중등도 고위험 폐색전증에 대한 경피적 색전절제술, 초음파 보조 혈전용해술 또는 헤파린 (STRATIFY-II)

배경 중등도 고위험 PE는 환자의 혈액 순환이 약간만 영향을 받더라도 최대 10%의 사망 위험과 관련이 있습니다(1). 전량 혈전용해제는 2개의 무작위 시험으로 조사되었지만 중재가 혈역학적 악화를 예방하는 데 효과적인 것으로 확인되었지만 출혈 위험이 증가하고 사망 위험과 관련하여 혈전용해제의 이점이 취소되었습니다(2, 3). 따라서 최근 지침에서는 환자가 혈역학적으로 악화되는 경우 구제 요법으로 사용할 수 있는 혈전용해제와 함께 헤파린을 사용하여 환자를 관리할 것을 제안합니다(1). 추가로 2건의 소규모 임상 시험에서 저용량 혈전용해제의 역할을 조사한 결과, 후기 폐고혈압 발생률이 크게 감소했으며(4), 전체 용량 혈전용해제에 비해 절반 용량 혈전용해제의 효능이 유사하고 출혈 발생률이 더 낮은 것으로 나타났습니다(5).

그 이후로 급성 PE에 대해 낮은 혈전용해를 투여하기 위한 카테터 기반 중재가 도입되었습니다. 일부 중재시술의는 단순한 카테터를 사용하는 반면 USAT의 EKOS® 시스템은 색전 근처에 있는 초음파 방출 결정의 기계적 힘을 적용하는 동시에 폐동맥의 혈전 근처에 혈전용해제를 천천히 투여함으로써 혈전용해제의 효능을 증가시킨다고 주장합니다. USAT 기술은 소규모 무작위 시험에서 테스트되었으며 우심 확장을 줄이는 측면에서 치료법이 효과적인 것으로 나타났습니다(6). 나중에 용량을 찾는 RCT는 USAT에서 카테터당 4mg ~ 24mg 범위의 알테플라제 용량과 유사한 효능을 가져야 합니다(7). HI-PEITHO 시험(NCT04790370)은 현재 등록 중인 환자 406명을 대상으로 한 시험이고, 우리 그룹의 STRATIFY 시험(NCT04088292)도 현재 환자를 포함하는 210명을 대상으로 하는 시험이므로 이 접근법의 효능에 대한 더 많은 지식을 얻을 수 있을 것입니다. 1-2년 안에.

최근에는 카테터 기반 색전절제술이 도입되었습니다. 이 기술을 UFH 또는 LMWH의 지침 지원 전략과 비교한 무작위 시험은 없지만 여러 등록 및 sace 시리즈가 제시되어 상당한 효능과 허용 가능한 출혈 위험이 있음을 시사했습니다. INARI FlowTriever system ® 은 상당수의 환자에게 사용되었지만 경피적 색전절제술로 치료받은 환자를 비교한 두 개의 레지스트리와 '실제 데이터'를 설명하는 레지스트리의 결과가 온라인에 제시되었기 때문에 동료 검토 프리젠테이션에서만 보고되었습니다. (8) 및 의학 저널의 논평 섹션(9). 경피적 색전절제술과 카테터 유도 혈전용해술을 비교하는 진행 중인 무작위 시험은 현재 환자를 모집하고 있으며(NCT05111613)(10) 색전절제술과 헤파린을 비교하는 또 다른 시험이 계획되어 있습니다(NCT06055920).

치료 전략의 위험과 효능의 균형을 맞추는 것이 여전히 중요하며, 새로운 치료 대안의 효능을 입증하는 데이터가 부족하고 적절한 설계와 임상시험의 효능을 비교하는 데이터가 제한되어 있기 때문에 임상적 균형이 유지됩니다.

시험 목적 및 가설 STRATIFY II 시험은 급성 중등도 고위험 폐색전증 환자의 혈전 부담을 줄이기 위한 세 가지 접근법, 즉 경피 색전절제술(Flow Triever® 시스템, INARI 의료), USAT(EKOS® 시스템, 보스턴)의 효능을 조사합니다. 저용량 알테플라제(alteplase)를 사용한 과학적인 기술과 전량 혈전용해술을 수행할 수 있는 옵션이 있는 헤파린. 공동 1차 2차 평가변수로서 이 시험은 색전절제술 대 카테터 기반 저선량 혈전용해 접근법의 증분 효능을 평가합니다.

따라서 테스트되는 두 가지 주요 가설은 다음과 같습니다.

1. 선택적인 고용량 혈전용해 접근법을 사용하는 헤파린과 비교하여 48~96시간 후 혈전 부담 감소는 카테터 기반(색전절제술 또는 USAT)으로 증가합니다(첫 번째 공동 일차 결과)
2. 48~96시간 후 혈전 부담 감소는 저용량 알테플라제를 사용한 USAT와 비교하여 경피 색전절제술로 증가합니다(2차 공동 일차 결과) 설정 및 환자 집단 설정 이 시험에는 급성 PE로 진단된 환자가 포함됩니다(증상 기간이 더 짧은 것으로 정의됨). 14일 이상) 중-고위험의 경우 아래 정의 섹션을 참조하십시오. 환자는 응급실이나 병동의 담당 심장 전문의가 참여 센터에서 모집합니다. 위험 계층화에는 대부분 심장 전문의가 참여하기 때문에 연구자들은 대부분의 환자가 위험 계층화 직후에 시험에 포함될 것으로 예상합니다.

