Hemodynamische en functionele kenmerken van de hersencirculatie bij obesitas (HemOB)

Obesitas, door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) gedefinieerd als een body mass index van 30 of hoger, bereikt wereldwijd epidemische proporties, met jaarlijks ongeveer 2,8 miljoen toe te schrijven sterfgevallen. Aanvankelijk gekoppeld aan landen met hogere inkomens, is het nu een ernstig gezondheidsprobleem in landen met gemiddelde en lage inkomens.

De toename van de body mass index van overgewicht naar obesitas is lineair gecorreleerd met een toename van coronaire en cerebrale vasculaire voorvallen, evenals met sterfte door vasculaire oorzaken. Afgezien van het feit dat zwaarlijvige patiënten een hoger risico lopen op klassieke vasculaire risicofactoren (onafhankelijk geassocieerd met atherosclerose en een risico op vasculaire voorvallen), suggereert de evidente lineaire relatie tussen zwaarlijvigheid en vasculaire pathologie het bestaan ​​van pathofysiologische mechanismen die verband houden met de accumulatie van vasculaire aandoeningen. vet dat structurele en functionele schade aan het vasculaire systeem veroorzaakt.

Adipokines zijn een groep pro-inflammatoire peptiden die specifiek worden uitgescheiden door vetweefsel en die in verband zijn gebracht met ontstekingsactiviteit, endotheliale disfunctie en insulineresistentie bij overgewicht en obesitas. Uit deze onderzoeken is een schat aan kennis voortgekomen over de relatie tussen obesitas en atherosclerose van grote vaten; maar toch hebben weinig studies zich gericht op de specifieke relatie van obesitas op het hersenvaatstelsel, ondanks de sterke epidemiologische relatie tussen obesitas op middelbare leeftijd (en vasculaire risicofactoren in het algemeen) en cognitieve stoornissen en vasculaire dementie bij ouderen, mogelijk veroorzaakt door een voor een groot deel door cerebrale ziekte van de kleine bloedvaten. .

Ziekten van kleine bloedvaten (inclusief radiologische symptomen op MRI in de vorm van laesies van de witte stof, lacunaire infarcten en/of cognitieve stoornissen, en vasculaire dementie/de ziekte van Alzheimer) zijn in verschillende retrospectieve en prospectieve onderzoeken positief gecorreleerd met de Gosling-index of pulsatiliteitsindex. (PI) verkregen door transcraniaal Doppler-onderzoek in de middelste hersenslagader. De afgelopen jaren is er veel belang gehecht aan de potentieel schadelijke impact die ziekte van kleine hersenvaten op middelbare leeftijd kan hebben op degeneratieve hersenziekten ouder dan 60 jaar. patiënten van middelbare leeftijd.

Zwaarlijvige patiënten met een indicatie voor bariatrische chirurgie vormen naar onze mening een uitstekend model voor de studie van deze potentiële hemodynamische factoren (surrogaatmarkers voor subklinische cerebrovasculaire aandoeningen) op twee manieren: door ze te vergelijken met vrijwilligers met een normale samenstelling; en ze met zichzelf te vergelijken zodra ze na de operatie een effectieve vermindering van hun lichaamsgewicht hebben bereikt.

HOOFDDOEL

Om hemodynamische parameters van de hersencirculatie (gemiddelde arteriële snelheid en pulsatiliteitsindex in de middelste hersenslagader) van een steekproef van zwaarlijvige patiënten die keuze hebben voor bariatrische chirurgie te vergelijken, op twee manieren: 1) met een steekproef van gematchte vrijwilligers met een normaal gewicht naar geslacht en leeftijd; 2) met zichzelf zodra ze na de operatie een verlies van minimaal 25% van hun oorspronkelijke gewicht hebben bereikt.

SECUNDAIRE DOELSTELLINGEN

Om de volgende hemodynamische en functionele indices te vergelijken tussen zwaarlijvige patiënten en vrijwilligers met een normaal lichaam, evenals tussen zwaarlijvige patiënten voor en na het verlies van ten minste 25% van hun oorspronkelijke gewicht na de operatie:

BESCHRIJVING VAN DE INTERVENTIE:

1. BASISBEZOEKEN

   Het eerste bezoek (basisbezoek) is vergelijkbaar voor zowel patiënten als vrijwilligers met een normaal gewicht. Het is verdeeld in drie delen:

   EERST: interview met de patiënt om epidemiologische en antropometrische gegevens te verzamelen, waaronder leeftijd, geslacht, lengte, gewicht, BMI, klassieke vasculaire risicofactoren, buikomtrek en medicijnen die worden ingenomen.

