Perkután embolectomia, ultrahanggal segített trombolízis vagy heparin közepes kockázatú tüdőembólia esetén (STRATIFY-II)

HÁTTÉR A közepesen magas kockázatú PE 10%-os halálozási kockázattal jár, még akkor is, ha a beteg keringése csak csekély mértékben érintett (1). A teljes dózisú trombolízist két randomizált vizsgálatban vizsgálták, de ha azt találták, hogy a beavatkozás hatékony a hemodinamikai romlás megelőzésében, de a megnövekedett vérzési kockázat árán, ez érvényteleníti a trombolízis előnyeit a halálozás kockázata tekintetében (2, 3). Ezért a legújabb iránymutatások azt sugallják, hogy a betegek hemodinamikai romlása esetén a betegeket trombolízissel járó heparinokkal kezelik, amelyek mentőterápiaként állnak rendelkezésre (1). További két kis klinikai vizsgálatban az alacsony dózisú trombolízis szerepét vizsgálták, amelyek a pulmonalis hypertonia késői incidenciájának jelentős csökkenését (4) és a fél dózisú trombolízis hasonló hatékonyságát és a vérzések kisebb előfordulását mutatták ki a teljes dózisú trombolízishez képest (5).

Azóta bevezették a katéter alapú beavatkozásokat alacsony trombolízis akut PE esetén. Egyes intervencionalisták egyszerű katétereket használnak, míg az USAT EKOS® rendszere azt állítja, hogy növeli a trombolitikumok hatékonyságát azáltal, hogy mechanikai erőt fejt ki az ultrahangot kibocsátó kristályokból az embóliák közelében, miközben a trombolitikumokat lassan adagolja a trombus közelében a tüdőartériákban. Az USAT technikákat egy kis randomizált vizsgálatban tesztelték, és a kezelést hatékonynak találták a jobb szív tágulásának csökkentésében (6). Később egy dózismegállapító RCT-nek hasonló hatást kell mutatnia az altepláz adagjaihoz USAT-ben, katéterenként 4–24 mg között (7). A HI-PEITHO vizsgálat (NCT04790370) egy 406 betegből álló vizsgálat, amely jelenleg betegeket von be, a csoportunk STRATIFY vizsgálata (NCT04088292) pedig egy 210 betegből álló vizsgálat, amely szintén jelenleg betegeket foglal magában, és így több ismeret áll majd rendelkezésre ennek a megközelítésnek a hatékonyságáról. 1-2 év alatt.

A közelmúltban bevezették a katéteres embolectomiát. Bár egyetlen randomizált vizsgálat sem hasonlította össze ezt a technikát az UFH vagy LMWH irányelvek által támogatott stratégiájával, számos regisztert és sace sorozatot javasoltak, amelyek jelentős hatékonyságot és elfogadható vérzési kockázatot sugallnak. Az INARI FlowTriever rendszert ® jelentős számú betegnél alkalmazták, de csak egy szakértői értékelés nélküli prezentációban számoltak be róla, mivel a perkután embolektómiával kezelt betegeket összehasonlító két regiszter és a „valós világ adatait” leíró regiszter eredményeit online mutatták be. (8) és az orvosi folyóiratok megjegyzés rovatában (9). Egy folyamatban lévő, a perkután embolektómiát és a katéteres thrombolysist összehasonlító randomizált vizsgálatban jelenleg betegek toborzása zajlik (NCT05111613)(10), és egy másik, az embolectómiát és a heparinokat összehasonlító vizsgálatot terveznek (NCT06055920).

A kezelési stratégia kockázatának és hatékonyságának egyensúlya továbbra is fontos, és mivel mind az új kezelési alternatívák hatékonyságát igazoló adatok hiánya, mind a kísérleti és a megfelelő terv hatékonyságának összehasonlító adatai korlátozottak, a klinikai egyensúly megmarad.

A VIZSGÁLAT CÉLKITŰZÉSEI ÉS HIPOTÉZIS A STRATIFY II vizsgálat három különböző megközelítés hatékonyságát vizsgálja a thrombus terhelésének csökkentésére akut, közepesen magas kockázatú tüdőembóliában szenvedő betegeknél: perkután embolektómia (a Flow Triever® rendszer, INARI orvosi rendszer), Boston (EKOS® rendszer) Tudományos alacsony dózisú alteplázzal) és heparinnal teljes dózisú trombolízis elvégzésének lehetőségével. Másodlagos másodlagos végpontként a vizsgálat az embolectomia inkrementális hatékonyságát a katéteren alapuló alacsony dózisú trombolízis megközelítéssel szemben értékeli.

Így a két fő hipotézis tesztelve a következő:

1. A thrombusterhelés 48-96 óra elteltével a katéter alapú (embolectomia vagy USAT) növeli a heparint, opcionálisan nagy dózisú thrombolysis megközelítéssel (1. társ-elsődleges eredmény)
2. A thrombusterhelés 48-96 óra elteltével a perkután embolectomiával nőtt az alacsony dózisú alteplázzal végzett USAT-hez képest (2. társ-elsődleges kimenetel) BEÁLLÍTÁS ÉS BETEGPOULÁCIÓ BEÁLLÍTÁSA A vizsgálat olyan betegeket von be, akiknél akut PE-vel diagnosztizáltak (a tünet időtartama rövidebb). 14 napnál) közepes-magas kockázattal, lásd a meghatározás alábbi szakaszát. A betegeket a részt vevő központokból a kezelő kardiológus veszi fel, akár a sürgősségi osztályon, akár az osztályon. Mivel a kockázati rétegződésben leggyakrabban kardiológus vesz részt, a vizsgálók azt várják, hogy a betegek többsége közvetlenül a kockázati rétegződést követően kerüljön be a vizsgálatba.

