Embolectomie percutanée, thrombolyse assistée par échographie ou héparine pour l'embolie pulmonaire à risque intermédiaire élevé (STRATIFY-II)

CONTEXTE L'EP à risque intermédiaire élevé est associée à un risque de décès allant jusqu'à 10 %, même si la circulation du patient n'est que marginalement impactée (1). La thrombolyse à dose complète a été étudiée dans le cadre de deux essais randomisés, mais l'intervention s'est avérée efficace pour prévenir la détérioration hémodynamique, mais au prix d'un risque accru de saignement et annule le bénéfice de la thrombolyse en ce qui concerne le risque de décès (2, 3). Par conséquent, des lignes directrices récentes suggèrent que les patients soient pris en charge par des héparines avec thrombolyse disponible comme traitement de secours si l'état hémodynamique du patient se détériore (1). Deux autres petits essais cliniques ont étudié le rôle de la thrombolyse à faible dose, révélant une réduction substantielle de l'incidence tardive de l'hypertension pulmonaire (4) et une efficacité similaire de la thrombolyse à demi-dose et une fréquence moindre de saignements par rapport à la thrombolyse à dose complète (5).

Depuis lors, des interventions basées sur un cathéter pour l'administration d'une thrombolyse faible en cas d'EP aiguë ont été introduites. Certains interventionnistes utilisent de simples cathéters tandis que le système EKOS® de l'USAT prétend augmenter l'efficacité des thrombolytiques en appliquant une force mécanique provenant de cristaux émettant des ultrasons près des emboles tout en administrant lentement les thrombolytiques près du thrombus dans les artères pulmonaires. Les techniques USAT ont été testées dans un petit essai randomisé, trouvant le traitement trop efficace en termes de réduction de la dilatation du cœur droit (6). Plus tard, un ECR de recherche de dose devrait avoir une efficacité similaire aux doses d'altéplase dans l'USAT, allant de 4 mg à 24 mg par cathéter (7). L'essai HI-PEITHO (NCT04790370) est un essai de 406 patients en cours de recrutement, et l'essai STRATIFY de notre groupe (NCT04088292) est un essai de 210 patients incluant également actuellement des patients, et donc plus de connaissances sur l'efficacité de cette approche seront disponibles. dans 1-2 ans.

L'embolectomie par cathéter a récemment été introduite. Bien qu'aucun essai randomisé n'ait comparé cette technique à la stratégie d'HNF ou d'HBPM soutenue par les lignes directrices, plusieurs registres et séries de sace ont été proposés, suggérant une efficacité significative et un risque hémorragique acceptable. Le système INARI FlowTriever ® a été utilisé chez un nombre important de patients, mais n'a été rapporté que dans aucune présentation évaluée par des pairs, car les résultats de deux registres comparant les patients traités par embolectomie percutanée et un registre décrivant des « données du monde réel » ont été présentés en ligne. (8) et dans la section commentaires de revues médicales (9). Un essai randomisé en cours comparant l'embolectomie percutanée et la thrombolyse dirigée par cathéter recrute actuellement des patients (NCT05111613)(10) et un autre comparant l'embolectomie et les héparines est prévu (NCT06055920).

Il reste important d’équilibrer le risque et l’efficacité de la stratégie de traitement et, en raison du manque de données prouvant à la fois l’efficacité des nouvelles alternatives thérapeutiques et du nombre limité de données comparant l’efficacité des essais avec une conception appropriée, un équilibre clinique demeure.

OBJECTIFS ET HYPOTHÈSES DE L'ESSAI L'essai STRATIFY II étudie l'efficacité de trois approches différentes pour réduire la charge du thrombus chez les patients atteints d'embolie pulmonaire aiguë à risque intermédiaire élevé : embolectomie percutanée (système Flow Triever®, INARI médical), USAT (système EKOS®, Boston Scientifique avec altéplase à faible dose) et héparine avec possibilité de réaliser une thrombolyse à dose complète. En tant que critère d'évaluation secondaire principal, l'essai évalue l'efficacité incrémentielle de l'embolectomie par rapport à l'approche de thrombolyse à faible dose basée sur un cathéter.

Ainsi, les deux principales hypothèses testées sont :

1. La réduction de la charge thrombique après 48 à 96 h est augmentée avec un cathéter (embolectomie ou USAT) par rapport à l'héparine avec approche facultative de thrombolyse à haute dose (1er critère de jugement principal)
2. La réduction de la charge thrombique après 48 à 96 h est augmentée avec l'embolectomie percutanée par rapport à l'USAT avec de l'altéplase à faible dose (2e critère de jugement principal) CONTEXTE ET CONTEXTE DE LA POPULATION DE PATIENTS L'essai inclut des patients diagnostiqués avec une EP aiguë (définie comme une durée des symptômes inférieure plus de 14 jours) avec un risque intermédiaire-élevé, veuillez consulter la section de définition ci-dessous. Les patients sont recrutés dans les centres participants par le cardiologue traitant, soit aux urgences, soit au service. Étant donné que la stratification des risques implique le plus souvent un cardiologue, les enquêteurs s'attendent à ce que la majorité des patients soient inclus dans l'essai immédiatement après la stratification des risques.

