Чрескожная эмболэктомия, ультразвуковой тромболизис или гепарин при легочной эмболии промежуточного высокого риска (STRATIFY-II)

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ТЭЛА промежуточного высокого риска связана с риском смерти до 10%, даже если кровообращение пациента нарушено лишь незначительно (1). Тромболизис в полной дозе был изучен в двух рандомизированных исследованиях, но обнаружил, что вмешательство эффективно в предотвращении гемодинамических ухудшений, но за счет повышенного риска кровотечений, что сводит на нет преимущества тромболизиса в отношении риска смерти (2, 3). Поэтому последние рекомендации предполагают, что пациентам назначают гепарины с тромболизисом, доступным в качестве терапии спасения, если гемодинамическое состояние пациента ухудшается (1). Дальнейшие два небольших клинических исследования изучали роль тромболизиса в низких дозах, обнаружив существенное снижение поздней заболеваемости легочной гипертензией (4) и аналогичную эффективность тромболизиса половинной дозой и более низкую частоту кровотечений по сравнению с тромболизисом в полных дозах (5).

С тех пор были внедрены катетерные вмешательства для проведения низкого тромболизиса при острой ТЭЛА. Некоторые врачи-интервенционисты используют простые катетеры, в то время как система EKOS® от USAT утверждает, что повышает эффективность тромболитиков за счет приложения механической силы от кристаллов, излучающих ультразвук, рядом с эмболами, при медленном введении тромболитиков рядом с тромбом в легочных артериях. Методика USAT была протестирована в небольшом рандомизированном исследовании и показала, что лечение эффективно с точки зрения уменьшения дилатации правых отделов сердца (6). Позднее РКИ с определением дозы показало аналогичную эффективность доз альтеплазы в USAT в диапазоне от 4 до 24 мг на катетер (7). В настоящее время в исследовании HI-PEITHO (NCT04790370) участвуют 406 пациентов, а в исследовании STRATIFY нашей группы (NCT04088292) также участвуют 210 пациентов, поэтому будет доступно больше знаний об эффективности этого подхода. через 1-2 года.

Недавно была внедрена катетерная эмболэктомия. Хотя ни в одном рандомизированном исследовании этот метод не сравнивался с рекомендованной стратегией применения НФГ или НМГ, было предложено несколько регистров и серий саксов, что свидетельствует о значительной эффективности и приемлемом риске кровотечения. Система INARI FlowTriever ® использовалась у значительного числа пациентов, но о ней не сообщалось ни в одной рецензируемой презентации, поскольку результаты двух регистров, сравнивающих пациентов, получавших чрескожную эмболэктомию, и реестр, описывающий «реальные данные», были представлены в Интернете. (8) и в разделе комментариев в медицинских журналах (9). В настоящее время ведется набор пациентов в рандомизированное исследование, сравнивающее чрескожную эмболэктомию и катетерный тромболизис (NCT05111613) (10), и планируется еще одно сравнение эмболэктомии и гепаринов (NCT06055920).

Баланс между риском и эффективностью стратегии лечения остается важным, и из-за отсутствия данных, подтверждающих эффективность новых альтернатив лечения, а также ограниченных данных, сравнивающих эффективность в испытаниях с подходящим дизайном, сохраняется клиническое равновесие.

ЦЕЛИ И ГИПОТЕЗЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В исследовании STRATIFY II изучается эффективность трех различных подходов к уменьшению тромбовой нагрузки у пациентов с острой тромбоэмболией легочной артерии промежуточного высокого риска: чрескожная эмболэктомия (система Flow Triever®, INARI Medical), USAT (система EKOS®, Бостон) Научно с низкой дозой альтеплазы) и гепарином с возможностью проведения полной дозы тромболизиса. В качестве первичной вторичной конечной точки в исследовании оценивалась возрастающая эффективность эмболэктомии по сравнению с катетерным подходом к тромболизису низкими дозами.

Таким образом, проверяются две основные гипотезы:

1. Снижение тромбальной нагрузки через 48–96 часов увеличивается при использовании катетера (эмболэктомия или USAT) по сравнению с гепарином и дополнительным подходом к тромболизису в высоких дозах (1-й ко-первичный результат)
2. Снижение тромбовой нагрузки через 48–96 часов увеличивается при чрескожной эмболэктомии по сравнению с USAT с низкими дозами альтеплазы (2-й сопутствующий исход). Условия и набор пациентов. В исследование включены пациенты с диагнозом острой ТЭЛА (определяемой как продолжительность симптомов менее более 14 дней) со средним и высоким риском, см. раздел определений ниже. Пациентов из участвующих центров набирает лечащий кардиолог либо в отделении неотложной помощи, либо в палате. Поскольку в стратификации риска чаще всего участвует кардиолог, исследователи ожидают, что большинство пациентов будут включены в исследование сразу после стратификации риска.

