Hämodynamische und funktionelle Merkmale des Gehirnkreislaufs bei Fettleibigkeit (HemOB)

Fettleibigkeit, definiert von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) als ein Body-Mass-Index von 30 oder höher, nimmt weltweit epidemische Ausmaße an und verursacht jährlich etwa 2,8 Millionen Todesfälle. Ursprünglich war es auf Länder mit höherem Einkommen beschränkt, heute stellt es in Ländern mit mittlerem und niedrigem Einkommen ein ernstes Gesundheitsproblem dar.

Der Anstieg des Body-Mass-Index von Übergewicht zu Fettleibigkeit korreliert linear mit einem Anstieg koronarer und zerebraler Gefäßereignisse sowie dem Tod durch vaskuläre Ursachen. Abgesehen von der Tatsache, dass bei adipösen Patienten ein höheres Risiko besteht, an klassischen vaskulären Risikofaktoren zu leiden (die unabhängig mit Arteriosklerose und einem Risiko für vaskuläre Ereignisse verbunden sind), deutet der offensichtliche lineare Zusammenhang zwischen Fettleibigkeit und vaskulärer Pathologie auf die Existenz pathophysiologischer Mechanismen im Zusammenhang mit der Akkumulation von hin Fett, das strukturelle und funktionelle Schäden am Gefäßsystem verursacht.

Adipokine sind eine Gruppe entzündungsfördernder Peptide, die speziell vom Fettgewebe abgesondert werden und mit entzündlicher Aktivität, endothelialer Dysfunktion und Insulinresistenz bei Übergewicht und Fettleibigkeit in Verbindung gebracht werden. Aus diesen Studien lässt sich eine Fülle von Erkenntnissen über den Zusammenhang zwischen Fettleibigkeit und Arteriosklerose großer Gefäße gewinnen. Dennoch haben sich nur wenige Studien auf den besonderen Zusammenhang von Fettleibigkeit mit dem Gehirngefäßsystem konzentriert, trotz des starken epidemiologischen Zusammenhangs zwischen Fettleibigkeit im mittleren Alter (und vaskulären Risikofaktoren im Allgemeinen) und kognitiven Defiziten und vaskulärer Demenz bei älteren Menschen, die möglicherweise auf a zurückzuführen sind größtenteils durch zerebrale Kleingefäßerkrankung. .

Erkrankungen kleiner Gefäße (einschließlich sowohl radiologischer Anzeichen im MRT in Form von Läsionen der weißen Substanz, lakunaren Infarkten und/oder kognitiven Beeinträchtigungen als auch vaskulärer Demenz/Alzheimer-Krankheit) wurden in mehreren retrospektiven und prospektiven Studien positiv mit dem Gosling-Index oder Pulsatilitätsindex korreliert (PI), erhalten durch transkranielle Doppler-Studie in der mittleren Hirnarterie. In den letzten Jahren wurde viel Wert auf die möglichen schädlichen Auswirkungen gelegt, die Erkrankungen kleiner Hirngefäße im mittleren Alter auf degenerative Hirnerkrankungen über 60 Jahre haben können. Wir haben jedoch keine spezifische Studie zu hämodynamischen Faktoren der Hirndurchblutung gefunden Patienten mittleren Alters.

Übergewichtige Patienten mit einer Indikation für eine bariatrische Operation stellen unserer Meinung nach ein hervorragendes Modell für die Untersuchung dieser potenziellen hämodynamischen Faktoren (Ersatzmarker für subklinische zerebrovaskuläre Erkrankungen) dar, und zwar auf zwei Arten: durch den Vergleich mit Freiwilligen mit normaler Konstitution; sowie den Vergleich mit sich selbst, sobald sie nach der Operation eine wirksame Reduzierung ihres Körpergewichts erreichen.

HAUPTZIEL

Vergleich der hämodynamischen Parameter des Gehirnkreislaufs (mittlere Arteriengeschwindigkeit und Pulsatilitätsindex in der mittleren Hirnarterie) einer Stichprobe adipöser Patienten, die sich für eine bariatrische Operation entschieden haben, auf zwei Arten: 1) mit einer Stichprobe normalgewichtiger Freiwilliger nach Geschlecht und Geschlecht Alter; 2) mit sich selbst, sobald sie nach der Operation einen Verlust von mindestens 25 % ihres ursprünglichen Gewichts erreicht haben.

