Perkutaaninen embolektomia, ultraääniavusteinen trombolyysi tai hepariini keskisuuren riskin keuhkoemboliaan (STRATIFY-II)

TAUSTA Keskitason korkean riskin PE liittyy jopa 10 %:n kuolemanriskiin, vaikka potilaan verenkiertoon vaikuttaisi vain vähän (1). Täyden annoksen trombolyysiä on tutkittu kahdessa satunnaistetussa tutkimuksessa, mutta interventioiden havaitseminen tehokkaaksi hemodynaamisen heikkenemisen estämisessä, mutta lisääntyneen verenvuodon riskin kustannuksella kumoaa trombolyysin hyödyn kuolemanriskin suhteen (2, 3). Siksi viimeaikaiset suuntaviivat viittaavat siihen, että potilaita hoidetaan hepariinien avulla ja trombolyysillä, joka on saatavilla pelastushoitona, jos potilaan hemodynaaminen heikkenee (1). Lisäksi kahdessa pienessä kliinisessä tutkimuksessa on tutkittu pieniannoksisen trombolyysin roolia, ja niissä on havaittu keuhkoverenpainetaudin myöhäisen ilmaantuvuuden huomattava väheneminen (4) ja samanlainen puoliannoksen trombolyysin tehokkuus ja pienempi verenvuodon esiintyminen verrattuna täysiannosten trombolyysiin (5).

Siitä lähtien on otettu käyttöön katetriin perustuvia interventioita matalan trombolyysin antamiseksi akuutin PE:n hoitoon. Jotkut interventioterapeutit käyttävät yksinkertaisia ​​katetreja, kun taas USAT:n EKOS®-järjestelmä väittää lisäävänsä trombolyyttien tehoa kohdistamalla mekaanista voimaa ultraääntä emittoivista kiteistä embolien läheisyydessä ja samalla antamalla trombolyyttisiä aineita hitaasti lähellä veritulppaa keuhkovaltimoissa. USAT-tekniikoita on testattu pienessä satunnaistetussa tutkimuksessa, ja sen on todettu olevan tehokas vähentämään oikean sydämen laajentumista (6). Myöhemmin tehdyn RCT-annostutkimuksen pitäisi olla sama kuin alteplaasin annosten tehokkuus USAT:ssa välillä 4–24 mg katetria kohden (7). HI-PEITHO-tutkimus (NCT04790370) on 406 potilaan tutkimus, johon osallistuu tällä hetkellä potilaita, ja ryhmämme STRATIFY-tutkimus (NCT04088292) on 210 potilaan tutkimus, johon osallistuu myös tällä hetkellä potilaita, joten tämän lähestymistavan tehokkuudesta on saatavilla enemmän tietoa. 1-2 vuodessa.

Äskettäin on otettu käyttöön katetripohjainen embolektomia. Vaikka satunnaistetuissa tutkimuksissa ei ole verrattu tätä tekniikkaa ohjeiden tukemaan UFH- tai LMWH-strategiaan, useita rekistereitä ja sace-sarjoja on esitetty, mikä viittaa merkittävään tehokkuuteen ja hyväksyttävään verenvuotoriskiin. INARI FlowTriever -järjestelmää ® on käytetty huomattavalla määrällä potilaita, mutta niistä on raportoitu vain missään vertaisarvioimattomassa esityksessä, koska kahdesta rekisteristä, joissa verrattiin perkutaanisella embolektomialla hoidettuja potilaita ja "todellisen maailman dataa" kuvaavaa rekisteriä, on esitetty verkossa. (8) ja lääketieteellisten lehtien kommenttiosiossa (9). Meneillään oleva satunnaistettu tutkimus, jossa verrataan perkutaanista embolektomiaa ja katetriohjattua trombolyysiä, rekrytoidaan parhaillaan potilaita (NCT05111613)(10), ja suunnitteilla on toinen embolektomia ja hepariinien vertailu (NCT06055920).

