Perkutánní embolektomie, ultrazvukem asistovaná trombolýza nebo heparin pro středně vysoce rizikovou plicní embolii (STRATIFY-II)

STAV TECHNIKY Střední vysoce riziková PE je spojena s až 10% rizikem úmrtí, i když je krevní oběh pacienta ovlivněn pouze okrajově (1). Plná dávka trombolýzy byla zkoumána ve dvou randomizovaných studiích, ale zjistila, že intervence je účinná v prevenci hemodynamického zhoršení, ale za cenu zvýšeného rizika krvácení a ruší přínos trombolýzy s ohledem na riziko úmrtí (2, 3). Nedávná doporučení proto naznačují, že pacienti jsou léčeni hepariny s trombolýzou dostupnou jako záchranná terapie, pokud se u pacienta hemodynamicky zhorší (1). Další dvě malé klinické studie zkoumaly roli trombolýzy s nízkou dávkou, která zjistila podstatné snížení pozdního výskytu plicní hypertenze (4) a podobnou účinnost poloviční dávky trombolýzy a nižší výskyt krvácení ve srovnání s trombolýzou plnou dávek (5).

Od té doby byly zavedeny katetrizační intervence pro podávání nízké trombolýzy u akutní PE. Někteří intervenční lékaři používají jednoduché katétry, zatímco systém EKOS® USAT tvrdí, že zvyšuje účinnost trombolytik aplikací mechanické síly z krystalů emitujících ultrazvuk na embolii při pomalém podávání trombolytik v blízkosti trombu v plicních tepnách. Techniky USAT byly testovány v malé randomizované studii, která zjistila, že léčba je účinná z hlediska snížení dilatace pravého srdce (6). Později RCT pro zjištění dávky by měla podobnou účinnost dávek alteplázy u USAT v rozmezí od 4 mg do 24 mg na katétr [7]. Studie HI-PEITHO (NCT04790370) je studie se 406 pacienty, do které jsou aktuálně zařazeni pacienti, a studie STRATIFY z naší skupiny (NCT04088292) je studie s 210 pacienty, která v současné době také zahrnuje pacienty, a proto bude k dispozici více znalostí o účinnosti tohoto přístupu. za 1-2 roky.

Nedávno byla zavedena katetrizační embolektomie. I když žádné randomizované studie neporovnávaly tuto techniku ​​se strategií podporovanou doporučenými postupy UFH nebo LMWH, bylo předloženo několik registrů a sérií sace, které naznačují významnou účinnost a přijatelné riziko krvácení. Systém INARI FlowTriever ® se používá u značného počtu pacientů, ale nebyl hlášen pouze v žádné recenzované prezentaci, protože výsledky dvou registrů porovnávajících pacienty léčené perkutánní embolektomií a registru popisujícího „data z reálného světa“ byly prezentovány online (8) a v sekci komentářů v lékařských časopisech (9). Probíhající randomizovaná studie srovnávající perkutánní embolektomii a katétrově řízenou trombolýzu v současné době přijímá pacienty (NCT05111613)(10) a plánuje se další srovnávání embolektomie a heparinů (NCT06055920).

Vyvážení rizika a účinnosti léčebné strategie zůstává důležité, a protože nedostatek údajů prokazujících účinnost nových léčebných alternativ a omezené údaje porovnávající účinnost ve studii s vhodným designem, zůstává klinická rovnováha.

CÍLE ZKOUŠKY A HYPOTÉZY Studie STRATIFY II zkoumá účinnost tří různých přístupů ke snížení zatížení trombem u pacientů s akutní středně rizikovou plicní embolií: perkutánní embolektomie (systém Flow Triever®, INARI medical), USAT (systém EKOS®, Boston Scientific s nízkou dávkou alteplázy) a heparinem s možností provedení plné dávky trombolýzy. Jako primární sekundární cíl studie hodnotí inkrementální účinnost embolektomie vs. katetrizační nízkodávkový přístup trombolýzy.

Jsou tedy testovány dvě hlavní hypotézy:

1. Snížení trombové zátěže po 48–96 hodinách je zvýšeno při použití katétru (embolektomie nebo USAT) ve srovnání s heparinem s volitelnou vysokodávkovou trombolýzou (1. koprimární výsledek)
2. Snížení trombové zátěže po 48–96 hodinách je zvýšeno při perkutánní embolektomii ve srovnání s USAT s nízkou dávkou alteplázy (2. koprimární výsledek) NASTAVENÍ A NASTAVENÍ POPULACE PACIENTŮ Studie zahrnuje pacienty s diagnózou akutní PE (definované jako trvání symptomů kratší). než 14 dní) se středním až vysokým rizikem, viz část definice níže. Rekrutování pacientů ze zúčastněných center provádí ošetřující kardiolog buď na pohotovosti nebo na oddělení. Vzhledem k tomu, že stratifikace rizika nejčastěji zahrnuje kardiologa, výzkumníci očekávají, že většina pacientů bude zařazena do studie bezprostředně po stratifikaci rizika.

