Гемодинамические и функциональные характеристики мозгового кровообращения при ожирении (HemOB)

Ожирение, определяемое Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как индекс массы тела 30 или выше, достигает масштабов эпидемии во всем мире, ежегодно вызывая около 2,8 миллиона смертей. Первоначально связанная со странами с более высокими доходами, в настоящее время она представляет собой серьезную проблему здравоохранения в странах со средним и низким доходом.

Увеличение индекса массы тела от избыточной массы тела к ожирению линейно коррелирует с увеличением частоты коронарных и церебральных сосудистых событий, а также смертности от сосудистых причин. Помимо того факта, что пациенты с ожирением подвергаются более высокому риску наличия классических сосудистых факторов риска (независимо связанных с атеросклерозом и риском сосудистых событий), очевидная линейная связь между ожирением и сосудистой патологией позволяет предположить существование патофизиологических механизмов, связанных с накоплением жиры, которые вызывают структурные и функциональные повреждения сосудистой системы.

Адипокины представляют собой группу провоспалительных пептидов, специально секретируемых жировой тканью, которые связаны с воспалительной активностью, эндотелиальной дисфункцией и резистентностью к инсулину при избыточном весе и ожирении. Эти исследования позволили получить обширные знания о связи ожирения с атеросклерозом крупных сосудов; тем не менее, лишь немногие исследования были сосредоточены на конкретной взаимосвязи ожирения с сосудистой сетью головного мозга, несмотря на сильную эпидемиологическую связь между ожирением в среднем возрасте (и сосудистыми факторами риска в целом) и когнитивным дефицитом и сосудистой деменцией у пожилых людей, что, возможно, приводит к в значительной степени вследствие заболевания мелких сосудов головного мозга. .

Заболевания мелких сосудов (включая как рентгенологические признаки на МРТ в виде поражений белого вещества, лакунарных инфарктов и/или когнитивных нарушений, так и сосудистой деменции/болезни Альцгеймера) положительно коррелировали в нескольких ретроспективных и проспективных исследованиях с индексом Гослинга или индексом пульсации. (ПИ), полученный при транскраниальном допплеровском исследовании средней мозговой артерии. В последние годы большое значение придается потенциальному вредному влиянию, которое заболевание мелких мозговых сосудов в среднем возрасте может оказывать на дегенеративные заболевания головного мозга старше 60 лет, однако мы не выявили специального исследования гемодинамических факторов мозгового кровообращения в пациенты среднего возраста.

Пациенты с ожирением, имеющие показания к бариатрической хирургии, представляют, по нашему мнению, превосходную модель для изучения этих потенциальных гемодинамических факторов (суррогатных маркеров субклинических цереброваскулярных заболеваний) двумя способами: путем сравнения их с добровольцами нормального телосложения; а также сравнивать их с собой, когда они достигнут эффективного снижения массы тела после операции.

ОСНОВНАЯ ЦЕЛЬ

Сравнить гемодинамические параметры мозгового кровообращения (среднюю артериальную скорость и индекс пульсации в средней мозговой артерии) выборки пациентов с ожирением, планирующих бариатрическую операцию, двумя способами: 1) с выборкой добровольцев с нормальным весом, подобранных по полу и возраст; 2) сами по себе, как только они достигнут потери не менее 25% от своего первоначального веса после операции.

ВТОРИЧНЫЕ ЦЕЛИ

Сравнить следующие гемодинамические и функциональные показатели между пациентами с ожирением и добровольцами с нормальным телосложением, а также между пациентами с ожирением до и после потери не менее 25% исходного веса после операции:

ОПИСАНИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА:

1. БАЗОВОЕ ВИЗИТ

   Первый визит (исходный визит) одинаков как для пациентов, так и для добровольцев с нормальным весом. Он разделен на три части:

   ПЕРВЫЙ: опрос пациента для сбора эпидемиологических и антропометрических данных, включая возраст, пол, рост, вес, ИМТ, классические сосудистые факторы риска, периметр живота и принимаемые препараты.

