Ájurvédská dieta u myxedému (AYUS-MYX)

ÁJURVÉDSKÁ DIETA JAKO DOPLNĚK K FARMAKOLOGICKÉ LÉČBĚ MYKXÉDEMU

I. ÚVOD Hypotyreóza (myxedém) má odhadovanou prevalenci 3 % (1). Metabolickými onemocněními obecně jsou postiženy převážně ženy s genderovým rozdělením 83 % žen versus 17 % mužů podle Dánského metabolického sdružení (stofskifteforeningen) (2). Nedostatek jódu je častou příčinou onemocnění štítné žlázy včetně hypotyreózy. Hashimotova choroba (chronická autoimunitní tyreoiditida) je hlavní příčinou v zemích s dostatečným příjmem jódu (1,3-4), obvykle vyžaduje celoživotní léčbu a je částečně dědičná, postihuje napříč generacemi (3). Primární hypotyreóza je diagnostikována zvýšenou hladinou hormonu stimulujícího štítnou žlázu (TSH) a sníženou hladinou tyroxinu (T4) v plazmě (4). Mezi nejčastější příznaky hypotyreózy patří únava, intolerance chladu a zácpa (1,4). Mezi další běžné příznaky patří přibývání na váze, bolesti svalů a kloubů, snížená paměť a schopnost koncentrace, deprese stejně jako vypadávání vlasů a nedostatek energie (4). Neléčená nebo nedostatečně léčená hypotyreóza zvyšuje riziko neplodnosti, neurologických a muskuloskeletálních příznaků, kardiovaskulárních onemocnění a zvýšené úmrtnosti (4-5). Hypotyreóza je spojena se sníženou kvalitou života a zvýšeným počtem dnů nemocenské (6-11). Levothyroxin, syntetická forma T4, je klinicky doporučován jako léčba první volby hypotyreózy (1,4). Cílový efekt léčby Levothyroxinem je primárně definován na základě normalizace hladiny TSH (12). To znamená, že doprovodné příznaky mohou stále přetrvávat a být pacientovi na obtíž a 15 % pacientů bude mít příznaky dále (7,13), nejčastěji snížené kognitivní schopnosti a zvýšené riziko úzkosti a deprese (14,17), které zhoršují kvalitu života (14-18). I při normalizovaných hladinách TSH existuje zvýšené riziko vyššího BMI a zvýšeného užívání betablokátorů, statinů a antidepresiv (19). Nejnověji kombinovaná léčba levothyroxinem a liothyroninem (syntetická forma T3) stejně jako léčba sušenými extrakty štítné žlázy vzbudila velký zájem, ale účinky jsou stále předmětem diskuzí, protože chybí rozsáhlé randomizované klinické studie a existuje nejistota ohledně profilu vedlejších účinků (2,20-21). Nedávný výzkum ukázal, že mikrobiom ovlivňuje metabolismus a štítnou žlázu (22) a byla prokázána jasná souvislost mezi mikrobiomem a funkcí našeho mozku, tzv. osa střevo-štítná žláza (23-24). Dále je zřejmé, že složení stravy je důležité pro složení mikrobiomu (22). U metabolických onemocnění, jako je diabetes a nadváha, se plánování stravy, tzv. lékařsky upravená jídla, používá jako součást účinné léčby. To platí také pro srdeční onemocnění a chronické onemocnění jater (25). Zájem o potraviny jako lék je zřejmý a např. Rockefellerova nadace a Americká kardiologická asociace zahájily výzkumnou iniciativu ve výši 250 milionů dolarů (25-27). Mikrobiom také hraje významnou roli ve správně fungující štítné žláze a metabolismu a změna střevních bakterií vedoucí k dysbióze zvyšuje střevní propustnost. Může tak dojít k zánětlivé reakci s prozánětlivými buňkami ve střevech, ale také ve štítné žláze (28-29). Dysbióza je často pozorována u pacientů se štítnou žlázou, kde jsou sníženy Lactobacillaceae a Bifidobacteriaceae, což ovlivňuje hladinu hormonů štítné žlázy a inhibuje TSH (30-31). To může vysvětlovat zvýšenou komorbiditu onemocnění štítné žlázy a střevních onemocnění (celiakie a intolerance lepku) (32-35). Kromě toho má mikrobiota vliv na biologickou dostupnost esenciálních minerálů, jako je jód, železo a měď, které jsou součástí syntézy hormonů štítné žlázy, ale také selen a zinek, které jsou důležité pro přeměnu T4 na T3. Tyto minerály jsou často nedostatečné u Hashimotovy tyreoiditidy, což vede k poruše funkce štítné žlázy (30,36-38). Indický lékařský systém, Ájurvéda, je založen na generacích zkušeností a znalostí v prevenci a léčbě onemocnění, včetně různých dietních plánů, které jsou zasazeny do kontextu fyzického a duševního zdraví, jako je cvičení, denní rutina a životní styl (39-42). Zájem o ájurvédské fenotypy (prakriti) má potenciál pro precizní medicínu a studie prokázala souvislost mezi těmito fenotypy a mikrobiomem (43). Naznačuje to, že (feno)typizace prakriti může být markerem střevního mikrobiomu, což je důležité pro zdraví, onemocnění a léčbu jednotlivce (43-44). Existují čtyři různé ájurvédské typy trávení, agni; Samagni (normální metabolismus, agni), Tikshnagni (intenzivní metabolismus, agni), Mandagni (mírný/slabý metabolismus, agni) a Vishamagni (nepravidelný metabolismus, agni) (40). Typy trávení jsou určeny anamnesticky na základě vzorce trávení; počet návštěv toalety za den, konzistence stolice, chuť k jídlu, hlad a žízeň, regurgitace kyselin a říhání, nadýmání a plynatost ze střev stejně jako bolest a tlak v břišní oblasti. Nejdominantnější typ trávení definuje primární typ trávení pro jednotlivce a určuje, které stravovací návyky, potraviny a chutě jsou prospěšné a které budou pro trávení nevýhodné. Typ trávení Vishamagni je považován za nejsnadněji léčitelný a liší se od ostatních typů trávení tím, že je nepravidelný s proměnlivým hladem, chutí k jídlu, žízní, vzorcem stolice, plynatostí a říháním. Kromě toho jsou pozorovány výrazné nadýmání, tlak a bolest v břišní oblasti, střídavá stolice s tvrdou i řídkou stolicí, periodická zácpa, vyčerpání po jídle a proměnlivá úroveň energie (40-41). Pro srovnání, normální trávení je charakterizováno vyváženou chutí k jídlu, žízní, váhou a úrovní energie stejně jako hladem těsně před jídlem a stolicí 1-2krát denně s normální konzistencí. Kromě toho po jídle není žádné nepohodlí a žádná bolest, regurgitace kyselin, plynatost, stejně jako pravidelné odvádění vzduchu ze střev a říhání (40-41). Ájurvéda obecně doporučuje laktovegetariánskou stravu (40-41,45). Chybí vědecké studie, které testují účinek ájurvédské diety, zejména v kombinaci s lékařskou léčbou. Přejeme si vytvořit pilotní studii, abychom vytvořili škálovatelné účinkové studie (25).

