Caratteristiche emodinamiche e funzionali della circolazione cerebrale nell'obesità (HemOB)

L’obesità, definita dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) come un indice di massa corporea pari o superiore a 30, sta raggiungendo proporzioni epidemiche in tutto il mondo, con circa 2,8 milioni di decessi attribuibili ogni anno. Inizialmente legata ai paesi a reddito più elevato, oggi costituisce un grave problema sanitario nei paesi a reddito medio e basso.

L’aumento dell’indice di massa corporea dal sovrappeso all’obesità è linearmente correlato con un aumento degli eventi vascolari coronarici e cerebrali, nonché con la morte per cause vascolari. A parte il fatto che i pazienti obesi corrono un rischio più elevato di avere fattori di rischio vascolare classici (associati indipendentemente all’aterosclerosi e al rischio di eventi vascolari), l’evidente relazione lineare tra obesità e patologia vascolare suggerisce l’esistenza di meccanismi fisiopatologici legati all’accumulo di grassi che causano danni strutturali e funzionali al sistema vascolare.

Le adipochine sono un gruppo di peptidi proinfiammatori specificatamente secreti dal tessuto adiposo che sono stati collegati all’attività infiammatoria, alla disfunzione endoteliale e alla resistenza all’insulina in condizioni di sovrappeso e obese. Da questi studi si ricava un patrimonio di conoscenze sulla relazione tra obesità e aterosclerosi dei grandi vasi; tuttavia, pochi studi si sono concentrati sulla particolare relazione dell’obesità con il sistema vascolare cerebrale, nonostante la forte relazione epidemiologica tra obesità nella mezza età (e fattori di rischio vascolare in generale) e deficit cognitivi e demenza vascolare negli anziani, forse portata ad un in larga misura dalla malattia dei piccoli vasi cerebrali. .

Le malattie dei piccoli vasi (compresi entrambi i segni radiologici alla risonanza magnetica sotto forma di lesioni della sostanza bianca, infarti lacunari e/o deterioramento cognitivo e demenza vascolare/morbo di Alzheimer) sono state correlate positivamente in diversi studi retrospettivi e prospettici con l'indice di Gosling o indice di pulsatilità (PI) ottenuto mediante studio Doppler transcranico nell'arteria cerebrale media. Negli ultimi anni è stata attribuita molta importanza al potenziale impatto deleterio che la malattia dei piccoli vasi cerebrali nel medioevo può avere sulle malattie degenerative del cervello oltre i 60 anni, tuttavia non abbiamo individuato uno studio specifico sui fattori emodinamici della circolazione cerebrale in pazienti di mezza età.

I pazienti obesi con indicazione alla chirurgia bariatrica costituiscono, a nostro avviso, un ottimo modello per lo studio di questi potenziali fattori emodinamici (marcatori surrogati di malattia cerebrovascolare subclinica) in due modi: confrontandoli con volontari di costituzione normale; nonché confrontarli con se stessi una volta ottenuta un'effettiva riduzione del peso corporeo dopo l'intervento chirurgico.

OBIETTIVO PRIMARIO

Confrontare i parametri emodinamici della circolazione cerebrale (velocità arteriosa media e indice di pulsatilità nell'arteria cerebrale media) di un campione di pazienti obesi elettivi per la chirurgia bariatrica, in due modi: 1) con un campione di volontari normopeso abbinati per sesso e età; 2) con se stessi una volta ottenuta una perdita di almeno il 25% del peso originale dopo l'intervento chirurgico.

OBIETTIVI SECONDARI

Confrontare i seguenti indici emodinamici e funzionali tra pazienti obesi e volontari di costituzione normale, nonché tra pazienti obesi prima e dopo aver perso almeno il 25% del loro peso originale dopo l'intervento chirurgico:

DESCRIZIONE DELL'INTERVENTO:

1. VISITA DI BASE

   La prima visita (visita basale) è simile sia per i pazienti che per i volontari normopeso. É diviso in tre parti:

   PRIMO: colloquio con il paziente per raccogliere dati epidemiologici e antropometrici, tra cui età, sesso, altezza, peso, BMI, fattori di rischio vascolare classici, perimetro addominale e farmaci assunti.