Účastníci budou informováni o možném zařazení do studie na oddělení a budou přijata veškerá možná opatření, aby bylo zajištěno prostředí pro neposkytnutí informací. Pacient bude informován o svém právu na přítomnost hodnotitele během informační schůzky a o tom, že si může vzít čas potřebný ke zvážení své účasti ve studii a udělení informovaného souhlasu. Informovaný souhlas bude získán brzy poté, co bude pacient informován o diagnóze středně-vysoké rizikové PE.

DEFINICE Definice středně vysoce rizikové PE vychází z klasifikace ESC guidelines z roku 2019 (1) jako identifikace PE v plicnici hlavního kmene, hlavní a segmentální plicní tepny na CT angiografii prováděné v rámci diagnostického zpracování pacientů s klinickými podezření na akutní dysfunkci PE RV je definováno jako

• poměr PK/LV > 1 na CT angiografii nebo echokardiografii (apikální 4dutinový pohled v diastole) NEBO
• Systolická funkce pravé komory pomocí vizuálního posouzení nebo TAPSE < 18 mm NEBO
• Gradient TR > 40 mmHg Zvýšený srdeční biomarker
• Zvýšení srdečních troponinů (I nebo T) nad normální hodnotu NEBO
• Zvyšte kreatinkinázu MB (CKMB) nad normální hodnotu NEBO
• Zvýšení NT-pro-BNP nad normální hodnotu Při absenci šoku v době screeningu definovaného jako

• Systolický krevní tlak > 100 mmHg KRITÉRIA ZAHRNUTÍ

  1. Věk ≥ 18 let
  2. Informovaný souhlas s účastí ve studii
  3. Střední vysoce riziková PE podle kritérií ESC
  4. Trombus viditelný v hlavních, lobárních nebo segmentálních plicních tepnách na CT angiografii
  5. 14 dní symptomů nebo méně KRITÉRIA VYLOUČENÍ
  1. Změněný duševní stav (GCS < 14)
  2. Nebyla provedena žádná kvalifikovaná CT angiografie (> 24 hodin od CT angiografie)
  3. Ženy ve fertilním věku, pokud není přítomen negativní HCG test
  4. Trombolýza pro PE do 14 dnů od randomizace
  5. Trombus procházející patentem Foramen Ovale (riziko paradoxní embolie)
  6. Pokračující perorální antikoagulační léčba (hepariny, aspirin, protidestičková léčba a NOAC povoleny)
  7. Komorbidita činí 6měsíční přežití nepravděpodobným

  8. Absolutní kontraindikace trombolýzy

     1. Hemoragická mrtvice nebo mrtvice neznámého původu kdykoli
     2. Ischemická cévní mozková příhoda v předchozích 6 měsících
     3. Poškození centrálního nervového systému nebo novotvary
     4. Nedávné velké trauma / operace / poranění hlavy v předchozích 3 týdnech
     5. Gastrointestinální krvácení během posledního měsíce
     6. Známé riziko krvácení Relativní kontraindikace nevylučují randomizaci. Mezi relativní kontraindikace patří: přechodná ischemická ataka v předchozích 6 měsících, perorální antikoagulační léčba, těhotenství nebo do jednoho týdne po porodu, nestlačitelné místo vpichu, traumatická resuscitace, refrakterní hypertenze (systolický krevní tlak >180 mm Hg), pokročilé onemocnění jater , Infekční endokarditida, Aktivní peptický vřed VÝSLEDKY KOPRIMÁRNÍ KONCOVÝ BOD
• Snížení modifikovaného Millerova skóre (skóre postižení trombem a segmentálního průtoku)(11, 12) porovnáním perkutánně léčených skupin (embolektomie a USAT v kombinaci) se skupinou heparin/LMWH, p<0,01 (n=140 vs. n=70).
• Snížení modifikovaného Millerova skóre (skóre postižení trombu a segmentálního průtoku)(11, 12) porovnáním perkutánní embolektomie a USAT, p<0,04 (n=70 vs n=70) SEKUNDÁRNÍ KONCOVÉ BODY
• • Krvácavé komplikace (velká a malá krvácivá komplikace podle klasifikace trombolýza u infarktu myokardu)
• Délka přijetí indexu, včetně hospitalizace
• Index dyspnoe (vizuální analogová stupnice) po 48-96 hodinách a po 3 měsících
• FiO2, krevní tlak a dechová frekvence, srdeční frekvence v době sledování CTPA
• Mortalita ve třech skupinách (log-rank) a poměr rizik v multiproměnné analýze s použitím UFH/LMWH jako reference
• Výskyt TR gradientu > 40 mmHg po 3 měsících kontrolní echokardiografie
• 6MWT po 3 měsících sledování srovnáním tří skupin
• Kvalita života po 3 měsících sledování srovnáním tří skupin (PEmb-Qol a 5Q-5D-5L)