Hoitostrategian riskien ja tehokkuuden tasapainottaminen on edelleen tärkeää, ja koska sekä uusien hoitovaihtoehtojen tehokkuutta osoittavista tiedoista että rajallisesta tiedosta, joka vertaa tehoa kokeessa sopivaan suunnitelmaan, on olemassa kliininen tasapaino.

KOKEIDEN TAVOITTEET JA HYPOTEESI STRATIFY II -tutkimus tutkii kolmen eri lähestymistavan tehokkuutta veritulppien vähentämiseen potilailla, joilla on akuutti keskiriskin keuhkoembolia: perkutaaninen embolektomia (Flow Triever® -järjestelmä, INARI Medical), Boston (EKOS®-järjestelmä) Tieteellinen pieniannoksisella alteplaasilla) ja hepariinilla, jossa on mahdollisuus suorittaa täyden annoksen trombolyysi. Toisena ensisijaisena toissijaisena päätepisteenä kokeessa arvioidaan embolektomian lisätehoa verrattuna katetriin perustuvaan pieniannoksiseen trombolyysimenetelmään.

Näin ollen kaksi testattavaa päähypoteesia ovat:

1. Veritulppa vähenee 48–96 tunnin jälkeen katetripohjaisella (embolektomia tai USAT) verrattuna hepariiniin, jossa on valinnainen suuriannoksinen trombolyysi (ensimmäinen yhteisprimaaritulos)
2. Veritulppa vähenee 48–96 tunnin kuluttua perkutaanisella embolektomialla verrattuna USAT:hen, jossa alteplaasi on alteplaasia alhaalla (2. ensisijainen tulos) ASETUS JA POTILASPOULAATIOASETUS Tutkimukseen osallistuu potilaita, joilla on diagnosoitu akuutti PE (määritelty oireiden kestona lyhyempinä). yli 14 päivää) keskisuuren riskin kanssa, katso alla oleva määritelmän kohta. Hoitava kardiologi rekrytoi potilaat osallistuvista keskuksista joko päivystykseen tai osastolle. Koska riskikerroituksessa on useimmiten mukana kardiologi, tutkijat odottavat, että suurin osa potilaista otetaan mukaan tutkimukseen välittömästi riskin stratifioinnin jälkeen.

Osallistujille tiedotetaan mahdollisesta osallistumisesta kokeeseen osastolla ja ryhdytään kaikin mahdollisin toimenpitein varmistamaan tiedonsaantiympäristön. Potilaalle kerrotaan hänen oikeudestaan ​​saada arvioija paikalla tiedotustilaisuuden aikana ja että hän voi ottaa tarvittavan ajan harkitakseen osallistumistaan ​​tutkimukseen ja tietoisen suostumuksensa antamista. Tietoinen suostumus saadaan pian sen jälkeen, kun potilas on saanut tiedon keskisuuren riskin PE:n diagnoosista.

MÄÄRITELMÄT Keskitason ja korkean riskin PE:n määritelmä perustuu ESC:n ohjeluokitukseen vuodelta 2019 (1) PE:n tunnistamiseksi keuhkojen päärungossa, pää- ja segmentaalisissa keuhkovaltimoissa TT-angiografiassa osana kliinisten potilaiden diagnostista työtä. Epäily akuutista PE RV:n toimintahäiriöstä määritellään seuraavasti

• RV/LV-suhde > 1 TT-angiografiassa tai kaikukardiografiassa (apikaalinen 4-kammiokuva diastolessa) TAI
• RV:n systolinen toiminta visuaalisella arvioinnilla tai TAPSE < 18 mm TAI
• TR-gradientti > 40 mmHg Kohonnut sydämen biomarkkeri
• Sydämen troponiinien (I tai T) nousu normaalin TAI yläpuolelle
• Nosta kreatiinikinaasi MB (CKMB) normaalia korkeammaksi TAI
• NT-pro-BNP:n nousu normaalin yläpuolelle Jos sokki puuttuu seulontahetkellä määriteltynä

