Perkutan embolektomi, ultralydsassisteret trombolyse eller heparin til mellemlang højrisiko lungeemboli (STRATIFY-II)

BAGGRUND Mellemhøj risiko PE er forbundet med en risiko for død på op til 10 %, selvom patientens kredsløb kun er marginalt påvirket (1). Fulddosis trombolyse er blevet undersøgt er to randomiserede forsøg, men at finde interventionen effektiv til at forhindre hæmodynamisk forringelse, men på bekostning af en øget risiko for blødning med annullerer fordelen ved trombolyse med hensyn til risiko for død (2, 3). Derfor foreslår nyere retningslinjer, at patienter behandles med hepariner med trombolyse tilgængelig som en redningsterapi, hvis patienten forværres hæmodynamisk (1). Yderligere to små kliniske forsøg har undersøgt rollen af ​​lavdosis trombolyse og fundet en væsentlig reduktion i sen forekomst af pulmonal hypertension (4) og lignende effekt af halvdosis trombolyse og lavere forekomst af blødning sammenlignet med fulddosis trombolyse (5).

Siden da er kateterbaserede interventioner til administration af lav trombolyse ved akut PE blevet introduceret. Nogle interventionalister bruger simple katetre, mens EKOS®-systemet fra USAT hævder at øge effektiviteten af ​​trombolytika ved at påføre en mekanisk kraft fra ultralydsudsendende krystaller tæt på embolierne, mens de langsomt administrerer trombolytika nær tromben i lungearterierne. USAT-teknikkerne er blevet testet i et lille randomiseret forsøg, der fandt, at behandlingen var effektiv med hensyn til at reducere højre hjertedilatation (6). Senere skulle en dosisfindende RCT have en lignende effekt af doser af alteplase i USAT i området fra 4 mg til 24 mg pr. kateter (7). HI-PEITHO forsøget (NCT04790370) er et forsøg med 406 patienter, der aktuelt indskriver patienter, og STRATIFY forsøget fra vores gruppe (NCT04088292) er et forsøg på 210 patienter, der også i øjeblikket inkluderer patienter, og dermed vil mere viden om effektiviteten af ​​denne tilgang være tilgængelig. om 1-2 år.

For nylig er kateterbaseret embolektomi blevet introduceret. Selvom ingen randomiserede forsøg har sammenlignet denne teknik med den retningslinjer, der understøttes af UFH eller LMWH, er adskillige registre og sace-serier blevet fremlagt, hvilket tyder på en signifikant effekt og en acceptabel risiko for blødning. INARI FlowTriever-systemet ® har været brugt i et betydeligt antal patienter, men er kun blevet rapporteret i ingen peer-reviewed præsentation, da resultaterne af to registre, der sammenligner patienter behandlet med perkutan embolektomi, og et register, der beskriver 'data fra den virkelige verden' er blevet præsenteret online (8) og i kommentarfeltet i medicinske tidsskrifter (9). Et igangværende randomiseret forsøg, der sammenligner perkutan embolektomi og kateterstyret trombolyse, rekrutterer i øjeblikket patienter (NCT05111613)(10), og et andet, der sammenligner embolektomi og hepariner er planlagt (NCT06055920).

Det er fortsat vigtigt at balancere risikoen og effektiviteten af ​​behandlingsstrategien, og da en mangel på data både beviser effektiviteten af ​​de nye behandlingsalternativer og begrænsede data, der sammenligner effektiviteten i forsøg med et passende design, er der stadig en klinisk ligevægt.

FORSØGSMÅL OG HYPOTESE STRATIFY II-forsøget undersøger effektiviteten af ​​tre forskellige tilgange til at reducere trombeburdon hos patienter med akut mellemliggende højrisiko-lungeemboli: perkutan embolektomi (Flow Triever®-systemet, INARI medicinsk), USAT (EKOS®-systemet), USAT (EKOS®-systemet). Scientific med lavdosis alteplase) og heparin med mulighed for at udføre fulddosis trombolyse. Som et co-primært sekundært slutpunkt vurderer forsøget den trinvise effektivitet af embolektomien versus den kateterbaserede lavdosistrombolysetilgang.

De to hovedhypoteser, der testes, er således:

1. Trombebelastningsreduktion efter 48-96 timer øges med et kateterbaseret (embolektomi eller USAT) sammenlignet med et heparin med valgfri højdosis trombolysetilgang (1. co-primært resultat)
2. Trombebelastningsreduktion efter 48-96 timer øges med perkutan embolektomi sammenlignet med USAT med lavdosis alteplase (2. co-primært resultat) INDSTILLING OG PATIENTBEFOLKNINGSINDSTILLING Forsøget omfatter patienter diagnosticeret med en akut PE (defineret som symptomvarighed på mindre end 14 dage) med mellemhøj risiko, se venligst definitionsafsnittet nedenfor. Patienter rekrutteres fra deltagende centre af den behandlende kardiolog, enten på skadestuen eller på afdelingen. Da risikostratificering oftest involverer en kardiolog, forventer efterforskerne, at størstedelen af ​​patienterne inkluderes i forsøget umiddelbart efter risikostratificering.