   SECONDO: al paziente viene chiesto di sdraiarsi sulla barella in un ambiente tranquillo con una luce soffusa nella stanza. Dopo circa 5 minuti di riposo verrà misurata la pressione arteriosa alle braccia e alle gambe per il successivo calcolo dell'indice caviglia-braccio. Successivamente, il protocollo di vasodilatazione endotelio-dipendente verrà effettuato come segue: 1) misurazione iniziale del diametro longitudinale dell'arteria brachiale massima in sistole da un'immagine duplex congelata, nel terzo medio di uno dei due bracci (indistintamente); 2) sullo stesso braccio viene posizionato un misuratore di pressione sanguigna, che viene gonfiato oltre i 200 mm Hg (assicurandosi con un fonendo che non vi siano intercettazioni del polso arterioso, ovvero che si verifichi un'effettiva ischemia). 3) L'ischemia viene mantenuta per 4 minuti utilizzando un cronometro. 4) Trascorsi i 4 minuti, si sgonfia la cuffia e si tenta immediatamente di ricollocare l'arteria brachiale in una sezione longitudinale durante il primo minuto rilasciando la cuffia; 5) un minuto dopo aver sgonfiato il bracciale, con l'arteria già localizzata, da un'immagine congelata viene nuovamente rilevata la misurazione del diametro massimo dell'arteria brachiale in sistole.

   TERZA PARTE: quest'ultima parte è composta da 4 parti:

   (A) Studio ecografico dei tronchi sopra-aortici: IMT, velocità arteriosa media e IP nell'ACC terminale e nel primo segmento dell'ICA cervicale dopo la biforcazione.

   (B) Incannulazione di una linea venosa periferica. (C) Ricostituzione del mezzo di contrasto SONOVUE® e somministrazione di metà fiala (la seconda metà fiala verrà somministrata solo nel caso in cui non sia possibile eseguire tutte le misurazioni desiderate.

   (D) Studio duplex transcranico con contrasto, regolando la potenza per acquisire le seguenti misurazioni seriali:

   D.1 Velocità arteriosa di picco sistolica, diastolica e media nell'ICA terminale, segmento medio della MCA, PCA-P1, ACA-A1 attraverso la finestra transtemporale del lato più favorevole. Indice di pulsatilità negli stessi segmenti arteriosi

   D2. Velocità arteriosa di picco sistolica, diastolica e media nel terzo medio dell'arteria basilare (BA) attraverso la finestra transforaminale. Indice di pulsatilità in questo segmento.

2. VISITA DI FOLLOW-UP (SOLO PAZIENTI)

   PRIMO: colloquio con il paziente per raccogliere: peso, BMI, fattori di rischio vascolare classici, perimetro addominale e farmaci in corso di assunzione.

   SECONDO: al paziente viene chiesto di sdraiarsi sulla barella in un ambiente tranquillo con poca luce nella stanza. Dopo un riposo di circa 5 minuti verrà misurata la pressione arteriosa alle braccia e alle gambe per il successivo calcolo dell'indice caviglia-braccio. Successivamente, il protocollo di vasodilatazione endotelio-dipendente verrà effettuato come segue: 1) misurazione iniziale del diametro longitudinale dell'arteria brachiale massima in sistole da un'immagine duplex congelata, nel terzo medio di uno dei due bracci (indistintamente); 2) sullo stesso braccio viene posizionato un misuratore di pressione sanguigna, che viene gonfiato oltre i 200 mm Hg (assicurandosi con un fonendo che non vi siano intercettazioni del polso arterioso, ovvero che si verifichi un'effettiva ischemia). 3) L'ischemia viene mantenuta per 4 minuti utilizzando un cronometro. 4) Trascorsi i 4 minuti, la cuffia viene sgonfiata e si tenta immediatamente di riposizionare l'arteria brachiale in una sezione longitudinale durante il primo minuto dopo lo sgonfiaggio della cuffia; 5) un minuto dopo aver sgonfiato il bracciale, con l'arteria già localizzata, da un'immagine congelata viene nuovamente rilevata la misurazione del diametro massimo dell'arteria brachiale in sistole.