참가자들에게는 해당 병동의 임상 시험에 포함될 수 있는 가능성에 대한 정보가 제공되며 해당 정보에 대한 금연 환경을 보장하기 위해 가능한 모든 조치가 취해질 것입니다. 환자는 정보 세션 중에 평가자를 참석시킬 수 있는 권리와 임상시험 참여를 고려하고 사전 동의를 제공하는 데 필요한 시간을 가질 수 있다는 정보를 받게 됩니다. 사전동의는 환자가 중간 고위험 PE 진단에 대해 통보받은 후 곧 획득될 것입니다.

정의 중간 고위험 PE의 정의는 2019년 ESC 가이드라인 분류(1)를 기반으로 하며, 임상 증상이 있는 환자의 진단 정밀검사의 일환으로 수행된 CT 혈관 조영술에서 주요 폐동맥, 주요 폐동맥 및 분절 폐동맥의 PE를 식별합니다. 급성 PE RV 기능 장애의 의심은 다음과 같이 정의됩니다.

• CT 혈관조영술 또는 심장초음파검사(확장기 중 정점 4 챔버 뷰)에서 RV/LV 비율 > 1 또는
• 시각적 평가 또는 TAPSE < 18mm를 통한 우심실 수축기 기능 또는
• TR 변화도 > 40mmHg 상승된 심장 바이오마커
• 심장 트로포닌(I 또는 T)이 정상보다 증가하거나
• 크레아틴 키나제 MB(CKMB)를 정상 이상으로 늘리거나
• NT-pro-BNP가 정상보다 증가한 경우 다음과 같이 정의된 스크리닝 당시 쇼크가 없는 경우

• 수축기 혈압 > 100mmHg 포함 기준

  1. 연령 ≥ 18세
  2. 임상시험 참여에 대한 사전 동의
  3. ESC 기준에 따른 중급 고위험 PE
  4. CT 혈관조영술에서 주, 엽 또는 분절 폐동맥에 혈전이 보입니다.
  5. 증상이 발생한 지 14일 이내 제외 기준
  1. 정신 상태 변경(GCS < 14)
  2. 적격 CT 혈관조영술이 수행되지 않음(CT 혈관조영술 이후 > 24시간)
  3. 음성 HCG 검사가 존재하지 않는 한, 가임기 여성
  4. 무작위 배정 후 14일 이내에 PE에 대한 혈전용해
  5. 개방성 난원공을 통과하는 혈전(역설적 색전증의 위험)
  6. 지속적인 경구 항응고 요법(헤파린, 아스피린, 항혈소판 요법 및 NOAC 허용)
  7. 6개월 생존 가능성이 낮은 동반질환

  8. 혈전 용해에 대한 절대 금기 사항

     1. 출혈성 뇌졸중 또는 언제든지 원인을 알 수 없는 뇌졸중
     2. 지난 6개월간 허혈성 뇌졸중
     3. 중추신경계 손상 또는 신생물
     4. 최근 3주 이내에 발생한 주요 외상/수술/두부 부상
     5. 지난 한 달 이내의 위장 출혈
     6. 알려진 출혈 위험 상대적 금기 사항이 무작위 배정을 배제하지 않습니다. 상대적 금기 사항은 다음과 같습니다: 지난 6개월 이내의 일과성 허혈 발작, 경구용 항응고제 요법, 임신 또는 산후 1주 이내, 비압축성 천자 부위, 외상성 소생술, 불응성 고혈압(수축기 혈압 >180mmHg), 진행성 간 질환 , 감염성 심내막염, 활동성 소화성 궤양 결과 공동 일차 종말점
• 경피 치료군(색전절제술과 USAT 결합)을 헤파린/LMWH군과 비교한 Modified Miller 점수(혈전 침범 및 분절 흐름 점수)(11, 12)의 감소, p<0.01(n=140 대 n=70).
• 경피적 색전절제술과 USAT를 비교한 수정된 밀러 점수(혈전 침범 및 분절 흐름의 점수)(11, 12) 감소, p<0.04(n=70 대 n=70)
• • 출혈 합병증(심근경색의 혈전용해 분류에 따른 주요 및 경미한 출혈 합병증)
• 병원 기반 재활을 포함한 지수 입원 기간
• 48~96시간 후 및 3개월 후 호흡곤란 지수(시각적 아날로그 척도)
• CTPA 추적 관찰 시 FiO2, 혈압, 호흡수, 심박수
• 세 그룹의 사망률(로그 순위) 및 UFH/LMWH를 기준으로 한 다변량 분석의 위험 비율
• 3개월 추적 심초음파 검사에서 TR 기울기 > 40mmHg의 발생률
• 3개월 후 6MWT, 세 그룹 비교
• 세 그룹(PEmb-Qol 및 5Q-5D-5L)을 비교한 3개월 추적 관찰 시 삶의 질