Ayurvedinen ruokavalio myxedemassa (AYUS-MYX)

AYURVEDINEN RUOKAVALIO LISÄNÄ FARMASEUTTISEEN MYKSEEDEMAN HOITON

I. JOHDANTO Kilpirauhasen vajaatoiminnan (myksedeema) arvioidaan esiintyvän 3 %:lla väestöstä (1).
Muita yleisiä oireita ovat painonnousu, lihas- ja nivelkipu, muistin ja keskittymiskyvyn heikkeneminen, masennus sekä hiustenlähtö ja energian puute (4).
Hoitamaton tai puutteellisesti hoidettu kilpirauhasen vajaatoiminta lisää hedelmättömyyden, neurologisten ja lihasluuston oireiden, sydän- ja verisuonitauteihin sekä kuolleisuuden riskiä (4-5).
Kilpirauhasen vajaatoiminta liittyy elämänlaadun heikkenemiseen ja sairauspoissaolojen määrän kasvuun (6-11).
Levotyroksiinia, T4:n synteettistä muotoa, suositellaan kliinisesti kilpirauhasen vajaatoiminnan ensilinjan hoidoksi (1,4).
Levotyroksiinihoidon vaikutustavoite määritellään ensisijaisesti TSH-tason normalisoitumisen perusteella (12).
Tämä tarkoittaa, että mukana olevat oireet voivat edelleen olla läsnä ja olla potilaalle haitaksi, ja 15 % potilaista jatkaa oireiden esiintymistä (7,13), useimmiten kognitiivisten taitojen heikkeneminen sekä lisääntynyt ahdistuksen ja masennuksen riski (14,17), mikä heikentää elämänlaatua (14-18).
Jopa normalisoiduilla TSH-tasoilla on lisääntynyt riski korkeampaan BMI:hen sekä beetasalpaajien, statiinien ja masennuslääkkeiden käytön lisääntymiseen (19).
Viimeisimpänä yhdistelmähoito levotyroksiinin ja liotyroniinin (T3:n synteettinen muoto) sekä kuivattujen kilpirauhasen uutteiden hoito on herättänyt suurta kiinnostusta, mutta vaikutukset ovat edelleen kiistanalaisia, koska laajoja satunnaistettuja kliinisia tutkimuksia puuttuu ja sivuvaikutusprofiilista on epävarmuutta (2,20-21).
Viimeaikainen tutkimus on osoittanut, että mikrobisto vaikuttaa aineenvaihduntaan ja kilpirauhaseen (22), ja mikrobioomin ja aivotoimintamme välille on osoitettu selvä yhteys, niin sanottu suoli-kilpirauhas-akseli (23-24).
Lisäksi on ilmeistä, että ruokavalion koostumus on tärkeä mikrobioomin koostumuksen kannalta (22).
Aineenvaihduntasairauksille, kuten diabetekselle ja ylipainolle, ruokavalion suunnittelua, niin sanottuja lääketieteellisesti räätälöityjä aterioita, käytetään osana tehokasta hoitoa.
Tämä koskee myös sydäntautia ja kroonista maksasairautta (25).
Kiinnostus ruokaan lääkkeenä on selvä, ja esimerkiksi Rockefeller-säätiö ja American Heart Association käynnistivät 250 miljoonan dollarin tutkimusaloitteen (25-27).
Mikrobioomilla on myös merkittävä rooli hyvin toimivassa kilpirauhasessa ja aineenvaihdunnassa, ja suolibakteerien muuttaminen dysbioosin aikaansaamiseksi lisää suolen läpäisevyyttä.
Tällöin voi esiintyä tulehdusvaste proinflammatorisilla soluilla suolistossa mutta myös kilpirauhasessa (28-29).
Dysbioosia nähdään usein kilpirauhaspotilailla, joilla Lactobacillaceae- ja Bifidobacteriaceae-bakteerit ovat vähentyneet, mikä vaikuttaa kilpirauhashormonien tasoon ja estää TSH:ta (30-31).