   TERZA PARTE: quest'ultima parte è composta da 3 parti:

   (A) Studio ecografico dei tronchi sopra-aortici: IMT, velocità arteriosa media e IP nell'ACC terminale e nel primo segmento dell'ICA cervicale dopo la biforcazione.

   (B) Incannulazione di una linea venosa periferica. (C) Ricostituzione del mezzo di contrasto SONOVUE® e somministrazione di metà fiala (la seconda metà fiala verrà somministrata solo nel caso in cui non sia possibile eseguire tutte le misurazioni desiderate.

   (D) Studio duplex transcranico con contrasto, regolando la potenza per acquisire le seguenti misurazioni seriali:

   D.1 Velocità arteriosa di picco sistolica, diastolica e media nell'ICA terminale (ICA-T), segmento medio della MCA, PCA-P1, ACA-A1 attraverso la finestra transtemporale del lato più favorevole. Indice di pulsatilità negli stessi segmenti arteriosi.

   D2. Velocità arteriosa di picco sistolica, diastolica e media nel terzo medio dell'arteria basilare (BA) attraverso la finestra transforaminale. Indice di pulsatilità in questo segmento.

   SVILUPPO DELLO STUDIO E VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA

   Il reclutamento verrà effettuato a partire dalla visita di chirurgia generale, quando si deciderà di inserire il paziente nella lista d'attesa chirurgica, una volta completato il precedente studio valutativo e confermata la sua idoneità. In quel momento viene spiegata loro la possibilità di partecipare allo studio. Se il paziente è interessato, il chirurgo generale informa dell'interesse uno dei neurologi dello studio, che lo contatterà telefonicamente per offrire ulteriori delucidazioni sulla tipologia dello studio e sull'eventuale disagio provocato per via orale, oltre ad inviare il consenso informato tramite e-mail. così puoi leggerlo con calma. Qualora la paziente decida di partecipare, comunicherà via email in risposta al primo invio da parte del neurologo del consenso informato firmato e scannerizzato, che verrà salvato in formato elettronico.

   Successivamente viene concordato con il paziente il giorno/orario in cui effettuare la prima visita. In tale giorno il paziente fornirà il consenso informato firmato in formato cartaceo, che sarà anche conservato.

   Tenendo conto delle caratteristiche di sesso ed età di ciascuno dei pazienti, verranno reclutati volontari abbinati per età e sesso con BMI inferiore a 25, reclutati dalla clinica neurologica generale o da parenti non consanguinei dei pazienti reclutati. . In numero di almeno 10. La procedura e gli esami da eseguire saranno gli stessi del caso dei pazienti.

   SCHEMA GENERALE

   VISITA 0 Selezione dei pazienti nelle consultazioni generali Cx. Autorizzazione al contatto telefonico.

   VISITA 1 Telefonata per illustrare l'iter dello studio e invio del consenso informato via email, che dovrà essere firmato, scansionato e portato di persona

   VISITA 2 Visita di riferimento:

   • Colloquio clinico
   • Indici funzionali
   • Studio ecografico

   VISITA 3 Visita di controllo (applicabile solo ai pazienti, almeno 12 mesi dopo l'intervento e se hanno perso almeno il 25% rispetto al peso iniziale):