   ВТОРОЙ: пациента просят лечь на носилки в тихой обстановке с мягким светом в комнате. Примерно через 5 минут отдыха измеряют артериальное давление в руках и ногах для последующего расчета лодыжечно-плечевого индекса. Далее протокол эндотелийзависимой вазодилатации будет осуществляться следующим образом: 1) первоначальное измерение продольного диаметра максимальной плечевой артерии в систолу по замороженному дуплексному изображению, в средней трети одного из двух плеч (нечетко); 2) на ту же руку, надутую выше 200 мм рт.ст., накладывают манжетку для измерения артериального давления (обеспечивая с помощью фонендо отсутствие прослушивания артериального пульса, или, другими словами, возникновение эффективной ишемии). 3) Ишемию поддерживают в течение 4 минут с помощью секундомера. 4) По истечении 4 минут манжету сдувают и немедленно предпринимают попытку переместить плечевую артерию в продольном разрезе в течение первой минуты после снятия манжеты; 5) через минуту после спуска воздуха из манжеты при уже обнаруженной артерии снова проводят измерение максимального диаметра плечевой артерии в систолу по замороженному изображению.

   ТРЕТЬЯ ЧАСТЬ: последняя часть состоит из 4 частей:

   (А) Ультразвуковое исследование супрааортальных стволов: IMT, средняя артериальная скорость и IP в терминальном АСС и первом сегменте шейной ВСА после бифуркации.

   (B) Канюляция периферической венозной линии. (C) Разведение контраста SONOVUE® и введение половины ампулы (вторая половина ампулы будет вводиться только в том случае, если все желаемые измерения не могут быть выполнены.

   (D) Транскраниальное дуплексное исследование с контрастом, регулировка мощности для получения следующих серийных измерений:

   D.1 Пик-систолическая, диастолическая и средняя артериальная скорость в терминальном отделе ВСА, среднем сегменте СМА, ЗМА-Р1, ПМА-А1 через транстемпоральное окно наиболее благоприятной стороны. Индекс пульсации в тех же артериальных сегментах

   Д2. Пик-систолическая, диастолическая и средняя артериальная скорость в средней трети основной артерии (БА) через трансфораминальное окно. Индекс пульсации в этом сегменте.

2. ПОСЛЕДУЮЩИЙ ВИЗИТ (ТОЛЬКО ПАЦИЕНТОВ)

   ПЕРВЫЙ: опрос пациента для выяснения: веса, ИМТ, классических сосудистых факторов риска, периметра живота и принимаемых лекарств.

   ВТОРОЙ: пациента просят лечь на носилки в тихой обстановке с небольшим освещением в комнате. После отдыха около 5 минут будет измерено артериальное давление в руках и ногах для последующего расчета лодыжечно-плечевого индекса. Далее протокол эндотелийзависимой вазодилатации будет осуществляться следующим образом: 1) первоначальное измерение продольного диаметра максимальной плечевой артерии в систолу по замороженному дуплексному изображению, в средней трети одного из двух плеч (нечетко); 2) на ту же руку, надутую выше 200 мм рт.ст., накладывают манжетку для измерения артериального давления (обеспечивая с помощью фонендо отсутствие прослушивания артериального пульса, или, другими словами, возникновение эффективной ишемии). 3) Ишемию поддерживают в течение 4 минут с помощью секундомера. 4) По истечении 4 минут манжету сдувают и немедленно предпринимают попытку релокации плечевой артерии в продольном сечении в течение первой минуты после сдувания манжеты; 5) через минуту после спуска воздуха из манжеты при уже обнаруженной артерии снова проводят измерение максимального диаметра плечевой артерии в систолу по замороженному изображению.

   ТРЕТЬЯ ЧАСТЬ: последняя часть состоит из 3 частей:

   (А) Ультразвуковое исследование супрааортальных стволов: IMT, средняя артериальная скорость и IP в терминальном АСС и первом сегменте шейной ВСА после бифуркации.

   (B) Канюляция периферической венозной линии. (C) Разведение контраста SONOVUE® и введение половины ампулы (вторая половина ампулы будет вводиться только в том случае, если все желаемые измерения не могут быть выполнены.

   (D) Транскраниальное дуплексное исследование с контрастом, регулировка мощности для получения следующих серийных измерений:

   D.1 Пик-систолическая, диастолическая и средняя артериальная скорость в терминальной части ВСА (ВСА-Т), среднем сегменте СМА, ЗМА-Р1, ПМА-А1 через транстемпоральное окно наиболее благоприятной стороны. Индекс пульсации в тех же артериальных сегментах.

   Д2. Пик-систолическая, диастолическая и средняя артериальная скорость в средней трети основной артерии (БА) через трансфораминальное окно. Индекс пульсации в этом сегменте.

   РАЗВИТИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОЦЕНКА ОТВЕТА

   Набор будет осуществляться на консультации общей хирургии, когда будет принято решение включить пациента в список ожидания хирургического вмешательства, после завершения предыдущего оценочного исследования и подтверждения его пригодности. Тогда же им разъясняется возможность участия в исследовании. Если пациент заинтересован, общий хирург сообщает об этом интересе одному из неврологов-исследователей, который свяжется с ним/ней по телефону, чтобы предложить дальнейшие объяснения о типе исследования и возможном дискомфорте, вызываемом орально, а также отправит информированное согласие по электронной почте. электронная почта. так что можете спокойно читать. Если пациентка решит принять участие, она свяжется с ней по электронной почте в ответ на первоначальное письмо невролога с подписанным и отсканированным информированным согласием, которое будет сохранено в электронном формате.

   Далее с пациентом согласовывается день/время для проведения первичного визита. В этот день пациент предоставит подписанное информированное согласие в бумажном формате, которое также будет сохранено.

   С учетом половозрастных особенностей каждого из пациентов будут набраны добровольцы, соответствующие по возрасту и полу, с ИМТ ниже 25, набранные из клиники общей неврологии или из числа некровных родственников набираемых пациентов. . В количестве не менее 10. Процедура и тесты, которые необходимо выполнить, будут такими же, как и в случае с пациентами.

   ОБЩАЯ СХЕМА

   ВИЗИТ 0. Отбор пациентов на общих консультациях. Разрешение на телефонный разговор.

   ВИЗИТ 1. Телефонный звонок для объяснения процесса исследования и отправки информированного согласия по электронной почте, которое необходимо подписать, отсканировать и принести лично.

   ВИЗИТ 2 Базовый визит:

   • Клиническое интервью
   • Функциональные показатели
   • УЗИ исследование

   ВИЗИТ 3. Контрольный визит (применимо только к пациентам, прошедшим не менее 12 месяцев после операции и потерявшим не менее 25% по сравнению с первоначальным весом):

   • Клиническое интервью
   • Функциональные показатели
   • УЗИ исследование

   ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ

   Первичный анализ

   Сравнение эпидемиологических переменных, VAM, PI и функциональных индексов (лодыжечно-плечевой индекс и эндотелий-зависимая вазодилатация) между группой пациентов с ожирением до операции и группой добровольцев с нормальным весом, сопоставимых по полу и возрасту. Это будет сделано посредством статистического анализа в три этапа:

   • Описательный анализ обеих популяций с использованием показателей центральной тенденции (пропорции или стандартные отклонения).
   • Одномерный анализ с использованием непараметрических критериев
   • Логистическая регрессия, в которую включены факторы, наиболее связанные с пациентами с ожирением или клинически значимые, даже если они не соответствуют определенному статистическому критерию.

   Вторичные анализы

   Сравнение эпидемиологических переменных, VAM, PI и функциональных показателей между группой пациентов с ожирением до операции и той же группой через 12 месяцев после операции и после потери не менее 25% исходного веса. Это будет сделано посредством статистического анализа в три этапа:

   • Описательный анализ обеих популяций с использованием показателей центральной тенденции (пропорции или стандартные отклонения).
   • Одномерный анализ с использованием непараметрических критериев
   • Логистическая регрессия, в которую включены факторы, наиболее связанные с пациентами с ожирением или клинически значимые, даже если они не соответствуют определенному статистическому критерию.

   НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ СОБЫТИЯ

   Это наблюдательное исследование без активного вмешательства. Ниже описаны единственные потенциальные риски, которые не во всех случаях считаются незначительными или незначительными:

   • Производными канализации периферического венозного доступа могут быть боли и кровоизлияния, как локализованные в зоне пункции, так и временные.
   • Риски, связанные с применением экоэнхансеров, умеренные и временные. Сообщалось о тошноте, рвоте, головных болях, изменении вкуса, головокружении и кожной сыпи. Серьезные побочные реакции, такие как артериальная гипотензия, бронхоспазм и крапивница, были описаны у 0,001–0,006% пациентов.
   • Риски, связанные с проведением исследования эндотелий-зависимой вазодилатации из-за контролируемой ишемии в одной руке, включают локальную боль и экхимозы, оба временные.

   Никаких побочных эффектов после проведения цервикального или транскраниального УЗИ не описано.

   ЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

   ОБЩИЕ И ОСОБЫЕ ПРАВИЛА ДЛЯ ИССЛЕДОВАТЕЛЕЙ

   Исследователи будут строго соблюдать положения этого протокола, правильно заполняя дневники сбора данных. Исследование будет проводиться в соответствии с рекомендациями, содержащимися в Хельсинкской декларации, пересмотренной на последующих всемирных ассамблеях (последняя в Форталезе, Бразилия, октябрь 2013 г.), и Стандартах надлежащей клинической практики.