Les participants seront informés de l'éventuelle inclusion dans l'essai dans le service, et toutes les mesures possibles seront prises pour assurer un environnement d'arrêt pour l'information. Le patient sera informé de son droit à la présence d'un évaluateur lors de la séance d'information et du fait qu'il pourra prendre le temps nécessaire pour envisager sa participation à l'essai et donner son consentement éclairé. Le consentement éclairé sera obtenu peu de temps après que le patient aura été informé de son diagnostic d'EP à risque intermédiaire-élevé.

DÉFINITIONS La définition de l'EP à risque intermédiaire-élevé est basée sur la classification des lignes directrices ESC de 2019 (1) comme l'identification de l'EP dans le tronc pulmonaire principal, les artères pulmonaires principales et segmentaires sur l'angiographie CT réalisée dans le cadre du bilan diagnostique des patients présentant des symptômes cliniques. la suspicion d'un dysfonctionnement aigu de l'EP-VD est définie comme

• Rapport VD/VG > 1 à l'angiographie CT ou à l'échocardiographie (vue apicale à 4 chambres en diastole) OU
• Fonction systolique du VD par évaluation visuelle ou TAPSE < 18 mm OU
• Dégradé TR > 40 mmHg Biomarqueur cardiaque élevé
• Augmentation des troponines cardiaques (I ou T) au-dessus de la normale OU
• Augmenter la créatine kinase MB (CKMB) au-dessus de la normale OU
• Augmentation du NT-pro-BNP au-dessus de la normale En l'absence de choc au moment du dépistage défini comme

• Pression artérielle systolique > 100 mmHg CRITÈRES D'INTÉGRATION

  1. Âge ≥ 18 ans
  2. Consentement éclairé pour la participation à l'essai
  3. EP à risque intermédiaire selon les critères ESC
  4. Thrombus visible dans les artères pulmonaires principales, lobaires ou segmentaires à l'angiographie CT
  5. 14 jours de symptômes ou moins CRITÈRE D'EXCLUSION
  1. État mental altéré (GCS < 14)
  2. Aucune angiographie CT admissible réalisée (> 24 heures depuis l'angiographie CT)
  3. Femmes en âge de procréer, sauf si un test HCG négatif est présent
  4. Thrombolyse pour PE dans les 14 jours suivant la randomisation
  5. Thrombus traversant le Foramen Ovale perméable (risque d'embolie paradoxale)
  6. Traitement anticoagulant oral continu (héparines, aspirine, traitement antiplaquettaire et NOAC autorisés)
  7. Comorbidité rendant improbable une survie à 6 mois

  8. Contre-indications absolues à la thrombolyse

     1. AVC hémorragique ou AVC d’origine inconnue à tout moment
     2. AVC ischémique au cours des 6 mois précédents
     3. Lésions ou néoplasmes du système nerveux central
     4. Traumatisme/chirurgie/traumatisme crânien majeur récent au cours des 3 semaines précédentes
     5. Saignement gastro-intestinal au cours du dernier mois
     6. Risque hémorragique connu Les contre-indications relatives n'excluent pas la randomisation. Les contre-indications relatives comprennent : un accident ischémique transitoire au cours des 6 mois précédents, un traitement anticoagulant oral, une grossesse ou dans la semaine suivant l'accouchement, un site de ponction non compressible, une réanimation traumatique, une hypertension réfractaire (pression artérielle systolique > 180 mm Hg), une maladie hépatique avancée. , Endocardite infectieuse, Ulcère gastroduodénal actif
• Réduction du score de Miller modifié (score d'atteinte thrombique et flux segmentaire)(11, 12) en comparant les groupes traités par voie percutanée (embolectomie et USAT combinés) au groupe héparine/HBPM, p<0,01 (n=140 vs n=70).
• Réduction du score de Miller modifié (score d'atteinte thrombique et flux segmentaire)(11, 12) comparant l'embolectomie percutanée et l'USAT, p<0,04 (n=70 vs n=70) CRITÈRES SECONDAIRES
• • Complications hémorragiques (complication hémorragique majeure et mineure selon la classification Thrombolyse dans l'infarctus du myocarde)
• Durée de l'admission initiale, y compris la réadaptation en milieu hospitalier
• Indice de dyspnée (échelle visuelle analogique) après 48-96 h et après 3 mois
• FiO2, tension artérielle et fréquence respiratoire, fréquence cardiaque au moment du suivi CTPA
• Mortalité dans les trois groupes (log-rank) et risque relatif en analyse multivariée utilisant l'HNF/HBPM comme référence
• Incidence d'un gradient TR > 40 mmHg à 3 mois d'échocardiographie de suivi
• 6MWT à 3 mois de suivi comparant les trois groupes
• Qualité de vie à 3 mois de suivi comparant les trois groupes (PEmb-Qol et 5Q-5D-5L)