Tämä voi selittää kilpirauhas- ja suolisairauksien (keliakia ja gluteeniyliherkkyys) lisääntyneen komorbiditeetin (32-35).
Lisäksi mikrobisto vaikuttaa välttämättömien mineraalien, kuten jodin, raudan ja kuparin, biosaatavuuteen, jotka ovat osa kilpirauhashormonien synteesiä, mutta myös seleeniin ja sinkkiin, jotka ovat tärkeitä T4:n muuntumiselle T3:ksi.
Nämä mineraalit ovat usein puutteellisia Hashimoton kilpirauhastulehduksessa, mikä johtaa kilpirauhasen toimintahäiriöön (30,36-38).
Intialainen lääketieteellinen järjestelmä, Ayurveda, perustuu sukupolvien kokemuksiin ja tietoon sairauksien ehkäisyssä ja hoidossa, mukaan lukien erilaisia ruokavaliosuunnitelmia, jotka asetetaan kontekstiin fyysiselle ja henkiselle terveydelle, kuten liikunta, päivittäiset rutiinit ja elämäntapa (39-42).
Kiinnostus ayurvedisiin fenotyyppeihin (prakriti) on potentiaalia tarkkuuslääketieteelle, ja tutkimus on osoittanut yhteyden näiden fenotyyppien ja mikrobioomin välillä (43).
Se viittaa siihen, että prakriti (fenotyyppien) luokittelu voi olla merkki suolimikrobioomille, mikä on tärkeää yksilön terveydelle, sairaudelle ja hoidolle (43-44).
Ayurvedassa on neljä erilaista ruoansulatustyyppiä, agni; Samagni (normaali aineenvaihdunta, agni), Tikshnagni (voimakas aineenvaihdunta, agni), Mandagni (lievä/heikko aineenvaihdunta, agni) ja Vishamagni (epäsäännöllinen aineenvaihdunta, agni) (40).
Ruoansulatustyypit määritetään anamneettisesti ruoansulatuskuvion perusteella; päivittäisten käymäläkäyntien määrä, ulosteen konsistenssi, ruokahalu, nälkä ja jano, happonousu ja röyhtäily, vatsan alueen turvotus ja ilmavaivat sekä kipu ja paine.
Dominantin ruoansulatusmuodon mukaan määritetään yksilön ensisijainen ruoansulatusmuoto, ja se määrittää, mitkä syömistavat, ruoat ja maut ovat hyödyllisiä ja mitkä haitallisia ruoansulatukselle.
Vishamagni-ruoansulatusmuotoa pidetään helpoimpana hoidettavana, ja se eroaa muista ruoansulatusmuodoista epäsäännöllisyydellään vaihtelevan nälän, ruokahalun, janon, ulostekuvion, ilmavaivojen ja röyhtäilyn suhteen.
Lisäksi näkyvät voimakas turvotus, paine ja kipu vatsan alueella, vuorottelevat ulosteet sekä kovilla että löysillä ulosteilla, ajoittainen ummetus, väsymys aterioiden jälkeen ja vaihtelevat energiatasot (40-41).
Verrattuna normaali ruoansulatus luonnehtuu tasapainoisesta ruokahalusta, janosta, painosta ja energiatasosta sekä nälästä juuri ennen aterioita ja ulostamisesta 1-2 kertaa päivässä normaalin konsistenssin kanssa.
Lisäksi ei ole epämukavuutta aterioiden jälkeen eikä kipua, happonousua, ilmavaivoja sekä säännöllistä ilman poistumista suolistosta ja röyhtäilyä (40-41).
Ayurveda suosittelee yleensä lakto-vegetaristista ruokavaliota (40-41,45).
Tieteellisiä tutkimuksia, jotka testaavat ayurvedisen ruokavalion vaikutusta, erityisesti yhdistettynä lääkehoitoon, puuttuu.
Haluamme luoda pilottitutkimuksen skaalattavien vaikutustutkimusten luomiseksi (25).