SEKUNDÄRE ZIELE

Vergleich der folgenden hämodynamischen und funktionellen Indizes zwischen adipösen Patienten und normal konstituierten Freiwilligen sowie zwischen adipösen Patienten vor und nach dem Verlust von mindestens 25 % ihres ursprünglichen Gewichts nach der Operation:

BESCHREIBUNG DER INTERVENTION:

1. BASISBESUCH

   Der erste Besuch (Basisbesuch) ist für Patienten und normalgewichtige Freiwillige ähnlich. Es ist in drei Teile gegliedert:

   ZUERST: Befragung des Patienten zur Erfassung epidemiologischer und anthropometrischer Daten, einschließlich Alter, Geschlecht, Größe, Gewicht, BMI, klassische vaskuläre Risikofaktoren, Bauchumfang und eingenommene Medikamente.

   ZWEITENS: Der Patient wird angewiesen, sich in einer ruhigen Umgebung mit sanftem Licht im Raum auf die Trage zu legen. Nach ca. 5 Minuten Ruhe wird der Blutdruck an Armen und Beinen gemessen und anschließend der Knöchel-Arm-Index berechnet. Als nächstes wird das endothelabhängige Vasodilatationsprotokoll wie folgt durchgeführt: 1) anfängliche Messung des Längsdurchmessers der Arteria brachialis maximum in der Systole aus einem eingefrorenen Duplexbild im mittleren Drittel eines der beiden Arme (undeutlich); 2) Am selben Arm wird eine Blutdruckmanschette angelegt, die auf über 200 mm Hg aufgepumpt wird (um mit einem Phonendo sicherzustellen, dass es zu keinem Klopfen des arteriellen Pulses kommt, d. h. dass eine wirksame Ischämie auftritt). 3) Die Ischämie wird mit einer Stoppuhr 4 Minuten lang aufrechterhalten. 4) Nach Ablauf der 4 Minuten wird die Luft aus der Manschette abgelassen und es wird sofort versucht, die Arteria brachialis in einem Längsschnitt während der ersten Minute durch Lösen der Manschette neu zu lokalisieren. 5) Eine Minute nach dem Entleeren der Manschette wird bei bereits lokalisierter Arterie erneut eine Messung des maximalen Durchmessers der Arteria brachialis in der Systole anhand eines eingefrorenen Bildes durchgeführt.

   DRITTER TEIL: Dieser letzte Teil besteht aus 4 Teilen:

   (A) Ultraschalluntersuchung der supraaortalen Stämme: IMT, mittlere arterielle Geschwindigkeit und IP im terminalen ACC und im ersten Segment der zervikalen ICA nach der Bifurkation.

   (B) Kanülierung einer peripheren Venenleitung. (C) Rekonstitution des SONOVUE®-Kontrastmittels und Verabreichung der halben Ampulle (die zweite halbe Ampulle wird nur verabreicht, wenn nicht alle gewünschten Messungen durchgeführt werden können).

   (D) Transkranielle Duplexstudie mit Kontrast, Anpassung der Leistung zur Erfassung der folgenden seriellen Messungen:

   D.1 Maximale systolische, diastolische und mittlere arterielle Geschwindigkeit im terminalen ICA, mittlerem Segment der MCA, PCA-P1, ACA-A1 durch das transtemporale Fenster der günstigsten Seite. Pulsatilitätsindex in denselben Arteriensegmenten

   D2. Maximale systolische, diastolische und mittlere arterielle Geschwindigkeit im mittleren Drittel der Basilararterie (BA) durch das transforaminale Fenster. Pulsatilitätsindex in diesem Segment.

2. FOLGEBESUCH (NUR FÜR PATIENTEN)

   ZUERST: Befragung des Patienten zur Erfassung von: Gewicht, BMI, klassischen vaskulären Risikofaktoren, Bauchumfang und eingenommenen Medikamenten.

   ZWEITENS: Der Patient wird angewiesen, sich in einer ruhigen Umgebung mit wenig Licht im Raum auf die Trage zu legen. Nach einer Ruhezeit von ca. 5 Minuten wird der Blutdruck an Armen und Beinen gemessen und anschließend der Knöchel-Arm-Index berechnet. Als nächstes wird das Endothel-abhängige Vasodilatationsprotokoll wie folgt durchgeführt: 1) anfängliche Messung des Längsdurchmessers der maximalen Arteria brachialis in der Systole aus einem eingefrorenen Duplexbild im mittleren Drittel eines der beiden Arme (undeutlich); 2) Am selben Arm wird eine Blutdruckmanschette angelegt, die auf über 200 mm Hg aufgepumpt wird (um mit einem Phonendo sicherzustellen, dass es zu keinem Klopfen des arteriellen Pulses kommt, d. h. dass eine wirksame Ischämie auftritt). 3) Die Ischämie wird mit einer Stoppuhr 4 Minuten lang aufrechterhalten. 4) Nach Ablauf der 4 Minuten wird die Luft aus der Manschette abgelassen und es wird sofort versucht, die Arteria brachialis in einem Längsschnitt in der ersten Minute nach dem Ablassen der Manschette neu zu lokalisieren; 5) Eine Minute nach dem Entleeren der Manschette wird bei bereits lokalisierter Arterie erneut eine Messung des maximalen Durchmessers der Arteria brachialis in der Systole anhand eines eingefrorenen Bildes durchgeführt.

