Perkutan embolektomi, ultralydsassistert trombolyse eller heparin for middels høyrisiko lungeemboli (STRATIFY-II)

BAKGRUNN Middels høyrisiko PE er assosiert med opptil 10 % risiko for død selv om sirkulasjonene til pasienten kun påvirkes marginalt (1). Fulldose trombolyse har blitt undersøkt er to randomiserte studier, men å finne at intervensjonen er effektiv for å forhindre hemodynamisk forverring, men på bekostning av økt risiko for blødning kansellerer fordelen med trombolyse med hensyn til risiko for død (2, 3). Derfor foreslår nyere retningslinjer at pasienter behandles av hepariner med trombolyse tilgjengelig som redningsterapi dersom pasienten forverres hemodynamisk (1). Ytterligere to små kliniske studier har undersøkt rollen til lavdose trombolyse og funnet en betydelig reduksjon i sen forekomst av pulmonal hypertensjon (4) og lignende effekt av halvdose trombolyse og lavere forekomst av blødning sammenlignet med fulldose trombolyse (5).

Siden den gang har kateterbaserte intervensjoner for administrering av lav trombolyse for akutt PE blitt introdusert. Noen intervensjonalister bruker enkle katetre, mens EKOS®-systemet til USAT hevder å øke effekten av trombolytika ved å påføre en mekanisk kraft fra ultralydavgivende krystaller nær emboliene mens trombolytika administreres sakte nær tromben i lungearteriene. USAT-teknikkene har blitt testet i en liten randomisert studie, og fant at behandlingen var effektiv når det gjelder å redusere høyre hjertedilatasjon (6). Senere bør en dosefinnende RCT tilsvarende effekt av doser av alteplase i USAT variere fra 4 mg til 24 mg per kateter (7). HI-PEITHO-studien (NCT04790370) er en 406-pasientstudie med aktuelle pasienter, og STRATIFY-studien fra vår gruppe (NCT04088292) er en 210 pasientstudie som også inkluderer pasienter, og dermed vil mer kunnskap om effekten av denne tilnærmingen være tilgjengelig. om 1-2 år.

Nylig har kateterbasert embolektomi blitt introdusert. Selv om ingen randomiserte studier har sammenlignet denne teknikken med de retningslinjer som støttes av UFH eller LMWH, har flere registre og sace-serier blitt foreslått, noe som tyder på en betydelig effekt og en akseptabel risiko for blødning. INARI FlowTriever-systemet ® har vært brukt i et betydelig antall pasienter, men har bare blitt rapportert i ingen fagfellevurdert presentasjon som resultater av to registre som sammenligner pasienter behandlet med perkutan embolektomi og et register som beskriver "data fra den virkelige verden" har blitt presentert online. (8) og i kommentarfeltet i medisinske tidsskrifter (9). En pågående randomisert studie som sammenligner perkutan embolektomi og kateterrettet trombolyse, rekrutterer for tiden pasienter (NCT05111613)(10) og en annen som sammenligner embolektomi og hepariner er planlagt (NCT06055920).

Å balansere risikoen og effekten av behandlingsstrategien er fortsatt viktig, og siden mangel på data som både beviser effektiviteten til de nye behandlingsalternativene og begrensede data som sammenligner effekt i forsøk med et passende design, gjenstår en klinisk likevekt.

FORSØKSMÅL OG HYPOTESE STRATIFY II-studien undersøker effekten av tre forskjellige tilnærminger for å redusere trombeburdon hos pasienter med akutt middels høyrisiko lungeemboli: perkutan embolektomi (Flow Triever®-systemet, INARI medical), USAT (EKOS®-systemet). Vitenskapelig med lavdose alteplase) og heparin med mulighet for fulldose trombolyse. Som et co-primært sekundært endepunkt vurderer studien den inkrementelle effekten av embolektomi kontra kateterbasert lavdose trombolysetilnærming.

Derfor er de to hovedhypotesene som testes:

1. Trombebelastningsreduksjon etter 48-96 timer økes med kateterbasert (embolektomi eller USAT) sammenlignet med heparin med valgfri høydose-trombolysetilnærming (første co-primært utfall)
2. Trombebelastningsreduksjon etter 48-96 timer er økt med perkutan embolektomi sammenlignet med USAT med lavdose alteplase (2. co-primært utfall) INNSTILLING OG PASIENTBEFOLKNINGSINNSTILLING Forsøket inkluderer pasienter diagnostisert med akutt PE (definert som symptomvarighet på mindre enn 14 dager) med middels høy risiko, se definisjonsdelen nedenfor. Pasienter rekrutteres fra deltakende sentre av behandlende kardiolog, enten på legevakten eller på avdelingen. Siden risikostratifisering oftest involverer en kardiolog, forventer etterforskerne at flertallet av pasientene blir inkludert i studien umiddelbart etter risikostratifisering.