   TWEEDE: de patiënt krijgt de opdracht om op de brancard te gaan liggen in een rustige omgeving met zacht licht in de kamer. Na ongeveer 5 minuten rust wordt de bloeddruk in de armen en benen gemeten voor de daaropvolgende berekening van de enkel-armindex. Vervolgens zal het endotheelafhankelijke vasodilatatieprotocol als volgt worden uitgevoerd: 1) initiële meting van de longitudinale diameter van de maximale brachiale slagader in systole op basis van een bevroren duplexbeeld, in het middelste derde deel van een van de twee armen (onduidelijk); 2) Er wordt een bloeddrukmanchet om dezelfde arm geplaatst, die wordt opgeblazen tot meer dan 200 mm Hg (waardoor met een phonendo wordt verzekerd dat er geen tikken op de arteriële pols plaatsvinden, of met andere woorden, dat er effectieve ischemie optreedt). 3) Ischemie wordt gedurende 4 minuten gehandhaafd met behulp van een stopwatch. 4) Wanneer de 4 minuten voorbij zijn, laat men de manchet leeglopen en wordt er onmiddellijk een poging ondernomen om de arteria brachialis in een longitudinale doorsnede te herlokaliseren tijdens de eerste minuut, waarbij de manchet losgelaten wordt; 5) Eén minuut na het leeglopen van de manchet, terwijl de slagader zich al bevindt, wordt opnieuw een meting van de maximale diameter van de slagader in de systole uitgevoerd op basis van een bevroren beeld.

   DERDE DEEL: dit laatste deel bestaat uit 4 delen:

   (A) Echografieonderzoek van supra-aortale stammen: IMT, gemiddelde arteriële snelheid en IP in terminale ACC en eerste segment van de cervicale ICA na bifurcatie.

   (B) Canulatie van een perifere veneuze lijn. (C) Reconstitutie van SONOVUE®-contrast en toediening van de helft van de ampul (de tweede halve ampul wordt alleen toegediend als niet alle gewenste metingen kunnen worden uitgevoerd.

   (D) Transcraniaal duplexonderzoek met contrast, waarbij het vermogen wordt aangepast om de volgende seriële metingen te verkrijgen:

   D.1 Piek-systolische, diastolische en gemiddelde arteriële snelheid in terminale ICA, middensegment van MCA, PCA-P1, ACA-A1 door het transtemporale venster van de meest gunstige zijde. Pulsatiliteitsindex in dezelfde arteriële segmenten

   D2. Piek-systolische, diastolische en gemiddelde arteriële snelheid in het middelste derde deel van de basalaire slagader (BA) door het transforaminale venster. Pulsatiliteitsindex in dit segment.

2. VERVOLGBEZOEKEN (ALLEEN PATIËNTEN)

   EERST: interview met de patiënt om te verzamelen: gewicht, BMI, klassieke vasculaire risicofactoren, buikomtrek en medicijnen die worden ingenomen.

   TWEEDE: de patiënt krijgt de opdracht om op de brancard te gaan liggen in een rustige omgeving met weinig licht in de kamer. Na een rustperiode van ongeveer 5 minuten wordt de bloeddruk in de armen en benen gemeten voor de daaropvolgende berekening van de enkel-armindex. Vervolgens zal het endotheel-afhankelijke vasodilatatieprotocol als volgt worden uitgevoerd: 1) initiële meting van de longitudinale diameter van de maximale armslagader in systole op basis van een bevroren duplexbeeld, in het middelste derde deel van een van de twee armen (onduidelijk); 2) Er wordt een bloeddrukmanchet om dezelfde arm geplaatst, die wordt opgeblazen tot meer dan 200 mm Hg (waardoor met een phonendo wordt verzekerd dat er geen tikken op de arteriële pols plaatsvinden, of met andere woorden, dat er effectieve ischemie optreedt). 3) Ischemie wordt gedurende 4 minuten gehandhaafd met behulp van een stopwatch. 4) Wanneer de 4 minuten voorbij zijn, laat men de manchet leeglopen en wordt er onmiddellijk een poging ondernomen om de brachiale slagader in een longitudinale doorsnede te herlokaliseren gedurende de eerste minuut na het leeglopen van de manchet; 5) Eén minuut na het leeglopen van de manchet, terwijl de slagader zich al bevindt, wordt opnieuw een meting van de maximale diameter van de slagader in de systole uitgevoerd op basis van een bevroren beeld.