   DRITTER TEIL: Dieser letzte Teil besteht aus 3 Teilen:

   (A) Ultraschalluntersuchung der supraaortalen Stämme: IMT, mittlere arterielle Geschwindigkeit und IP im terminalen ACC und im ersten Segment der zervikalen ICA nach der Bifurkation.

   (B) Kanülierung einer peripheren Venenleitung. (C) Rekonstitution des SONOVUE®-Kontrastmittels und Verabreichung der halben Ampulle (die zweite halbe Ampulle wird nur verabreicht, wenn nicht alle gewünschten Messungen durchgeführt werden können).

   (D) Transkranielle Duplexstudie mit Kontrast, Anpassung der Leistung zur Erfassung der folgenden seriellen Messungen:

   D.1 Maximale systolische, diastolische und mittlere arterielle Geschwindigkeit im terminalen ICA (ICA-T), mittleres Segment von MCA, PCA-P1, ACA-A1 durch das transtemporale Fenster der günstigsten Seite. Pulsatilitätsindex in denselben Arteriensegmenten.

   D2. Maximale systolische, diastolische und mittlere arterielle Geschwindigkeit im mittleren Drittel der Basilararterie (BA) durch das transforaminale Fenster. Pulsatilitätsindex in diesem Segment.

   ENTWICKLUNG DER STUDIE UND BEWERTUNG DER ANTWORT

   Die Rekrutierung erfolgt ab der allgemeinen chirurgischen Konsultation, wenn beschlossen wird, den Patienten auf die Warteliste für chirurgische Eingriffe zu setzen, sobald die vorherige Bewertungsstudie abgeschlossen und seine Eignung bestätigt wurde. Dabei wird ihnen die Möglichkeit einer Studienteilnahme erläutert. Wenn der Patient Interesse hat, informiert der Allgemeinchirurg einen der Studienneurologen über sein Interesse, der ihn telefonisch kontaktieren wird, um weitere Erläuterungen zur Art der Studie und zu möglichen oral verursachten Beschwerden zu geben, zusätzlich zur Zusendung der Einverständniserklärung per Email. damit Sie es ruhig lesen können. Wenn sich die Patientin für eine Teilnahme entscheidet, wird sie als Reaktion auf die erste Übermittlung durch den Neurologen per E-Mail mit der unterschriebenen und gescannten Einverständniserklärung kommunizieren, die in elektronischer Form gespeichert wird.

   Anschließend wird mit dem Patienten ein Tag/eine Uhrzeit für die Durchführung des Erstbesuchs vereinbart. An diesem Tag legt der Patient die unterschriebene Einverständniserklärung in Papierform vor, die ebenfalls aufbewahrt wird.

   Unter Berücksichtigung der Geschlechts- und Altersmerkmale jedes einzelnen Patienten werden nach Alter und Geschlecht passende Freiwillige mit einem BMI unter 25 rekrutiert, die aus der Klinik für Allgemeinneurologie oder von Nicht-Blutsverwandten der rekrutierten Patienten rekrutiert werden. . In einer Anzahl von mindestens 10. Das Verfahren und die durchzuführenden Tests sind die gleichen wie bei Patienten.

   ALLGEMEINES SYSTEM

   VISIT 0 Patientenauswahl in allgemeinen Cx-Konsultationen. Erlaubnis zur telefonischen Kontaktaufnahme.

   BESUCH 1 Telefonanruf zur Erläuterung des Studienablaufs und Zusendung der Einverständniserklärung per E-Mail, die unterschrieben, gescannt und persönlich vorbeigebracht werden muss

   BESUCH 2 Basisbesuch:

   • Klinisches Interview
   • Funktionsindizes
   • Ultraschallstudie

   BESUCH 3 Nachuntersuchung (gilt nur für Patienten, die mindestens 12 Monate nach der Operation liegen und mindestens 25 % im Vergleich zum Ausgangsgewicht verloren haben):