II. HYPTEESIT Vishamagni-ruokavaliosuunnitelma, kilpirauhasen vajaatoiminnan lääkehoiton lisänä, parantaa ruoansulatusta ja vaikuttaa positiivisesti kilpirauhasen vajaatoiminnan yleisiin oireisiin, mitattuna itse raportoidulla kyselylomakkeella.

III. TARKOITUS Tutkia ayurvedisen Vishamagni-ruokavaliosuunnitelman vaikutusta kilpirauhasen vajaatoiminnasta kärsivillä potilailla.
Itse raportoidut muutokset ennen, aikana ja jälkeen hoidon verrataan useisiin ruoansulatukseen liittyviin parametreihin ja yleisiin terveysparametreihin.

IV. METODI Tutkimus on prospektiivinen, eksploratiivinen tapaus-kontrollitutkimus, jossa asiakkaat satunnaistetaan seuraamaan Vishamagni- tai placebo (muuttumatonta) ruokavaliosuunnitelmaa.
Osallistujat jaetaan yksinkertaisella satunnaistusmenetelmällä kahteen ryhmään, joissa kummassakin on N osallistujaa = 44, jossa ryhmä A saa Vishamagni-ruokavaliosuunnitelman ja ryhmä B jatkaa muuttumatonta ruokavaliota (kontrolliryhmä).
Molempien ryhmien A ja B on myös suoritettava ruoansulatuskoe (suulliset kysymykset), täytettävä kyselylomakkeet vaikutusparametreilla ja täytettävä ruokapäiväkirja.

Hoitoryhmä A Yksi ayurvedalainen terapeutti, Mette Westerholt, hoitaa kaikki ryhmän A osallistujat. Kaikki ryhmän A osallistujat saavat saman hoidon ja yhteensä 3 konsultaatiota; 2 hoitokonsultaatiota ja 1 seurantakonsultaatiota, jotka kaikki pidetään verkossa ja 4 viikon välein.
Hoitokonsultaatioihin kuuluu standardit ayurvediset ruokavaliosuositukset Vishamagni-ruoansulatukselle ja yksi ayurvedinen kasvilisä MA505 (Triphala), hedelmillä ja mausteilla, jotka on tarkoitettu Vishamagni-ruoansulatusmuodon tasapainottamiseen.
Osallistujat eivät käytä muita ravintolisävalmisteita.

Hoitokonsultaatio 1 ja 2: Ohjausta Vishamagniin mukautetun ruokavalion toteuttamisessa; mitkä ruoat ja maut ovat sopivia nautittaviksi, öljyn saanti, syömiskäyttäytyminen, kasvilisät ja ohjeet siitä, mitkä ruoat ja maut ovat sopimattomia nautittaviksi.
Yleiset ayurvediset ruokavalio-ohjeet vishamagnille: Säännölliset ateriat; 3 pääateriaa päivässä suunnilleen samaan aikaan.
Nauti ruokia ayurvedisilla makunuansseilla: makea, hapan ja suolainen.
Nauti ensisijaisesti kuumia ja valmistettuja aterioita.
Syö lakto-vegetaristisesti.
Vältä mausteisia, katkeria ja kirpeitä ruokia.
Vältä lihaa, raakoja vihanneksia (kaikki vihannekset on kypsennettävä), kuivia ja rapeita ruokia kuten keksejä, kuivattuja hedelmiä, riisikakkuja ja mysliä, sekä vältä jääkylmiä ruokia ja juomia.

Konsultaatio ryhmä B (placebo) Yksi ayurvedaterapeutti, Mette Westerholt, suorittaa kaikki placebokonsultaatioiden ryhmän B osallistujien kanssa ja ne koostuvat 3 keskustelusta ilman hoitoa (placebokonsultaatioista).
Koehenkilöt ryhmässä B eivät nauti minkäänlaisia ravintolisävalmisteita ja/tai yrttejä.

V. KOETUTKIMUKSEN OSAANOTTJAT Sisällyttäminen: 18–69-vuotiaat naiset ja miehet, joilla on diagnosoitu ensisijainen kilpirauhasen vajaatoiminta, joilla on ensisijainen ruoansulatusmuoto Vishamagni, jotka ovat lääkehoidossa kilpirauhasen vajaatoiminnan vuoksi ja jotka ovat olleet vakaasti lääkittyinä viimeisten 6 kuukauden ajan.

Poissulkeminen: Henkilöt, joilla on muut ruoansulatusmuodot kuin Vishamagni, jotka ovat aiemmin olleet ayurvedisessa hoitokurssissa, jotka käyttävät reseptilääkkeitä muiden kuin kilpirauhasen vajaatoiminnan lääkityksen lisäksi, sekä raskaana olevat ja imettävät naiset.

VII. PROJEKTIRYHMÄ Mette Westerholt: MSc in Human Biology, Kööpenhaminan yliopisto. 2 vuoden kokemus tieteellisenä assistenttina erilaisissa tutkimusprojekteissa.
Lääketieteellisesti tutkittu ayurvedinen terveysneuvonantaja ja kokemus yli 200 asiakkaan kanssa ayurvedisissa, yksilöllisissä konsultaatioissa, mukaan lukien yli 50 asiakasta kilpirauhasen vajaatoiminnalla.