A résztvevőket az osztályon tájékoztatják a tárgyaláson való esetleges részvételről, és minden lehetséges intézkedést megtesznek annak érdekében, hogy a tájékoztatáshoz megfelelő leszokási környezetet biztosítsanak. A beteget tájékoztatják arról, hogy joga van egy értékelő jelenlétére a tájékoztató során, és hogy a szükséges időt megfontolhatja a vizsgálatban való részvétele és a beleegyezés megadása. A tájékozott beleegyezést hamarosan meg kell szerezni, miután a beteget tájékoztatták a közepesen magas kockázatú PE diagnózisáról.

DEFINÍCIÓK A közepesen magas kockázatú PE definíciója a 2019-es ESC-irányelv besorolásán (1) alapul, amely a tüdő főtörzsében, a fő és a szegmentális pulmonalis artériákban a PE azonosítása CT-angiográfián, amelyet klinikai betegek diagnosztikai vizsgálatának részeként végeznek. az akut PE RV diszfunkció gyanúját úgy határozzuk meg

• RV/LV arány > 1 CT-angiográfián vagy echokardiográfián (apikális 4-kamrás nézet diasztoléban) VAGY
• RV szisztolés funkció vizuális értékeléssel vagy TAPSE < 18 mm VAGY
• TR gradiens > 40 Hgmm Emelkedett szív biomarker
• A szív troponinjainak (I vagy T) emelkedése a normál VAGY
• Növelje a kreatin-kináz MB (CKMB) értékét a normál fölé, VAGY
• Az NT-pro-BNP normál feletti emelkedése Sokk hiányában a szűrés időpontjában definíció szerint

• A szisztolés vérnyomás > 100 Hgmm BEVÁLASZTÁSI KRITÉRIUMOK

  1. Életkor ≥ 18 év
  2. Tájékozott hozzájárulás a vizsgálatban való részvételhez
  3. Közepes nagy kockázatú PE ESC kritériumok szerint
  4. CT-angiográfián a fő, lebenyes vagy szegmentális tüdőartériákban látható trombus
  5. 14 napos tünetek vagy kevesebb KIZÁRÁSI KRITÉRIUM
  1. Megváltozott mentális állapot (GCS < 14)
  2. Nem végeztek minősítő CT angiográfiát (> 24 óra a CT angiográfia óta)
  3. Fogamzóképes nők, kivéve, ha a HCG teszt negatív
  4. A PE trombolízise a randomizálást követő 14 napon belül
  5. A szabadalmaztatott Foramen Ovale-n áthaladó trombus (a paradox embólia veszélye)
  6. Folyamatos orális antikoaguláns terápia (heparin, aszpirin, thrombocyta-aggregáció gátló terápia és NOAC megengedett)
  7. A komorbiditás miatt a 6 hónapos túlélés nem valószínű

  8. A trombolízis abszolút ellenjavallatai

     1. Hemorrhagiás stroke vagy ismeretlen eredetű stroke bármikor
     2. Ischaemiás stroke az elmúlt 6 hónapban
     3. Központi idegrendszeri károsodás vagy neoplazmák
     4. Legutóbbi súlyos trauma/műtét/fejsérülés az elmúlt 3 hétben
     5. Emésztőrendszeri vérzés az elmúlt hónapban
     6. Ismert vérzési kockázat A relatív ellenjavallatok nem zárják ki a randomizálást. A relatív ellenjavallatok a következők: átmeneti ischaemiás roham az elmúlt 6 hónapban, orális antikoaguláns terápia, terhesség vagy a szülés utáni egy héten belül, nem összenyomható szúrási hely, traumás újraélesztés, refrakter magas vérnyomás (szisztolés vérnyomás > 180 Hgmm), előrehaladott májbetegség , Fertőző endocarditis
• A módosított Miller-pontszám (a thrombus érintettsége és a szegmentális áramlás pontszáma) (11, 12) csökkenése a perkután kezelt csoportok (embolectomia és USAT együttesen) és a heparin/LMWH csoport összehasonlítása során, p<0,01 (n=140 vs. n=70).
• A módosított Miller-pontszám (a thrombus érintettsége és a szegmentális áramlás pontszáma) (11, 12) csökkenése a perkután embolectomiával és az USAT-vel összehasonlítva, p<0,04 (n=70 vs n=70) SZEKUNDÁRIS VÉGPONTOK
• • Vérzéses szövődmények (a Thrombolysis in Myocardialis Infarctus osztályozása szerinti súlyos és kisebb vérzéses szövődmények)
• Az indexfelvétel időtartama, beleértve a kórházi rehabilitációt is
• Dyspnoe index (vizuális analóg skála) 48-96 óra és 3 hónap után
• FiO2, vérnyomás és légzési frekvencia, pulzusszám a nyomon követési CTPA idején
• Mortalitás a három csoportban (log-rank) és a kockázati arány többváltozós elemzésben az UFH/LMWH referenciaként
• A TR gradiens > 40 Hgmm incidenciája 3 hónapos követési echokardiográfián
• 6 MWT 3 hónapos követés után a három csoport összehasonlításával
• Életminőség 3 hónapos követés után a három csoport (PEmb-Qol és 5Q-5D-5L) összehasonlításával