   • Klinisches Interview
   • Funktionsindizes
   • Ultraschallstudie

   BEWERTUNG DER ERGEBNISSE

   Primäranalyse

   Vergleich epidemiologischer Variablen, VAM, PI und funktioneller Indizes (Knöchel-Arm-Index und endothelabhängige Vasodilatation) zwischen der Gruppe adipöser Patienten vor der Operation und einer Gruppe normalgewichtiger Freiwilliger, gematcht nach Geschlecht und Alter. Dies erfolgt durch eine statistische Analyse in drei Schritten:

   • Deskriptive Analyse beider Populationen unter Verwendung zentraler Tendenzmaße (Proportionen oder Standardabweichungen)
   • Univariate Analyse mit nichtparametrischen Tests
   • Logistische Regression, bei der die Faktoren einbezogen werden, die am meisten mit adipösen Patienten in Zusammenhang stehen oder klinisch relevant sind, auch wenn sie das definierte statistische Kriterium nicht erfüllen.

   Sekundäranalysen

   Vergleich epidemiologischer Variablen, VAM, PI und funktioneller Indizes zwischen der Gruppe adipöser Patienten vor der Operation und derselben Gruppe mindestens 12 Monate nach der Operation und nachdem sie mindestens 25 % ihres ursprünglichen Gewichts verloren haben. Dies erfolgt durch eine statistische Analyse in drei Schritten:

   • Deskriptive Analyse beider Populationen unter Verwendung zentraler Tendenzmaße (Proportionen oder Standardabweichungen)
   • Univariate Analyse mit nichtparametrischen Tests
   • Logistische Regression, bei der die Faktoren einbezogen werden, die am meisten mit adipösen Patienten in Zusammenhang stehen oder klinisch relevant sind, auch wenn sie das definierte statistische Kriterium nicht erfüllen.

   NEBENWIRKUNGEN

   Dies ist eine Beobachtungsstudie ohne aktive Intervention. Die einzigen potenziellen Risiken werden im Folgenden beschrieben und werden nicht in allen Fällen als geringfügig oder gering eingestuft:

   • Die Folge der Kanalisierung eines peripheren Venenzugangs können Schmerzen und Blutungen sein, in beiden Fällen im Punktionsgebiet lokalisiert und vorübergehend.
   • Die mit der Verabreichung von Öko-Enhancern verbundenen Risiken sind gering und vorübergehend. Es wurde über Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, Geschmacksveränderungen, Schwindel und Hautausschläge berichtet. Schwerwiegende Nebenwirkungen wie Hypotonie, Bronchospasmus und Urtikaria wurden bei 0,001–0,006 % der Patienten beschrieben.
   • Die Risiken, die mit der Durchführung der endothelabhängigen Vasodilatationsstudie aufgrund einer kontrollierten Ischämie in einem Arm verbunden sind, sind lokale Schmerzen und Ekchymosen, beides vorübergehend.

   Nach der Durchführung einer zervikalen oder transkraniellen Ultraschalluntersuchung wurden keine Nebenwirkungen beschrieben.

   ETHISCHE ASPEKTE

   ALLGEMEINE UND SPEZIFISCHE REGELN FÜR FORSCHER

   Die Forscher werden sich strikt an die Bestimmungen dieses Protokolls halten und die Datenerfassungsnotizbücher ordnungsgemäß ausfüllen. Die Studie wird in Übereinstimmung mit den Empfehlungen der Deklaration von Helsinki durchgeführt, die auf aufeinanderfolgenden Weltversammlungen (zuletzt im Oktober 2013 in Fortaleza, Brasilien) überarbeitet wurden, und den Standards guter klinischer Praxis.

   Das Forschungsteam (Rekrutierung, Erklärung und Verfahren mit Patienten, Anonymisierung) besteht aus Mitgliedern der Dienste für Allgemeine Chirurgie und Endokrinologie und Ernährung sowie Dr. Álvaro Bonelli Franco von der Neurologie. Die Datenanalysen werden blind von Dr. durchgeführt. Teresa Montalvo und Jose Fdez. Ferro vom Neurologiedienst.

   INFORMIERTE ZUSTIMMUNG Alle Patienten werden vor Beginn der Studie über die Ziele und Verfahren informiert, die durchgeführt werden. Das Patienteninformationsblatt und die Muster zur Einwilligung nach Aufklärung finden Sie in den Anhängen 1 und 2 dieses Protokolls.

   SICHERHEIT UND VERTRAULICHKEIT GERÄTE Die durch die Durchführung dieser Studie verbreiteten und erhaltenen Informationen gelten als vertraulich und werden jederzeit in Übereinstimmung mit dem Organgesetz 3/2018 vom 5. Dezember über den Schutz personenbezogener Daten und die Gewährleistung digitaler Rechte behandelt in der Verordnung (EU) 2016/679 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 27.04.2016. Es wird eine speziell für die Studie konzipierte Excel-Datenbank erstellt, in der Patienten anhand eines numerischen Codes identifiziert werden, der in der Reihenfolge der Rekrutierung zugewiesen wird, und die keine persönlichen Informationen über die Patienten enthält.

