankiet i natychmiast podejmuje się próbę ponownego umiejscowienia tętnicy ramiennej na przekroju podłużnym w ciągu pierwszej minuty po opróżnieniu mankietu; 5) minutę po opróżnieniu mankietu, gdy tętnica jest już zlokalizowana, na podstawie zamrożonego obrazu ponownie dokonuje się pomiaru maksymalnej średnicy tętnicy ramiennej w skurczu.

   CZĘŚĆ TRZECIA: ta ostatnia część składa się z 3 części:

   (A) Badanie ultrasonograficzne pni nadaortalnych: IMT, średnia prędkość tętnicza i IP w końcowym ACC i pierwszym odcinku ICA szyjki macicy po rozwidleniu.

   (B) Kaniulacja obwodowego przewodu żylnego. (C) Rozpuszczenie kontrastu SONOVUE® i podanie połowy ampułki (druga połowa ampułki zostanie podana tylko w przypadku, gdy nie będzie możliwe wykonanie wszystkich żądanych pomiarów.

   (D) Przezczaszkowe badanie dupleksowe z kontrastem, dostosowujące moc w celu uzyskania następujących seryjnych pomiarów:

   D.1 Szczytowo-skurczowa, rozkurczowa i średnia prędkość tętnicza w końcowym ICA (ICA-T), środkowym odcinku MCA, PCA-P1, ACA-A1 przez okno przezskroniowe najkorzystniejszej strony. Wskaźnik pulsacji w tych samych odcinkach tętnic.

   D2. Szczytowa prędkość skurczowa, rozkurczowa i średnia prędkość tętnicza w środkowej jednej trzeciej tętnicy podstawnej (BA) przez okno przezoczodołowe. Wskaźnik pulsacji w tym segmencie.

   OPRACOWANIE BADANIA I OCENA ODPOWIEDZI

   Rekrutacja będzie prowadzona od konsultacji z zakresu chirurgii ogólnej, po podjęciu decyzji o wpisaniu pacjenta na listę oczekujących na zabieg chirurgiczny, po zakończeniu wcześniejszych badań oceniających i potwierdzeniu jego przydatności. Wtedy zostaje im wyjaśniona możliwość wzięcia udziału w badaniu. Jeżeli pacjent jest zainteresowany, chirurg ogólny informuje o tym zainteresowaniu jednego z neurologów biorących udział w badaniu, który skontaktuje się z nim telefonicznie w celu przedstawienia dalszych wyjaśnień na temat rodzaju badania i możliwego dyskomfortu spowodowanego przez jamę ustną, a także przesłania świadomej zgody za pośrednictwem e-mail. więc możesz spokojnie przeczytać. Jeżeli pacjentka zdecyduje się na udział w badaniu, w odpowiedzi na wstępne przesłanie neurologa poinformuje o tym drogą mailową zawierającą podpisaną i zeskanowaną świadomą zgodę, która zostanie zapisana w formacie elektronicznym.

   Następnie ustalany jest z pacjentem dzień/godzina przeprowadzenia wizyty wstępnej. W tym dniu pacjent dostarczy podpisaną świadomą zgodę w formie papierowej, która również zostanie zachowana.

   Biorąc pod uwagę płeć i wiek każdego z pacjentów, rekrutowani będą ochotnicy dobrani pod względem wieku i płci z BMI poniżej 25, rekrutowani z poradni neurologii ogólnej lub od krewnych rekrutowanych pacjentów. . W liczbie co najmniej 10. Procedura i badania, które należy wykonać, będą takie same, jak w przypadku pacjentów.

   SCHEMAT OGÓLNY

   ODWIEDŹ 0 Wybór pacjenta w konsultacjach ogólnych Cx. Zgoda na kontakt telefoniczny.

   WIZYTA 1 Rozmowa telefoniczna w celu wyjaśnienia procesu badania i przesłania świadomej zgody e-mailem, która musi zostać podpisana, zeskanowana i przyniesiona osobiście

   WIZYTA 2 Wizyta bazowa:

   • Wywiad kliniczny
   • Wskaźniki funkcjonalne
   • Badanie USG

   WIZYTA 3 Wizyta kontrolna (dotyczy wyłącznie pacjentów, którzy ukończyli zabieg minimum 12 miesięcy i utracili co najmniej 25% masy ciała w stosunku do wyjściowej):