Charlotte Bech: Kansainvälinen asiantuntija ja konsultti ayurvedisessa ruokavaliossa ja elämäntavassa.
Lääkäri, tausta sisätautioissa.
Luennoitsija Tanskan parlamentissa ja 10 kirjan kirjoittaja.
Kansainvälinen asiantuntemus pitkäaikaisen jatkokoulutuksen kautta Intiassa Maharishi AyurVedassa sekä kliininen kokemus Maharishi AyurVedasta vuodesta 2001 lähtien, Tanskassa, Norjassa ja Englannissa.

Jens Rikardt Andersen: MD, MPA: Apulaisprofessori kliinisessä ravitsemustieteessä, Liikunnan ja Ravitsemustieteen laitos, Kööpenhaminan yliopisto.
Erikoislääkäri lääketieteellisissä suolistosairauksissa.
Tutkimusalueet; kliininen ravitsemustiede, ruokakuidut, probiootit, kalataly syöpähoidossa.
Entinen puheenjohtaja Tanskan kliinisen ravitsemustieteen seura (DSKE).

VIII.
SIJAINTI JA TOTEUTETTAVUUS Ayurvediset terveyskonsultaatioiden tapahtuvat verkossa, Mette Westerholtin kanssa, AYUS-klinikalla, joka sijaitsee Sorø:ssa, Själlannissa.
Tutkimus toteutetaan pääyhteistyössä Mette Westerholtin yksityisen yrityksen AYUS:n, yhteistyökumppanilääkäri Chalotte Bechin ja päävastuullisen tutkijan Jens Rikardt Andersenin kanssa Liikunnan ja Ravitsemustieteen laitoksella, Kööpenhaminan yliopistossa.
Kööpenhaminan yliopisto tarjoaa pääsyn kaikkiin tarvittaviin ohjelmistoihin ja tietokantoihin jne.

IX. TULOKSET JA JULKAISU Projekin kokeelliset tulokset, positiiviset, negatiiviset ja epäselvät, julkaistaan osoitteessa www.clinicaltrialsregister.eu.
Kokeelliset tulokset julkaistaan vertaisarvioituissa tieteellisissä aikakauslehdissä.

X. TIETEELISET JA YHTEISKUNTAKESKEISET PERSPEKTIIVIT Haluamme tutkia mahdollisuutta lievittää oireita kilpirauhasen vajaatoiminnasta kärsivillä potilailla toteuttamalla ruokavaliomuutoksia ja siten parantaa elämänlaatua potilaille, jotka lääkityksestä huolimatta jatkavat oireiden kokemista.
Lisäksi haluamme edistää ayurvedisten, holististen luonnollisten hoito- ja ehkäisymenetelmien kansallista, läntistä ja maailmanlaajuista hyväksyntää ja luoda yhteyden perinteisen, näyttöön perustuvan lääketieteen ja ayurvedisen, holistisen terveysjärjestelmän välille.
Haluamme myös käyttää tunnistettuja parametreja ja vaikutusta informatiivisesti tulevissa suuremmissa ja sokeissa tutkimusasetelmissa vaikutuksen suuruuden ja yleistettävyyden määrittämiseksi.

XI. MITEN PROJEKTI KOHDISTUU SOVELTUNEESEEN TEEMAAN Projektin päätarkennus perustuu potilaskeskeiseen, kliiniseen itsenäiseen tutkimukseen kilpirauhasen vajaatoiminnasta, jota luonnehditaan krooniseksi sairaudeksi, joka vaikuttaa ensisijaisesti naisiin ja johtaa vakavaan terveyseroon miesten ja naisten välillä heikentyneellä elämänlaadulla (enimmäkseen nais)potilaalle sekä sosioekonomisilla seurauksilla sairauspoissaolopäivien lisääntymisenä.
Kilpirauhasen vajaatoiminta voi vaikuttaa kaikkiin ikäryhmiin ja vaatii tyypillisesti elinikäisen hoidon ja on osittain perinnöllistä vaikuttaen sukupolvien yli.