• Systolinen verenpaine > 100 mmHg SISÄLTÖPERUSTEET

  1. Ikä ≥ 18 vuotta
  2. Tietoinen suostumus kokeeseen osallistumiseen
  3. Keskitason korkean riskin PE ESC-kriteerien mukaan
  4. TT-angiografiassa näkyvä trombi pää-, lobaari- tai segmentaalisissa keuhkovaltimoissa
  5. 14 päivää oireista tai vähemmän POISTAMISKRITEERIT
  1. Muuttunut mielentila (GCS < 14)
  2. Kelpoista TT-angiografiaa ei tehty (> 24 tuntia TT-angiografiasta)
  3. Naiset, jotka voivat tulla raskaaksi, ellei HCG-testi ole negatiivinen
  4. PE:n trombolyysi 14 päivän sisällä satunnaistamisesta
  5. Trombi kulkee patentin Foramen Ovalen läpi (paradoksaalisen embolian riski)
  6. Jatkuva suun kautta otettava antikoagulaatiohoito (hepariinit, aspiriini, verihiutaleiden vastainen hoito ja NOAC sallittu)
  7. Samanaikainen sairaus tekee 6 kuukauden eloonjäämisestä epätodennäköistä

  8. Absoluuttiset vasta-aiheet trombolyysille

     1. Hemorraginen aivohalvaus tai tuntematon alkuperä milloin tahansa
     2. Iskeeminen aivohalvaus edellisten 6 kuukauden aikana
     3. Keskushermoston vaurio tai kasvaimet
     4. Äskettäin tapahtunut vakava trauma/leikkaus/päävamma edellisten 3 viikon aikana
     5. Ruoansulatuskanavan verenvuoto viimeisen kuukauden aikana
     6. Tunnettu verenvuotoriski Suhteelliset vasta-aiheet eivät estä satunnaistamista. Suhteellisia vasta-aiheita ovat: ohimenevä iskeeminen kohtaus edellisten 6 kuukauden aikana, oraalinen antikoagulanttihoito, raskaus tai viikon sisällä synnytyksen jälkeen, puristamaton pistoskohta, traumaattinen elvytys, refraktaarinen hypertensio (systolinen verenpaine > 180 mm Hg), pitkälle edennyt maksasairaus , Infektiivinen endokardiitti, Aktiivinen peptinen haavauma TULOKSET MÄÄRÄINEN PÄÄTEPISTE
• Modifioidun Millerin pistemäärän (veritulpan osallistumisen ja segmenttivirtauksen pisteet) (11, 12) aleneminen vertaamalla perkutaanisesti hoidettuja ryhmiä (embolektomia ja USAT yhdistettynä) hepariini/LMWH-ryhmään, p<0,01 (n=140 vs. n=70).
• Modifioidun Millerin pistemäärän (veritulpan osallistumisen ja segmentaalisen virtauksen pisteet) (11, 12) aleneminen verrattaessa perkutaanista embolektomiaa ja USAT:tä, p<0,04 (n=70 vs n=70) TOISIJAISET PÄÄTEPISTEET
• • Verenvuotokomplikaatiot (suuret ja pienet verenvuotokomplikaatiot trombolyysi sydäninfarktissa -luokituksen mukaan)
• Indeksipääsyn kesto, mukaan lukien sairaalapohjainen kuntoutus
• Hengenahdistusindeksi (Visuaalinen analoginen asteikko) 48-96 tunnin ja 3 kuukauden kuluttua
• FiO2, verenpaine ja hengitystiheys, syke seuranta-CTPA:n aikana
• Kuolleisuus kolmessa ryhmässä (log-rank) ja vaarasuhde monimuuttujaanalyysissä käyttäen UFH/LMWH:ta vertailuna
• TR-gradientin ilmaantuvuus > 40 mmHg 3 kuukauden seurantakardiografiassa
• 6MWT 3 kuukauden seurannassa vertaamalla kolmea ryhmää
• Elämänlaatu 3 kuukauden seurannassa vertaamalla kolmea ryhmää (PEmb-Qol ja 5Q-5D-5L)