   • Wywiad kliniczny
   • Wskaźniki funkcjonalne
   • Badanie USG

   OCENA WYNIKÓW

   Analiza pierwotna

   Porównanie zmiennych epidemiologicznych, VAM, PI i wskaźników funkcjonalnych (wskaźnik kostka-ramię i rozszerzenie naczyń zależne od śródbłonka) pomiędzy grupą otyłych pacjentów przed operacją a grupą ochotników z prawidłową masą ciała, dobranych pod względem płci i wieku. Zostanie to przeprowadzone poprzez analizę statystyczną składającą się z trzech etapów:

   • Analiza opisowa obu populacji z wykorzystaniem miar tendencji centralnej (proporcje lub odchylenia standardowe)
   • Analiza jednoczynnikowa z wykorzystaniem testów nieparametrycznych
   • Regresja logistyczna, w której uwzględnia się czynniki najbardziej związane z pacjentami otyłymi lub istotne klinicznie, nawet jeśli nie spełniają one określonego kryterium statystycznego.

   Analizy wtórne

   Porównanie zmiennych epidemiologicznych, VAM, PI i wskaźników funkcjonalnych pomiędzy grupą otyłych pacjentów przed operacją a tą samą grupą co najmniej 12 miesięcy po operacji i po utracie co najmniej 25% pierwotnej masy ciała. Zostanie to przeprowadzone poprzez analizę statystyczną składającą się z trzech etapów:

   • Analiza opisowa obu populacji z wykorzystaniem miar tendencji centralnej (proporcje lub odchylenia standardowe)
   • Analiza jednoczynnikowa z wykorzystaniem testów nieparametrycznych
   • Regresja logistyczna, w której uwzględnia się czynniki najbardziej związane z pacjentami otyłymi lub istotne klinicznie, nawet jeśli nie spełniają one określonego kryterium statystycznego.

   ZDARZENIA NIEPOŻĄDANE

   Jest to badanie obserwacyjne bez aktywnej interwencji. Jedyne potencjalne ryzyko opisano poniżej i nie we wszystkich przypadkach uważa się je za niewielkie lub niewielkie:

   • Pochodną udrożnienia dostępu żylnego obwodowego mogą być bóle i krwotoki, zarówno zlokalizowane w miejscu nakłucia, jak i przemijające.
   • Zagrożenia wynikające ze stosowania ekowzmacniaczy są łagodne i tymczasowe. Zgłaszano nudności, wymioty, bóle głowy, zaburzenia smaku, zawroty głowy i wysypki skórne. Poważne działania niepożądane, takie jak niedociśnienie, skurcz oskrzeli i pokrzywka, opisano u 0,001–0,006% pacjentów.
   • Do zagrożeń związanych z wykonaniem badania rozszerzenia naczyń zależnego od śródbłonka w wyniku kontrolowanego niedokrwienia jednego ramienia zalicza się miejscowy ból i wybroczyny, oba przejściowe.

   Nie opisano żadnych działań niepożądanych po wykonaniu USG szyjki macicy lub przezczaszkowego.

   ASPEKTY ETYCZNE

   OGÓLNE I SZCZEGÓŁOWE ZASADY DLA NAUKOWCÓW

   Badacze będą ściśle przestrzegać zapisów niniejszego protokołu, prawidłowo wypełniając zeszyty gromadzenia danych. Badanie zostanie przeprowadzone zgodnie z zaleceniami zawartymi w Deklaracji Helsińskiej, weryfikowanej na kolejnych zgromadzeniach światowych (ostatnie w Fortalezie w Brazylii, w październiku 2013 r.) oraz w Standardach Dobrej Praktyki Klinicznej.

   Zespół badawczy (rekrutacja, wyjaśnienia i procedury z pacjentami, anonimizacja) składa się z członków oddziałów chirurgii ogólnej, endokrynologii i żywienia, a także dr Álvaro Bonelli Franco z neurologii. Analizy danych zostaną przeprowadzone na ślepo przez dr. Teresa Montalvo i Jose Fdez. Ferro z oddziału neurologii.

   ŚWIADCZONA ZGODA Wszyscy pacjenci zostaną poinformowani przed rozpoczęciem badania o celach i procedurach, które zostaną przeprowadzone. Karta informacyjna pacjenta i wzory świadomej zgody znajdują się w Aneksie 1 i 2 niniejszego protokołu.