LÄHTEET

1. Madariaga G.A. et.al.
   2014.
   The incidence and prevalence of thyroid dysfunction in Europe: A meta-analysis.
   J Clin Endocinol Metab 99(3):923-931.
2. Danish Metabolic Association (Stofskifteforeningen), https://stofskifteforeningen.dk/stofskiftesygdom/lavt-stofskifte/
3. Zaletel K. and Gaberscek S. 2011.
   Hashimoto's Thyroiditis: From Genes to the Disease.
   Curr Genomics 12(8):576-588.
4. Chaker L. et.al.
   2017.
   Hypothyroidism.
   Lancet 390(10101):1550-1562.
5. Thvilum M. et.al.
   2013.
   Excess mortality in patients diagnosed with hypothyroidism: a nationwide cohort study of singletons and twins.
   J Clin Endocrinol Metabol 98:1069-75.
6. Guglielmi R. et.al.
   2018.
   Shift from levothyroxine tablets to liquid formulation at breakfast improves quality of life of hypothyroid patients.
   Endocr Metab Immune Disord Drug Targets 18:235-40.
7. Dew R. et.al.
   2017.
   Clinical, behavioural and pharmacogenomic factors influencing the response to levothyroxine therapy in patients with primary hypothyroidism-protocol for a systematic review.
   Syst Rev 6:60.
8. Ott J. et.al.
   2011.
   Hashimoto´s thyroiditis affects symptom load and quality of life unrelated to hypothyroidism: a prospective case-control study in women undergoing thyroidectomy for benign goiter.
   Thyroid 21:161-7.
9. Shin Y.W. et.al.
   2016.
   Diminished quality of life and increased brain functional connectivity in patients with hypothyroidism after total thyroidectomy.
   Thyroid 26:641-9.
10. Vigario P.S. et.al.
    2013.
    Inadequate levothyroxine replacement for primary hypothyroidism is associated with poor health-related quality of life - a Brazilian multicentre study.
    Endocrine 44:434-40.
11. Thvilum M. et.al.
    2014.
    Hypothyroidism is a predictor of disability pension and loss of labor market income: a danisk register-based study.
    J. Clin Endocrinol Metabol.
    99:3129-35.
12. Laszlo H. et.al.
    2022.
    Primary hypothyroidism and quality of life.
    Nt Rev Endocrinol.
    18(4):230-242.
13. Kraut E. and Farahani P. 2015.
    A systematic review of clinical practice guidelines recommendations on levothyroxine therapy alone versus combination therapy (LT4 plus LT3) for hypothyroidism.
    Clin Invest Med.
    38:305-13.
14. Wiersinga W.M. et.al.
    2012.
    ETA guidelines: the use of L-T4 + L-T3 in the treatment of hypothyroidism.
    Eur Thyroid J. 1:55-71.
15. Jonklaas J. et.al.
    2014.
    Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the American thyroid association task force on thyroid hormone replacement.
    Thyroid 24:1670-1751.
16. Winther K.H. et.al.
    2016.
    Disease-specific as well as generic quality of life is widely impacted in autoimmune hypothyroidism and improes during the first six months of levothyroxine therapy.
    PloS One 11,e0156925.
17. Saravanan P. et.al.
    2002.
    Psychological well-being in patients on adequate doses of l-thyroxine: results of a large, controlled community-based questionnaire study.
    Clin.
    Endocrinol.
    57:577-585.
18. Groenewegen K.L. et.al.
    2021.
    Persisting symptoms in patients with Hashimoto´s disease despite normal thyroid hormone levels: Does thyroid autoimmunity play a role?
    A systematic review.
    J. Transl.
    Autoimmun.
    4,100101.
19. Peterson S.J. 2016.
    Is a normal TSH synonymous with "euthyroidism" in levothyroxine monotherapy?
    J Clin Endocrinol Metab 101:4964-4973.
20. Jonklaas J. et.al.
    2021.
    Evidence-based use of levothyroxine/liothyronine combinations in treating hypothyroidism: a consensus document.
    Eur.
    Thyroid J. 10:10-38.
21. La Cour J.L. et.al.
    2022.
    Socioeconomic influences treatment with liothyronine and desiccated thyroid extract in Denmark.
    Eur Thyroid J. 11(6):e220149.
22. Hills R.D. et.al.
    2019.
    Gut microbiome: Profound implications for diet and disease.