II. HYPOTÉZY Dietní plán Vishamagni jako doplněk k lékařské léčbě hypotyreózy zlepšuje trávení a má pozitivní vliv na časté příznaky hypotyreózy, měřeno pomocí dotazníku sebeposouzení.

III. CÍL Prozkoumat účinek ájurvédského dietního plánu Vishamagni u pacientů s hypotyreózou. Sebeposuzované změny před, během a po léčbě jsou porovnány u řady parametrů specifických pro trávení a parametrů obecného zdraví.

IV. METODA Studie je prospektivní, průzkumná studie případů a kontrol, ve které jsou klienti randomizováni k dodržování dietního plánu Vishamagni nebo placeba (beze změny). Účastníci jsou rozděleni jednoduchou randomizační metodou do dvou skupin s N účastníky = 44 v každé, kde skupina A dostane dietní plán Vishamagni a skupina B pokračuje v nezměněné dietě (kontrolní skupina). Obě skupiny A a B musí také absolvovat test trávení (ústní otázky), vyplnit dotazníky s účinkovými parametry a vést dietní deník.

Léčebná skupina A Jedna ájurvédská praktička, Mette Westerholt, bude léčit všechny účastníky ze skupiny A. Všichni účastníci ve skupině A dostanou stejnou léčbu a obdrží celkem 3 konzultace; 2 léčebné konzultace a 1 následnou konzultaci, které se všechny konají online a ve 4týdenních intervalech. Léčebné konzultace se skládají ze standardních ájurvédských dietních doporučení pro trávení Vishamagni a jednoho ájurvédského bylinného doplňku MA505 (Triphala), s ovocem a kořením určeným k vyvážení typu trávení Vishamagni. Účastníci neužívají žádné další doplňky stravy.