   URZĄDZENIA BEZPIECZEŃSTWA I POUFNOŚCI Informacje rozpowszechniane i uzyskane w wyniku realizacji tego badania są uważane za poufne i będą zawsze traktowane zgodnie z Ustawą organiczną nr 3/2018 z dnia 5 grudnia o ochronie danych osobowych i gwarancji praw cyfrowych oraz w Rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27.04.2016. Specjalnie na potrzeby badania zostanie utworzona baza danych w formacie Excel, w której pacjenci będą identyfikowani za pomocą kodu numerycznego nadawanego w kolejności rekrutacji i która nie będzie zawierać danych personalnych pacjentów.

   PEWNIE Jedyne zabiegi, jakim zostanie poddany pacjent w trakcie badania, to nakłucie żyły, wlew ekopotentiatorów i wykonanie przejściowego niedokrwienia jednego ramienia, wszystkie z nich są uważane za bardzo tanie interwencje, dlatego nie są brane pod uwagę. niezbędne do zawarcia ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej.

   PAMIĘĆ EKONOMICZNA

   Niniejsze badanie powstało w wyniku niezależnej inicjatywy badaczy. Nie przewiduje się żadnego rodzaju wynagrodzenia finansowego ani dla pacjenta, ani dla badaczy. Aby pokryć wydatki związane ze stosowaniem ekowzmacniaczy (Sonovue®), a także koszty napisania i tłumaczenia manuskryptu na potrzeby potencjalnej konkurencyjnej publikacji wyników, projekt zostanie, w stosownych przypadkach, zgłoszony do konkursów pomocy badawczej.

   WZGLĘDY PRAKTYCZNE

   Naukowcy będą przestrzegać standardów Dobrej Praktyki Klinicznej. Wszystkie informacje zebrane w trakcie badania zostaną zapisane bezpośrednio w załączonym notesie gromadzenia danych. W przypadku dokonywania korekty należy zanotować datę i inicjały osoby ją dokonującej. Przed przystąpieniem do badania pacjent musi otrzymać ustną i pisemną informację dotyczącą projektu, celów badania i możliwych zagrożeń, jakie mogą z niego wyniknąć. Jeżeli następnie wyrażą zgodę na udział w badaniu, muszą podpisać zgodę, co nie uniemożliwia jej wycofania w dowolnym momencie i z dowolnego powodu oraz rezygnacji z badania. Pacjenci zostaną pouczeni o konieczności ścisłego stosowania się do zaleceń badacza. Pacjenci zostaną poinformowani o konieczności skontaktowania się z badaczami w przypadku wystąpienia jakiegokolwiek zdarzenia w trakcie badania, wraz z instrukcją, w jaki sposób mogą to zrobić.

   Dla wszystkich danych zostanie utworzony elektroniczny plik dokumentacji, który będzie przechowywany w stanie nienaruszonym przez dziesięć lat po zakończeniu badania.

   ANALIZA STATYSTYCZNA

   WIELKOŚĆ PRÓBY Brak wcześniejszych badań utrudnia obliczenie wielkości próby zgodnie z rygorystyczną metodą statystyczną. Zastanawialiśmy się nad włączeniem 15 pacjentów z otyłością, szacując, że utrata masy ciała w trakcie obserwacji wyniesie 20% z różnych powodów (rezygnacja z udziału w obserwacji lub nieosiągnięcie oszacowanej a priori minimalnej utraty masy ciała pomimo operacji, którą ustaliliśmy za 25 %). Uważamy, że różnice między pacjentami a zdrową grupą kontrolną, a także między pacjentami przed i po utracie wagi będą znaczne, zarówno pod względem czynników hemodynamicznych, jak i funkcjonalnych, aby zaobserwować różnice w tej liczbie uczestników, w świetle opublikowanych badań obserwacyjnych. poprzednio.

   ANALIZA STATYSTYCZNA Zostanie przeprowadzona przy użyciu odpowiednich technik statystycznych dla wcześniej określonych zmiennych badania. Przeprowadza się analizę opisową populacji. Wyniki częstotliwości zostaną wyrażone w wartościach bezwzględnych, jako procenty i przedziały ufności. Zmienne ciągłe zostaną wyrażone jako średnia (SD) i mediana (zakres) zgodnie z testem normalności (test Kołmogorowa Smirnowa). Aby zbadać związek między różnymi zmiennymi, zostanie wykorzystana metoda chi-kwadrat lub analiza wariancji, jeśli są one parametryczne. Jeżeli nie zostanie zachowany rozkład normalny, zostanie zastosowany test nieparametryczny (odpowiednio U Manna-Whitneya lub Kruskal Wallis). Pakiet statystyczny SPSS 18 (SPSS Inc. Chicago, IL, USA).