   • Colloquio clinico
   • Indici funzionali
   • Studio ecografico

   VALUTAZIONE DEI RISULTATI

   Analisi primaria

   Confronto di variabili epidemiologiche, VAM, PI e indici funzionali (indice caviglia-braccio e vasodilatazione endotelio-dipendente) tra il gruppo di pazienti obesi prima dell'intervento chirurgico e un gruppo di volontari normopeso, abbinati per sesso ed età. Ciò avverrà attraverso un’analisi statistica in tre fasi:

   • Analisi descrittiva di entrambe le popolazioni utilizzando misure di tendenza centrale (proporzioni o deviazioni standard)
   • Analisi univariata mediante test non parametrici
   • Regressione logistica in cui vengono inclusi i fattori più correlati ai pazienti obesi o quelli clinicamente rilevanti, anche se non soddisfano il criterio statistico definito.

   Analisi secondarie

   Confronto di variabili epidemiologiche, VAM, PI e indici funzionali tra il gruppo di pazienti obesi prima dell'intervento chirurgico e lo stesso gruppo almeno 12 mesi dopo l'intervento chirurgico e una volta perso almeno il 25% del peso originale. Ciò avverrà attraverso un’analisi statistica in tre fasi:

   • Analisi descrittiva di entrambe le popolazioni utilizzando misure di tendenza centrale (proporzioni o deviazioni standard)
   • Analisi univariata mediante test non parametrici
   • Regressione logistica in cui vengono inclusi i fattori più correlati ai pazienti obesi o quelli clinicamente rilevanti, anche se non soddisfano il criterio statistico definito.

   EVENTI AVVERSI

   Questo è uno studio osservazionale senza intervento attivo. Gli unici rischi potenziali sono descritti di seguito e non sono considerati lievi o minori in tutti i casi:

   • I derivati ​​della canalizzazione di un accesso venoso periferico possono essere dolore ed emorragie, in entrambi i casi localizzate nella zona della puntura e temporanee.
   • I rischi derivanti dalla somministrazione di eco-potenziatori sono lievi e temporanei. Sono stati segnalati nausea, vomito, mal di testa, alterazione del gusto, vertigini ed eruzioni cutanee. Reazioni avverse gravi come ipotensione, broncospasmo e orticaria sono state descritte nello 0,001-0,006% dei pazienti.
   • I rischi associati all'esecuzione dello studio sulla vasodilatazione endotelio-dipendente dovuta all'ischemia controllata in un braccio sono dolore locale ed ecchimosi, entrambi temporanei.

   Non sono stati descritti effetti avversi dopo l'esecuzione dell'ecografia cervicale o transcranica.

   ASPETTI ETICI

   REGOLE GENERALI E SPECIFICHE PER I RICERCATORI

   I ricercatori si atterranno scrupolosamente a quanto previsto dal presente protocollo, compilando adeguatamente i quaderni di raccolta dati. Lo studio sarà condotto in conformità con le raccomandazioni contenute nella Dichiarazione di Helsinki, rivista in successive assemblee mondiali (l'ultima a Fortaleza, Brasile, ottobre 2013) e con gli Standard di Buona Pratica Clinica.

   L'équipe di ricerca (reclutamento, spiegazione e procedure con i pazienti, anonimizzazione) è composta da membri dei servizi di Chirurgia Generale ed Endocrinologia e Nutrizione, oltre al dottor Álvaro Bonelli Franco di Neurologia. Le analisi dei dati saranno eseguite alla cieca dai Drs. Teresa Montalvo e José Fdez. Ferro del servizio di Neurologia.

   CONSENSO INFORMATO Tutti i pazienti saranno informati prima di iniziare lo studio degli obiettivi e delle procedure che verranno effettuate. La scheda informativa del paziente e i modelli di consenso informato sono riportati negli allegati 1 e 2 del presente protocollo.