   SICHER Die einzigen Eingriffe, denen der Patient während der Studie unterzogen wird, sind Venenpunktion, die Infusion von Ökopotenziatoren und die Durchführung einer vorübergehenden Ischämie in einem Arm. Alle diese Eingriffe gelten als sehr kostengünstige Eingriffe und werden daher nicht in Betracht gezogen notwendig, eine Haftpflichtversicherung abzuschließen.

   WIRTSCHAFTLICHES GEDÄCHTNIS

   Diese Studie geht auf eine unabhängige Initiative der Forscher zurück. Eine finanzielle Vergütung ist weder für den Patienten noch für die Studienforscher vorgesehen. Zur Deckung der durch den Einsatz von Öko-Enhancern (Sonovue®) entstehenden Kosten sowie der Kosten für das Verfassen und Übersetzen des Manuskripts für eine mögliche kompetitive Veröffentlichung der Ergebnisse wird das Projekt gegebenenfalls bei Forschungsförderungswettbewerben eingereicht.

   PRAKTISCHE ÜBERLEGUNGEN

   Forscher werden sich an die Standards der Guten Klinischen Praxis halten. Alle während der Studie gesammelten Informationen werden direkt im beigefügten Datenerfassungsnotizbuch aufgezeichnet. Bei einer Korrektur sind das Datum und die Initialen des Vornehmenden anzugeben. Vor Beginn der Studie muss der Patient mündlich und schriftlich über den Aufbau, die Ziele der Studie und mögliche Risiken, die sich daraus ergeben können, aufgeklärt werden. Wenn sie später einer Teilnahme zustimmen, müssen sie ihre Einwilligung unterzeichnen, ohne dass sie dadurch jederzeit und aus jedem Grund widerrufen und die Studie abgebrochen werden können. Die Patienten werden über die Notwendigkeit aufgeklärt, die Anweisungen des Prüfarztes strikt zu befolgen. Die Patienten werden über die Notwendigkeit informiert, die Forscher zu kontaktieren, wenn während der Studie ein Vorfall auftritt, und ihnen wird erklärt, wie sie dies tun können.

   Für alle Daten wird eine elektronische Dokumentationsdatei angelegt, die nach Abschluss der Studie zehn Jahre lang aufbewahrt wird.

   STATISTISCHE ANALYSE

   STICHPROBENGRÖSSE Das Fehlen früherer Studien macht es schwierig, die Stichprobengröße nach einer strengen statistischen Methode zu berechnen. Wir haben darüber nachgedacht, 15 Patienten mit Adipositas einzubeziehen, wobei wir aus verschiedenen Gründen (Widerruf ihrer Teilnahme an der Nachuntersuchung oder Nichterreichen des a priori geschätzten Mindestgewichtsverlusts trotz der Operation, den wir für 25 festgelegt hatten) auf einen Verlust von 20 % während der Nachuntersuchung schätzten %). Wir glauben, dass die Unterschiede zwischen Patienten und gesunden Kontrollpersonen sowie zwischen Patienten vor und nach dem Abnehmen sowohl bei hämodynamischen als auch bei funktionellen Faktoren erheblich sein werden, um angesichts der veröffentlichten Beobachtungsstudien Unterschiede bei dieser Teilnehmerzahl zu beobachten. vorher.

   STATISTISCHE ANALYSE Sie wird mit den entsprechenden statistischen Techniken für die vorgegebenen Studienvariablen durchgeführt. Es wird eine deskriptive Analyse der Bevölkerung durchgeführt. Häufigkeitsergebnisse werden in absoluten Zahlen, als Prozentsätze und Konfidenzintervalle ausgedrückt. Kontinuierliche Variablen werden gemäß dem Normalitätstest (Kolmogorov-Smirnov-Test) als Mittelwert (SD) und Median (Bereich) ausgedrückt. Um die Beziehung zwischen den verschiedenen Variablen zu untersuchen, wird Chi-Quadrat oder die Varianzanalyse verwendet, wenn sie parametrisch sind. Und wenn einer Normalverteilung nicht gefolgt wird, wird ein nichtparametrischer Test verwendet (je nach Fall Mann-Whitney U oder Kruskal Wallis). Das Statistikpaket SPSS 18 (SPSS Inc. Chicago, IL, USA) verwendet.