   DERDE DEEL: dit laatste deel bestaat uit 3 delen:

   (A) Echografieonderzoek van supra-aortale stammen: IMT, gemiddelde arteriële snelheid en IP in terminale ACC en eerste segment van de cervicale ICA na bifurcatie.

   (B) Canulatie van een perifere veneuze lijn. (C) Reconstitutie van het SONOVUE®-contrast en toediening van de helft van de ampul (de tweede halve ampul wordt alleen toegediend als niet alle gewenste metingen kunnen worden uitgevoerd.

   (D) Transcraniaal duplexonderzoek met contrast, waarbij het vermogen wordt aangepast om de volgende seriële metingen te verkrijgen:

   D.1 Piek-systolische, diastolische en gemiddelde arteriële snelheid in terminale ICA (ICA-T), middensegment van MCA, PCA-P1, ACA-A1 door het transtemporale venster van de meest gunstige kant. Pulsatiliteitsindex in dezelfde arteriële segmenten.

   D2. Piek-systolische, diastolische en gemiddelde arteriële snelheid in het middelste derde deel van de basalaire slagader (BA) door het transforaminale venster. Pulsatiliteitsindex in dit segment.

   ONTWIKKELING VAN HET ONDERZOEK EN EVALUATIE VAN DE ANTWOORD

   De rekrutering zal plaatsvinden vanuit het algemene chirurgische consultatiebureau, wanneer wordt besloten de patiënt op de chirurgische wachtlijst te plaatsen, nadat het vorige evaluatieonderzoek is afgerond en hun geschiktheid is bevestigd. Op dat moment wordt de mogelijkheid tot deelname aan het onderzoek aan hen uitgelegd. Als de patiënt geïnteresseerd is, brengt de algemeen chirurg deze interesse kenbaar aan één van de onderzoeksneurologen, die telefonisch contact met hem/haar zal opnemen om verdere uitleg te geven over het type onderzoek en de mogelijke orale ongemakken, naast het versturen van de geïnformeerde toestemming via e-mail. zodat je het rustig kunt lezen. Als de patiënt besluit deel te nemen, zal zij via e-mail communiceren als reactie op de eerste verzending van de neuroloog met de ondertekende en gescande geïnformeerde toestemming, die in elektronisch formaat zal worden opgeslagen.

   Vervolgens wordt met de patiënt een dag/tijd afgesproken waarop het eerste bezoek plaatsvindt. Op die dag verstrekt de patiënt de ondertekende geïnformeerde toestemming op papier, die ook wordt bewaard.

   Rekening houdend met de geslachts- en leeftijdskenmerken van elk van de patiënten, zullen vrijwilligers worden geworven die qua leeftijd en geslacht overeenkomen met een BMI lager dan 25, afkomstig uit de algemene neurologische kliniek of uit niet-bloedverwanten van de gerekruteerde patiënten. . In aantal van minimaal 10. De procedure en de uit te voeren tests zullen dezelfde zijn als bij patiënten.

   ALGEMEEN SCHEMA

   BEZOEK 0 Patiëntenselectie in algemene Cx-consulten. Toestemming voor telefonisch contact.

   BEZOEK 1 Telefoongesprek om het studieproces uit te leggen en het verzenden van geïnformeerde toestemming per e-mail, die moet worden ondertekend en gescand en persoonlijk moet worden gebracht

   BEZOEK 2 Basisbezoek:

   • Klinisch interview
   • Functionele indexen
   • Echografie onderzoek

   BEZOEK 3 Vervolgbezoek (alleen van toepassing op patiënten, minimaal 12 maanden na de operatie en als ze ten minste 25% zijn afgevallen ten opzichte van het oorspronkelijke gewicht):

   • Klinisch interview
   • Functionele indexen
   • Echografie onderzoek

   EVALUATIE VAN RESULTATEN

   Primaire analyse

   Vergelijking van epidemiologische variabelen, VAM, PI en functionele indices (enkel-brachiale index en endotheel-afhankelijke vasodilatatie) tussen de groep zwaarlijvige patiënten vóór de operatie en een groep vrijwilligers met een normaal gewicht, gematcht op geslacht en leeftijd. Dit gebeurt via een statistische analyse in drie stappen:

   • Beschrijvende analyse van beide populaties met behulp van maatstaven van centrale tendens (proporties of standaarddeviaties)
   • Univariate analyse met behulp van niet-parametrische tests
   • Logistische regressie waarbij de factoren worden opgenomen die het meest verband houden met zwaarlijvige patiënten of die klinisch relevant zijn, zelfs als ze niet voldoen aan het gedefinieerde statistische criterium.