Участники будут проинформированы о возможном включении в исследование в палате, и будут приняты все возможные меры для обеспечения условий отказа от информации. Пациент будет проинформирован о своем праве на присутствие эксперта во время информационной сессии, а также о том, что он может потратить время, необходимое для рассмотрения своего участия в исследовании и дачи информированного согласия. Информированное согласие будет получено вскоре после того, как пациент будет проинформирован о диагнозе ТЭЛА промежуточного и высокого риска.

ОПРЕДЕЛЕНИЯ Определение ТЭЛА промежуточного высокого риска основано на классификации рекомендаций ESC от 2019 г. (1) как выявление ТЭЛА в главном стволе легкого, главных и сегментарных легочных артериях при КТ-ангиографии, выполняемой в рамках диагностического обследования пациентов с клиническими подозрение на острую дисфункцию ЛЭП ПЖ определяется как

• Соотношение ПЖ/ЛЖ > 1 по данным КТ-ангиографии или эхокардиографии (апикальная 4-камерная проекция в диастоле) ИЛИ
• Систолическая функция ПЖ по визуальной оценке или TAPSE < 18 мм ИЛИ
• Градиент TR > 40 мм рт.ст. Повышенный сердечный биомаркер
• Увеличение сердечных тропонинов (I или T) выше нормы ИЛИ
• Увеличение креатинкиназы MB (CKMB) выше нормы ИЛИ
• Увеличение NT-pro-BNP выше нормы. При отсутствии шока во время скрининга определяется как

• Систолическое артериальное давление > 100 мм рт.ст. КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ

  1. Возраст ≥ 18 лет
  2. Информированное согласие на участие в исследовании
  3. ТЭЛА промежуточного высокого риска по критериям ESC
  4. Тромб виден в главных, долевых или сегментарных легочных артериях при КТ-ангиографии.
  5. 14 дней симптомов или меньше КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ
  1. Измененное психическое состояние (GCS <14)
  2. Не проводилась подходящая КТ-ангиография (> 24 часов после КТ-ангиографии)
  3. Женщины детородного возраста, за исключением случаев отрицательного результата теста на ХГЧ.
  4. Тромболизис по поводу ТЭЛА в течение 14 дней после рандомизации
  5. Тромб, проходящий через открытое овальное окно (риск парадоксальной эмболии)
  6. Постоянная пероральная антикоагулянтная терапия (разрешены гепарины, аспирин, антитромбоцитарная терапия и НОАК)
  7. Коморбидность, делающая выживание в течение 6 месяцев маловероятным

  8. Абсолютные противопоказания к тромболизису.

     1. Геморрагический инсульт или инсульт неясного генеза в любое время
     2. Ишемический инсульт в предшествующие 6 мес.
     3. Повреждения или новообразования центральной нервной системы
     4. Недавняя серьезная травма/операция/травма головы в течение предшествующих 3 недель.
     5. Желудочно-кишечное кровотечение в течение последнего месяца.
     6. Известный риск кровотечений. Относительные противопоказания не исключают рандомизации. Относительные противопоказания включают: транзиторную ишемическую атаку в течение предшествующих 6 месяцев, терапию пероральными антикоагулянтами, беременность или в течение одной недели после родов, несжимаемое место пункции, травматическую реанимацию, рефрактерную гипертензию (систолическое артериальное давление > 180 мм рт. ст.), прогрессирующее заболевание печени. , Инфекционный эндокардит, Активная пептическая язва. ИСХОДЫ ПЕРВИЧНАЯ КОНЕЧНАЯ ТОЧКА
• Снижение модифицированного показателя Миллера (показатель вовлеченности тромба и сегментарного кровотока) (11, 12) при сравнении групп чрескожного лечения (эмболэктомия и УЗИТ в сочетании) с группой гепарин/НМГ, p<0,01 (n=140 против n=70).
• Снижение модифицированной оценки Миллера (показатель вовлеченности тромба и сегментарного кровотока) (11, 12) по сравнению с чрескожной эмболэктомией и УЗИТ, p<0,04 (n=70 против n=70) ВТОРИЧНЫЕ КОНЕЧНЫЕ ТОЧКИ
• • Кровотечения (большие и малые кровотечения по классификации «Тромболизис при инфаркте миокарда»)
• Продолжительность индексной госпитализации, включая реабилитацию в больнице
• Индекс одышки (визуальная аналоговая шкала) через 48-96 ч и через 3 мес.
• FiO2, артериальное давление и частота дыхания, частота сердечных сокращений на момент наблюдения CTPA
• Смертность в трех группах (логарифмический ранг) и отношение рисков при многофакторном анализе с использованием НФГ/НМГ в качестве эталона
• Частота градиента TR > 40 мм рт.ст. при контрольной эхокардиографии через 3 месяца
• 6MWT через 3 месяца наблюдения при сравнении трех групп
• Качество жизни через 3 месяца наблюдения при сравнении трех групп (PEmb-Qol и 5Q-5D-5L)