Deltakerne vil bli informert om mulig inkludering i utprøvingen i avdelingen, og alle mulige tiltak vil bli iverksatt for å sikre et avslappet miljø for informasjonen. Pasienten vil bli informert om sin rett til å ha en bedømmer til stede under informasjonsmøtet, og at de kan ta seg tid til å vurdere sin deltakelse i utprøvingen og gi sitt informerte samtykke. Det informerte samtykket vil bli innhentet kort tid etter at pasienten har blitt informert om sin diagnose med middels høy risiko PE.

DEFINISJONER Definisjon av Intermedidate-høyrisiko-PE er basert på ESC-retningslinjeklassifisering fra 2019 (1) som identifikasjon av PE i lungehovedstammen, hoved- og segmentale lungearterier på CT-angiografi utført som en del av diagnostisk opparbeidelse av pasienter med klinisk mistanke om akutt PE RV dysfunksjon er definert som

• RV/LV-forhold på > 1 på CT-angiografi eller ekkokardiografi (apikal 4-kammervisning i diastole) ELLER
• RV systolisk funksjon ved visuell vurdering eller TAPSE < 18 mm ELLER
• TR-gradient > 40 mmHg forhøyet hjertebiomarkør
• Økning i hjertetroponiner (I eller T) over normal ELLER
• Øk kreatinkinase MB (CKMB) over normal ELLER
• Økning i NT-pro-BNP over normal I fravær av sjokk på tidspunktet for screening definert som

• Systolisk blodtrykk > 100 mmHg INKLUSJONSKRITERIER

  1. Alder ≥ 18 år
  2. Informert samtykke for prøvedeltakelse
  3. Middels høyrisiko PE i henhold til ESC-kriterier
  4. Trombe synlig i hoved-, lobar- eller segmentale lungearterier på CT-angiografi
  5. 14 dager med symptomer eller mindre UTSLUTTELSESKRITERIER
  1. Endret mental tilstand (GCS < 14)
  2. Ingen kvalifiserende CT-angiografi utført (> 24 timer siden CT-angiografi)
  3. Kvinner i fertil alder, med mindre negativ HCG-test er tilstede
  4. Trombolyse for PE innen 14 dager etter randomisering
  5. Trombe passerer gjennom patentet Foramen Ovale (risiko for paradoksal emboli)
  6. Pågående oral antikoagulasjonsbehandling (hepariner, aspirin, blodplatehemmende behandling og NOAC tillatt)
  7. Komorbiditet gjør 6 måneders overlevelse usannsynlig

  8. Absolutte kontraindikasjoner for trombolyse

     1. Hemoragisk slag eller slag av ukjent opprinnelse når som helst
     2. Iskemisk hjerneslag i de foregående 6 månedene
     3. Skade på sentralnervesystemet eller neoplasmer
     4. Nylig større traume/operasjon/hodeskade de foregående 3 ukene
     5. Gastrointestinal blødning i løpet av den siste måneden
     6. Kjent blødningsrisiko Relative kontraindikasjoner utelukker ikke randomisering. Relative kontraindikasjoner inkluderer: Forbigående iskemisk anfall i de foregående 6 månedene, oral antikoagulantbehandling, graviditet eller innen en uke etter fødsel, ikke-komprimerbart punkteringssted, traumatisk gjenopplivning, refraktær hypertensjon (systolisk blodtrykk >180 mm Hg), avansert leversykdom , Infeksiøs endokarditt, Aktivt magesår RESULTATER CO-PRIMÆR ENDEPUNT
• Reduksjon i modifisert Miller-score (score for trombeinvolvering og segmentell flyt)(11, 12) sammenlignet perkutanbehandlede grupper (embolektomi og USAT kombinert) med heparin/LMWH-gruppe, p<0,01 (n=140 vs. n=70).
• Reduksjon i modifisert Miller-score (poengsum for trombeinvolvering og segmentell flyt)(11, 12) sammenlignet perkutan embolektomi og USAT, p<0,04 (n=70 vs n=70) SEKUNDÆRE ENDPUNKT
• • Blødningskomplikasjoner (større og mindre blødningskomplikasjoner i henhold til klassifiseringen Trombolyse ved hjerteinfarkt)
• Varighet av indeksinnleggelse, inkludert sykehusbasert rehabilitering
• Dyspnéindeks (visuell analog skala) etter 48-96 timer og etter 3 måneder
• FiO2, blodtrykk og respirasjonsfrekvens, hjertefrekvens på tidspunktet for oppfølging CTPA
• Dødelighet i de tre gruppene (log-rang) og hazard ratio i multivariabel analyse med UFH/LMWH som referanse
• Forekomst av TR-gradient > 40 mmHg ved 3 måneders oppfølgingsekkokardiografi
• 6MWT etter 3 måneders oppfølging ved å sammenligne de tre gruppene
• Livskvalitet ved 3 måneders oppfølging ved å sammenligne de tre gruppene (PEmb-Qol og 5Q-5D-5L)