Deltagerne vil blive informeret om eventuel inddragelse i forsøget i afdelingen, og der vil blive truffet alle mulige foranstaltninger for at sikre et stille miljø for informationen. Patienten vil blive informeret om deres ret til at have en bedømmer til stede under informationsmødet, og at de kan tage den nødvendige tid til at overveje deres deltagelse i forsøget og give deres informerede samtykke. Det informerede samtykke vil blive indhentet kort efter, at patienten er blevet informeret om deres diagnose af middelhøj risiko PE.

DEFINITIONER Definition af Intermedidate-højrisiko-PE er baseret på ESC-retningslinjeklassificering fra 2019 (1) som identifikation af PE i lungehovedstammen, hoved- og segmentale lungearterier på CT-angiografi udført som en del af den diagnostiske oparbejdning af patienter med klinisk mistanke om akut PE RV dysfunktion defineres som

• RV/LV-forhold på > 1 på CT-angiografi eller ekkokardiografi (apikal 4-kammervisning i diastole) ELLER
• RV systolisk funktion ved visuel vurdering eller TAPSE < 18 mm ELLER
• TR-gradient > 40 mmHg Forhøjet hjertebiomarkør
• Forøgelse af hjertetroponiner (I eller T) over normal ELLER
• Øg kreatinkinase MB (CKMB) over normal ELLER
• Forøgelse af NT-pro-BNP over det normale I fravær af shock på screeningstidspunktet defineret som

• Systolisk blodtryk > 100 mmHg INKLUSIONSKRITERIER

  1. Alder ≥ 18 år
  2. Informeret samtykke til prøvedeltagelse
  3. Mellem højrisiko PE i henhold til ESC-kriterier
  4. Trombe synlig i hoved-, lobar- eller segmentale lungearterier på CT-angiografi
  5. 14 dage med symptomer eller derunder EXKLUSIONSKRITERIER
  1. Ændret mental tilstand (GCS < 14)
  2. Ingen kvalificerende CT-angiografi udført (> 24 timer siden CT-angiografi)
  3. Kvinder i den fødedygtige alder, medmindre negativ HCG-test er til stede
  4. Trombolyse for PE inden for 14 dage efter randomisering
  5. Trombe passerer gennem patentet Foramen Ovale (risiko for paradoksal emboli)
  6. Igangværende oral antikoagulationsbehandling (hepariner, aspirin, trombocythæmmende behandling og NOAC tilladt)
  7. Comorbiditet gør 6 måneders overlevelse usandsynlig

  8. Absolutte kontraindikationer for trombolyse

     1. Hæmoragisk slagtilfælde eller slagtilfælde af ukendt oprindelse til enhver tid
     2. Iskæmisk slagtilfælde i de foregående 6 måneder
     3. Beskadigelse af centralnervesystemet eller neoplasmer
     4. Nylig større traume/operation/hovedskade i de foregående 3 uger
     5. Gastrointestinal blødning inden for den sidste måned
     6. Kendt blødningsrisiko Relative kontraindikationer udelukker ikke randomisering. Relative kontraindikationer omfatter: Forbigående iskæmisk anfald i de foregående 6 måneder, Oral antikoagulantbehandling, Graviditet eller inden for en uge efter fødslen, Ikke-komprimerbart punkteringssted, Traumatisk genoplivning, Refraktær hypertension (systolisk blodtryk >180 mm Hg), Avanceret leversygdom , Infektiøs endocarditis, Aktivt mavesår OUTCOMES CO-PRIMÆR ENDPOINT
• Reduktion i modificeret Miller-score (score for trombeinvolvering og segmentel flow)(11, 12) ved sammenligning af perkutanbehandlede grupper (embolektomi og USAT kombineret) med heparin/LMWH-gruppe, p<0,01 (n=140 vs. n=70).
• Reduktion i modificeret Miller-score (score for trombeinvolvering og segmental flow)(11, 12) ved sammenligning af perkutan embolektomi og USAT, p<0,04 (n=70 vs n=70) SEKUNDÆRE ENDPOINTS
• • Blødningskomplikationer (større og mindre blødningskomplikationer i henhold til klassificeringen Trombolyse ved myokardieinfarkt)
• Varighed af indeksindlæggelse, herunder hospitalsbaseret genoptræning
• Dyspnøindeks (visuel analog skala) efter 48-96 timer og efter 3 måneder
• FiO2, blodtryk og respirationsfrekvens, hjertefrekvens på tidspunktet for opfølgning CTPA
• Dødelighed i de tre grupper (log-rang) og hazard ratio i multivariabel analyse med UFH/LMWH som reference
• Forekomst af TR-gradient > 40 mmHg ved 3 måneders opfølgningsekkokardiografi
• 6MWT efter 3 måneders opfølgning ved at sammenligne de tre grupper
• Livskvalitet ved 3 måneders opfølgning ved at sammenligne de tre grupper (PEmb-Qol og 5Q-5D-5L)