Léčebné konzultace 1 a 2: Návod k implementaci diety přizpůsobené Vishamagni; které potraviny a chutě jsou vhodné ke konzumaci, příjem olejů, stravovací vzorce, bylinné doplňky a návod, které potraviny a chutě jsou nevhodné ke konzumaci. Obecná ájurvédská dietní doporučení pro vishamagni: Pravidelná jídla; 3 hlavní jídla denně přibližně ve stejnou dobu. Konzumujte potraviny s ájurvédskými chuťovými nuancemi: sladká, kyselá a slaná. Primárně konzumujte teplá a připravená jídla. Jezte laktovegetariánsky. Vyhněte se pikantním, hořkým a svíravým potravinám. Vyhněte se masu, syrové zelenině (všechna zelenina musí být vařená), suchým a křupavým potravinám, jako jsou krekry, sušené ovoce, rýžové krekry a müsli, a vyhněte se ledově studeným potravinám a nápojům.

Konzultace skupiny B (placebo) Jedna ájurvédská terapeutka, Mette Westerholt, provede všechny placebové konzultace s účastníky ze skupiny B a skládají se z 3 rozhovorů bez léčby (placebové konzultace). Testovaní účastníci ve skupině B nekonzumují žádné druhy výživových doplňků a/nebo bylin.

V. ZKUŠEBNÍ SUBJEKTY Zařazení: Ženy a muži ve věku 18 až 69 let, u kterých byla diagnostikována primární hypotyreóza, kteří mají primární typ trávení Vishamagni, kteří jsou pod lékařskou léčbou hypotyreózy a kteří byli stabilně medikováni za posledních 6 měsíců.

Vyloučení: Lidé s typy trávení jinými než Vishamagni, kteří již dříve absolvovali ájurvédský léčebný kurz, kteří užívají léky na předpis jiné než léky na hypotyreózu, stejně jako těhotné a kojící ženy.

VII. PROJEKTOVÁ SKUPINA Mette Westerholt: MSc v oboru Lidská biologie, Kodaňská univerzita. 2 roky zkušeností jako vědecká asistentka na různých výzkumných projektech. Lékařsky vyšetřená ájurvédská zdravotní poradkyně a zkušenosti s více než 200 klienty v ájurvédských individuálních konzultacích, včetně více než 50 klientů s hypotyreózou.

Charlotte Bech: Mezinárodní expertka a konzultantka v oblasti ájurvédské stravy a životního stylu. Lékařka se zázemím ve vnitřním lékařství. Přednášející v Dánském parlamentu a autorka 10 knih. Mezinárodní odbornost prostřednictvím dlouhodobého postgraduálního vzdělávání v Indii v Maharishi AyurVedě, stejně jako klinické zkušenosti s Maharishi AyurVedou od roku 2001, v Dánsku, Norsku a Anglii.

Jens Rikardt Andersen: MD, MPA: Docent klinické výživy, Katedra sportu a výživy, Kodaňská univerzita. Specialista na lékařská gastrointestinální onemocnění. Výzkumné oblasti; klinická výživa, dietní vláknina, probiotika, rybí olej pro léčbu rakoviny. Bývalý předseda Dánské společnosti pro klinickou výživu (DSKE).

VIII. MÍSTO A REALIZOVATELNOST Ájurvédské zdravotní konzultace probíhají online s Mette Westerholt v klinice AYUS, která se nachází v Sorø, Zealand. Studie je prováděna v hlavní spolupráci mezi Mette Westerholt v soukromé společnosti AYUS, spolupracující lékařkou Chalotte Bech a hlavním odpovědným výzkumníkem Jensem Rikardtem Andersenem na Katedře sportu a výživy Kodaňské univerzity. Kodaňská univerzita poskytne přístup ke všem potřebným softwarům a databázím atd.

IX. VÝSLEDKY A PUBLIKACE Výsledky studie projektu, pozitivní, negativní a neprůkazné, jsou publikovány prostřednictvím www.clinicaltrialsregister.eu. Výsledky studie budou publikovány v recenzovaných vědeckých časopisech.

X. VĚDECKÉ A SPOLEČENSKY ORIENTOVANÉ PERSPEKTIVY Chceme prozkoumat možnost zmírnění příznaků u pacientů trpících hypotyreózou implementací změn ve stravě, a tím zvýšit kvalitu života pacientů, kteří i přes medikaci nadále pociťují příznaky. Kromě toho chceme podpořit celostátní, západní a globální přijetí ájurvédských holistických přírodních léčebných a preventivních metod a vytvořit propojení mezi konvenční, důkazy podloženou medicínou a ájurvédským holistickým zdravotním systémem. Také chceme použít identifikované parametry a účinky informativně v budoucích větších a zaslepených výzkumných uspořádáních k určení velikosti účinku a zobecnitelnosti.