   DISPOSITIVI DI SICUREZZA E RISERVATEZZA Le informazioni diffuse e ottenute attraverso la realizzazione di questo studio sono considerate confidenziali e saranno trattate in ogni momento in conformità con la Legge Organica 3/2018, del 5 dicembre, sulla protezione dei dati personali e la garanzia dei diritti digitali e nel Regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo e del Consiglio del 27/04/2016. Verrà creato un database Excel appositamente progettato per lo studio, in cui i pazienti saranno identificati con un codice numerico assegnato in ordine di reclutamento, e che non conterrà informazioni personali sui pazienti.

   SICURO Gli unici interventi a cui sarà sottoposto il paziente durante lo studio sono la venipuntura, l'infusione di ecopotenziatori e l'esecuzione di un'ischemia transitoria ad un braccio, tutti considerati interventi a bassissimo costo, pertanto non sono considerati. necessario stipulare un'assicurazione di responsabilità civile.

   MEMORIA ECONOMICA

   Questo studio nasce da un'iniziativa indipendente dei ricercatori. Non è previsto alcun tipo di compenso economico né per il paziente né per i ricercatori dello studio. Per coprire le spese derivanti dall'uso di eco-potenziatori (Sonovue®) nonché i costi di scrittura e traduzione del manoscritto per un'eventuale pubblicazione competitiva dei risultati, il progetto sarà presentato, ove opportuno, a concorsi per aiuti alla ricerca.

   CONSIDERAZIONI PRATICHE

   I ricercatori aderiranno agli standard di buona pratica clinica. Tutte le informazioni raccolte durante lo studio verranno registrate direttamente nel quaderno di raccolta dati allegato. Quando si effettua una correzione occorre annotare la data e le iniziali di chi l'ha effettuata. Prima dello studio, il paziente deve ricevere informazioni orali e scritte riguardanti il ​​disegno, le finalità dello studio e i possibili rischi che ne possono derivare. Qualora successivamente accettino di parteciparvi, dovranno firmare il proprio consenso, senza che ciò impedisca loro di revocarlo in qualsiasi momento e per qualsiasi motivo e di abbandonare lo studio. I pazienti verranno istruiti sulla necessità di seguire rigorosamente le istruzioni degli investigatori. I pazienti saranno informati della necessità di contattare i ricercatori qualora si verificassero incidenti durante lo studio, fornendo loro le modalità per farlo.

   Ci sarà un file di documentazione elettronica per tutti i dati, che sarà mantenuto intatto per dieci anni dopo il completamento dello studio.

   ANALISI STATISTICA

   DIMENSIONE DEL CAMPIONE L'assenza di studi precedenti rende difficile calcolare la dimensione del campione seguendo un rigoroso metodo statistico. Abbiamo pensato di includere 15 pazienti con obesità, stimando una perdita del 20% al follow-up per vari motivi (revoca della partecipazione al follow-up o mancato raggiungimento del calo ponderale minimo stimato a priori nonostante l'intervento chirurgico, che abbiamo fissato in 25 %). Riteniamo che le differenze tra pazienti e controlli sani, così come tra pazienti prima e dopo aver perso peso, saranno considerevoli sia in termini emodinamici che funzionali per osservare differenze con questo numero di partecipanti, alla luce degli studi osservazionali pubblicati. in precedenza.

   ANALISI STATISTICA Sarà effettuata con le opportune tecniche statistiche per le variabili di studio prespecificate. Viene effettuata un'analisi descrittiva della popolazione. I risultati della frequenza saranno espressi in termini assoluti, come percentuali e intervalli di confidenza. Le variabili continue saranno espresse come media (DS) e mediana (range) secondo il test di normalità (test di Kolmogorov Smirnov). Per studiare la relazione tra le diverse variabili verrà utilizzato il Chi quadrato o l'Analisi della varianza se parametriche. E se non viene seguita una distribuzione normale, verrà utilizzato un test non parametrico (U di Mann-Whitney o Kruskal Wallis, a seconda dei casi). Il pacchetto statistico SPSS 18 (SPSS Inc. Verranno utilizzati Chicago, IL, USA).