   Secundaire analyses

   Vergelijking van epidemiologische variabelen, VAM, PI en functionele indices tussen de groep zwaarlijvige patiënten vóór de operatie en dezelfde groep minstens 12 maanden na de operatie en nadat ze minstens 25% van hun oorspronkelijke gewicht hebben verloren. Dit gebeurt via een statistische analyse in drie stappen:

   • Beschrijvende analyse van beide populaties met behulp van maatstaven van centrale tendens (proporties of standaarddeviaties)
   • Univariate analyse met behulp van niet-parametrische tests
   • Logistische regressie waarbij de factoren worden opgenomen die het meest verband houden met zwaarlijvige patiënten of die klinisch relevant zijn, zelfs als ze niet voldoen aan het gedefinieerde statistische criterium.

   ONGEWENSTE GEBEURTENISSEN

   Dit is een observationeel onderzoek zonder actieve tussenkomst. De enige potentiële risico’s worden hieronder beschreven en worden niet in alle gevallen als licht of onbeduidend beschouwd:

   • De derivaten van de kanalisatie van een perifere veneuze toegang kunnen pijn en bloedingen zijn, in beide gevallen gelegen in het prikgebied en tijdelijk.
   • De risico's die voortvloeien uit de toediening van eco-versterkers zijn mild en tijdelijk. Misselijkheid, braken, hoofdpijn, smaakverandering, duizeligheid en huiduitslag zijn gemeld. Ernstige bijwerkingen zoals hypotensie, bronchospasme en urticaria zijn beschreven bij 0,001-0,006% van de patiënten.
   • De risico's die gepaard gaan met het uitvoeren van het endotheelafhankelijke vasodilatatieonderzoek als gevolg van gecontroleerde ischemie in één arm zijn lokale pijn en ecchymose, beide tijdelijk.

   Er zijn geen nadelige effecten beschreven na het uitvoeren van cervicale of transcraniale echografie.

   ETHISCHE ASPECTEN

   ALGEMENE EN SPECIFIEKE REGELS VOOR ONDERZOEKERS

   De onderzoekers zullen zich strikt houden aan de bepalingen van dit protocol en de notitieboekjes voor gegevensverzameling correct invullen. Het onderzoek zal worden uitgevoerd in overeenstemming met de aanbevelingen in de Verklaring van Helsinki, herzien tijdens opeenvolgende wereldvergaderingen (laatste in Fortaleza, Brazilië, oktober 2013) en de normen voor goede klinische praktijken.

   Het onderzoeksteam (rekrutering, uitleg en procedures met patiënten, anonimisering) bestaat uit leden van de diensten Algemene Chirurgie en Endocrinologie en Voeding, naast Dr. Álvaro Bonelli Franco van Neurologie. De data-analyses zullen blind uitgevoerd worden door Drs. Teresa Montalvo en Jose Fdez. Ferro van de dienst Neurologie.

   GEÏNFORMEERDE TOESTEMMING Alle patiënten zullen vóór aanvang van het onderzoek worden geïnformeerd over de doelstellingen en procedures die zullen worden uitgevoerd. Het patiëntinformatieblad en de modellen voor geïnformeerde toestemming zijn opgenomen in bijlage 1 en 2 van dit protocol.

   BEVEILIGINGS- EN VERTROUWELIJKHEIDSAPPARATEN De informatie die wordt verspreid en verkregen door de uitvoering van deze studie wordt als vertrouwelijk beschouwd en zal te allen tijde worden behandeld in overeenstemming met organieke wet 3/2018 van 5 december betreffende de bescherming van persoonsgegevens en de garantie van digitale rechten en in Verordening (EU) 2016/679 van het Europees Parlement en de Raad van 27/04/2016. Er zal een Excel-database worden gemaakt die speciaal voor het onderzoek is ontworpen en waarin patiënten worden geïdentificeerd met een numerieke code die wordt toegewezen in volgorde van rekrutering, en die geen persoonlijke informatie over de patiënten zal bevatten.