    Nutrients 11(7):1613.
23. Bargiel P. et.al.
    2021.
    Microbiome metabolites and thyroid dysfunction.
    J Clin Med 10(16):3609.
24. Jiang W. et.al.
    2022.
    The relationship between the gut microbiota and its metabolites with thyroid diseases.
    Front Endocrinol 13: 943408.
25. No authers listed.
    2023.
    Food as medicine: translating the evidence.
    Nature Medicine 29(4):753-754.
26. Teong X.T. et.al.
    2023.
    Intermittent fasting plus early time-restricted eating versus calorie restriction and standard care in adults at risk of type 2 diabetes: a randomized controlled trial.
    Nature Medicine 29:963-962.
27. Watanabe K. et.al.
    2023.
    Multiomic signatures of body mass index identify heterogeneous health phenotypes and responses to a lifestyle intervention.
    Nature Medicine 29(4):1-13.
28. Frölich, E. and Wahl R. 2019.
    Microbiota and thyroid interaction in health and disease.
    Trends Endocrinol.
    Metab.
    30:479-490.
29. Lerner A. et.al.
    2017.
    Gut-thyroid axis and celiac disease.
    Endocr.
    Connect.
    6:52-58.
30. Knezevic J. et.al.
    2020.
    Thyroid-Gut-Axis: How does the microbiota influence thyroid function.
    Nutrients 12(6):1769
31. Nguyen T.T. et.al.
    1993.
    5´- and 5-deiodinase activities in adult rat cecum and large bowel contents inhibited by intestinal microflora.
    Am.
    J. Physiol.
    Metab.
    265:521-524.
32. Kahaly G.J. et.al.
    2018.
    Celiac disease and glandular autoimmunity.
    Nutrients 10:814.
33. Roy A. et.al.
    2016.
    Prevalence of celiac disease in patients with auatoimmune thyroid disease: A meta-analysis.
    Thyroid 26: 880-890.
34. Losurdo G. et.al.
    2015.
    Evolution of nonspecific duodenal lymphocytosis over 2 years of follow-up.
    World J. Gastroenterol.
    21:7545-7552.
35. Volta U. et.al.
    2014.
    An Italian prospective multicenter survey on patients suspected of having non-celiac gluten sensitivity.
    BMC Med.
    12:85.
36. Zimmermann M.B. and Boelaert K. 2015.
    Iodine deficiency and thyroid disorders.
    Lancet Diabetes Endocrinol 3(4):286-95.
37. Wozniak D. et.al.
    2021.
    Dietary supplements in hypothyroidism.
    Acta Sci Pol Technol Aliment 20(4):375-381.
38. Zhou Q. et.al.
    2022.
    Trace elements and the thyroid.
    Front Endocrinol 24:13:904889.
39. Gokani T. 2014.
    Ayurveda - the science of healing.
    Headache 54(6):1103-6.
40. R.K. Sharma and B. Dash (Eds.
    and Trans.):
    Caraka Samhita (Caraka Samhita Vol.
    1,2,3,4,5,6 and 7).
    Chowkhamba Press, Varanasi, India: Chowkhamba Sanskrit Series (1988), Vol.
    XCIV.
41. Sebastian Pole.
    2013.
    Ayurvedic Medicine, The Principles of Traditional Practice.
    Churchill Livingstone, Elsevier.
42. Patwardhan B. 2014.
    Bridging Ayurveda with evidence-based scientific approaches in medicine.
    EPMA 5(1):19.
43. Chauhan Nar S. et.al.
    2018.
    Western Indian Rural Gut Microbial Diversity in Exteme Prakriti Endo-Phenotypes Reveals Signature Microbes.
    Frontiers in Microbiology 9(118):1-12.
44. Jnana A. et.al.
    2020.
    Prakriti phenotypes as a stratifier of gut microbiome: A new frontier in personalized medicine?
    Journal of Ayurveda and Integrative Medicine 11:360-365.
45. Wallac R.K. 2020.
    The Microbiome in Health and Disease from the Perspective of Moderne Medicine and Ayurveda.
    Medicina (Kaunas) 11;56(9):462.
46. Singh A. et.al.
    2017.
    Development, validation, and verification of a self-assessment tool to estimate Agnibala (digestive strength).
    Journal of evidence-based complementary & alternative medicine 22(1):134-140.
47. Edwards M.T. and Streiner D.L. 2022.
    Development of a reliable dosha self-assessment questionnaire.
    Explore 18(5):573-578.
48. Eswaran H.T. et.al.
    2015.
    Formation and validation of questionnaire to assess Jätharäghi.
    Ancient Science of Life 34(4):203-209.