   Исследовательская группа (набор персонала, разъяснения и процедуры с пациентами, анонимизация) состоит из сотрудников служб общей хирургии, эндокринологии и питания, а также доктора Альваро Бонелли Франко из неврологии. Анализ данных будет выполняться вслепую докторами. Тереза ​​Монтальво и Хосе Фдез. Ферро из службы неврологии.

   ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ Все пациенты будут проинформированы перед началом исследования о целях и процедурах, которые будут проводиться. Информационный листок для пациента и модели информированного согласия приведены в Приложениях 1 и 2 к настоящему протоколу.

   УСТРОЙСТВА БЕЗОПАСНОСТИ И КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТИ Информация, распространяемая и полученная в результате реализации настоящего исследования, считается конфиденциальной и будет всегда обрабатываться в соответствии с Органическим законом 3/2018 от 5 декабря о защите персональных данных и гарантиях цифровых прав и в Регламенте (ЕС) 2016/679 Европейского Парламента и Совета от 27.04.2016. Специально для исследования будет создана база данных Excel, в которой пациенты будут идентифицированы с помощью числового кода, присвоенного в порядке набора, и которая не будет содержать личной информации о пациентах.

   УВЕРЕНЫ. Единственные вмешательства, которым пациент будет подвергнут во время исследования, - это венепункция, инфузия экопотенцаторов и проведение транзиторной ишемии на одной руке, все они считаются очень малозатратными вмешательствами, поэтому не рассматриваются. необходимо застраховать гражданскую ответственность.

   ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ПАМЯТЬ

   Это исследование является результатом независимой инициативы исследователей. Никакого финансового вознаграждения ни для пациента, ни для исследователей исследования не предусмотрено. Для покрытия расходов, связанных с использованием экоусилителей (Sonovue®), а также затрат на написание и перевод рукописи для потенциальной конкурентной публикации результатов, проект будет представлен на конкурсы по оказанию исследовательской помощи, где это необходимо.

   ПРАКТИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ

   Исследователи будут придерживаться стандартов надлежащей клинической практики. Вся информация, собранная в ходе исследования, будет записана непосредственно в прилагаемом блокноте для сбора данных. При внесении исправления необходимо указать дату и инициалы лица, внесшего его. До начала исследования пациент должен получить устную и письменную информацию о дизайне, целях исследования и возможных рисках, которые могут возникнуть в связи с ним. Если они впоследствии согласятся участвовать в нем, они должны подписать свое согласие, не препятствуя тем самым отозвать его в любое время и по любой причине и отказаться от исследования. Пациенты будут проинструктированы о необходимости строго следовать инструкциям исследователей. Пациенты будут проинформированы о необходимости связаться с исследователями, если во время исследования возникнет какой-либо инцидент, и им сообщат, как это сделать.

   Для всех данных будет создан файл электронной документации, который будет храниться в течение десяти лет после завершения исследования.

   СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

   РАЗМЕР ВЫБОРКИ Отсутствие предыдущих исследований затрудняет расчет размера выборки с использованием строгого статистического метода. Мы подумали о включении 15 пациентов с ожирением, оценивая потерю веса в 20% во время наблюдения по различным причинам (отказ от их участия во время наблюдения или недостижение минимальной потери веса, оцененной априори, несмотря на операцию, которую мы установили в 25 %). Мы полагаем, что различия между пациентами и здоровыми людьми из контрольной группы, а также между пациентами до и после потери веса будут значительными как по гемодинамическим, так и по функциональным факторам, чтобы наблюдать различия с таким количеством участников, учитывая опубликованные обсервационные исследования. ранее.

   СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ Он будет проводиться с использованием соответствующих статистических методов для заранее определенных переменных исследования. Проведен описательный анализ популяции. Результаты по частоте будут выражены в абсолютных величинах, в процентах и ​​доверительных интервалах. Непрерывные переменные будут выражаться как среднее значение (SD) и медиана (диапазон) в соответствии с критерием нормальности (критерий Колмогорова-Смирнова). Для изучения взаимосвязи между различными переменными будет использоваться Хи-квадрат или дисперсионный анализ, если они являются параметрическими. А если нормальное распределение не соблюдается, будет использоваться непараметрический критерий (У Манна-Уитни или Крускала Уоллиса, в зависимости от ситуации). Статистический пакет SPSS 18 (SPSS Inc. Чикаго, Иллинойс, США).