   ZEKER De enige interventies waaraan de patiënt tijdens het onderzoek zal worden onderworpen zijn venapunctie, de infusie van ecopotentiatoren en het uitvoeren van een voorbijgaande ischemie in één arm. Deze worden allemaal beschouwd als zeer goedkope interventies en worden daarom niet overwogen. noodzakelijk om een ​​verzekering burgerlijke aansprakelijkheid af te sluiten.

   ECONOMISCH GEHEUGEN

   Dit onderzoek komt voort uit een onafhankelijk initiatief van de onderzoekers. Er wordt geen enkele vorm van financiële vergoeding overwogen, noch voor de patiënt, noch voor de onderzoekers van de studie. Om de kosten te dekken die voortkomen uit het gebruik van eco-enhancers (Sonovue®) en de kosten van het schrijven en vertalen van het manuscript voor een potentiële competitieve publicatie van de resultaten, zal het project waar nodig worden voorgelegd aan wedstrijden voor onderzoekshulp.

   PRAKTISCHE OVERWEGINGEN

   Onderzoekers zullen zich houden aan de normen van Good Clinical Practice. Alle informatie die tijdens het onderzoek wordt verzameld, wordt rechtstreeks vastgelegd in het bijgevoegde gegevensverzamelingsboekje. Wanneer een correctie wordt aangebracht, moeten de datum en de initialen van de persoon die de correctie aanbrengt, worden genoteerd. Voorafgaand aan het onderzoek moet de patiënt mondeling en schriftelijk informatie krijgen over de opzet, de doeleinden van het onderzoek en de mogelijke risico’s die daaruit kunnen voortvloeien. Als zij er vervolgens mee instemmen eraan deel te nemen, moeten zij hun toestemming ondertekenen, zonder dat dit hen ervan weerhoudt deze op enig moment en om welke reden dan ook in te trekken en het onderzoek te staken. Patiënten zullen worden geïnstrueerd over de noodzaak om de instructies van de onderzoekers strikt op te volgen. Patiënten zullen worden geïnformeerd over de noodzaak om contact op te nemen met de onderzoekers als zich tijdens het onderzoek een incident voordoet, en hen te vertellen hoe zij dat kunnen doen.

   Voor alle gegevens komt een elektronisch documentatiebestand, dat na afronding van het onderzoek tien jaar intact blijft.

   STATISTISCHE ANALYSE

   STEEKPROEFOMvang Het ontbreken van eerdere onderzoeken maakt het moeilijk om de steekproefomvang te berekenen volgens een rigoureuze statistische methode. We hebben erover nagedacht om 15 patiënten met obesitas te includeren, waarbij we om verschillende redenen een verlies van 20% schatten tijdens de follow-up (intrekking van hun deelname tijdens de follow-up of het niet bereiken van het minimale gewichtsverlies dat a priori werd geschat, ondanks de operatie, die we in 25 weken hadden ingesteld). %). Wij zijn van mening dat de verschillen tussen patiënten en gezonde controles, evenals tussen patiënten voor en na het afvallen, aanzienlijk zullen zijn in zowel hemodynamische als functionele factoren om verschillen bij dit aantal deelnemers waar te nemen, in het licht van de gepubliceerde observationele onderzoeken. eerder.

   STATISTISCHE ANALYSE Het zal worden uitgevoerd met de juiste statistische technieken voor de vooraf gespecificeerde onderzoeksvariabelen. Er wordt een beschrijvende analyse van de bevolking uitgevoerd. Frequentieresultaten worden uitgedrukt in absolute termen, als percentages en betrouwbaarheidsintervallen. Continue variabelen worden uitgedrukt als gemiddelde (SD) en mediaan (bereik) volgens de normaliteitstest (Kolmogorov Smirnov-test). Om de relatie tussen de verschillende variabelen te bestuderen, zal Chi-kwadraat of variantie-analyse worden gebruikt als deze parametrisch zijn. En als er geen normale verdeling wordt gevolgd, zal een niet-parametrische test worden gebruikt (Mann-Whitney U of Kruskal Wallis, indien van toepassing). Het statistische pakket SPSS 18 (SPSS Inc. Chicago, IL, VS) zullen worden gebruikt.