XI. JAK PROJEKT ŘEŠÍ APLIKOVANÉ TÉMA Hlavní zaměření projektu je založeno na pacienty souvisejícím, klinicky nezávislém výzkumu týkajícím se hypotyreózy, která je charakterizována jako chronické onemocnění, které primárně postihuje ženy, což vede k vážné nerovnosti ve zdraví mezi muži a ženami se sníženou kvalitou života pro (převážně ženského) pacienta, stejně jako socioekonomické důsledky ve formě zvýšeného počtu dnů nemocenské. Hypotyreóza může postihnout všechny věkové skupiny a obvykle vyžaduje celoživotní léčbu a je částečně dědičná, postihuje napříč generacemi.

REFERENCE

1. Madariaga G.A. et.al. 2014. The incidence and prevalence of thyroid dysfunction in Europe: A meta-analysis. J Clin Endocinol Metab 99(3):923-931.
2. Danish Metabolic Association (Stofskifteforeningen), https://stofskifteforeningen.dk/stofskiftesygdom/lavt-stofskifte/
3. Zaletel K. and Gaberscek S. 2011. Hashimoto's Thyroiditis: From Genes to the Disease. Curr Genomics 12(8):576-588.
4. Chaker L. et.al. 2017. Hypothyroidism. Lancet 390(10101):1550-1562.
5. Thvilum M. et.al. 2013. Excess mortality in patients diagnosed with hypothyroidism: a nationwide cohort study of singletons and twins. J Clin Endocrinol Metabol 98:1069-75.
6. Guglielmi R. et.al. 2018. Shift from levothyroxine tablets to liquid formulation at breakfast improves quality of life of hypothyroid patients. Endocr Metab Immune Disord Drug Targets 18:235-40.
7. Dew R. et.al. 2017. Clinical, behavioural and pharmacogenomic factors influencing the response to levothyroxine therapy in patients with primary hypothyroidism-protocol for a systematic review. Syst Rev 6:60.
8. Ott J. et.al. 2011. Hashimoto´s thyroiditis affects symptom load and quality of life unrelated to hypothyroidism: a prospective case-control study in women undergoing thyroidectomy for benign goiter. Thyroid 21:161-7.
9. Shin Y.W. et.al. 2016. Diminished quality of life and increased brain functional connectivity in patients with hypothyroidism after total thyroidectomy. Thyroid 26:641-9.
10. Vigario P.S. et.al. 2013. Inadequate levothyroxine replacement for primary hypothyroidism is associated with poor health-related quality of life - a Brazilian multicentre study. Endocrine 44:434-40.
11. Thvilum M. et.al. 2014. Hypothyroidism is a predictor of disability pension and loss of labor market income: a danisk register-based study. J. Clin Endocrinol Metabol. 99:3129-35.
12. Laszlo H. et.al. 2022. Primary hypothyroidism and quality of life. Nt Rev Endocrinol. 18(4):230-242.
13. Kraut E. and Farahani P. 2015. A systematic review of clinical practice guidelines recommendations on levothyroxine therapy alone versus combination therapy (LT4 plus LT3) for hypothyroidism. Clin Invest Med. 38:305-13.
14. Wiersinga W.M. et.al. 2012. ETA guidelines: the use of L-T4 + L-T3 in the treatment of hypothyroidism. Eur Thyroid J. 1:55-71.
15. Jonklaas J. et.al. 2014. Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the American thyroid association task force on thyroid hormone replacement. Thyroid 24:1670-1751.
16. Winther K.H. et.al. 2016. Disease-specific as well as generic quality of life is widely impacted in autoimmune hypothyroidism and improes during the first six months of levothyroxine therapy. PloS One 11,e0156925.
17. Saravanan P. et.al. 2002. Psychological well-being in patients on adequate doses of l-thyroxine: results of a large, controlled community-based questionnaire study. Clin. Endocrinol. 57:577-585.
18. Groenewegen K.L. et.al. 2021. Persisting symptoms in patients with Hashimoto´s disease despite normal thyroid hormone levels: Does thyroid autoimmunity play a role? A systematic review. J. Transl. Autoimmun. 4,100101.
19. Peterson S.J. 2016. Is a normal TSH synonymous with "euthyroidism" in levothyroxine monotherapy? J Clin Endocrinol Metab 101:4964-4973.
20. Jonklaas J. et.al. 2021. Evidence-based use of levothyroxine/liothyronine combinations in treating hypothyroidism: a consensus document. Eur. Thyroid J. 10:10-38.
21. La Cour J.L. et.al. 2022. Socioeconomic influences treatment with liothyronine and desiccated thyroid extract in Denmark. Eur Thyroid J. 11(6):e220149.
22. Hills R.D. et.al. 2019. Gut microbiome: Profound implications for diet and disease. Nutrients 11(7):1613.
23. Bargiel P. et.al. 2021. Microbiome metabolites and thyroid dysfunction. J Clin Med 10(16):3609.
24. Jiang W. et.al. 2022. The relationship between the gut microbiota and its metabolites with thyroid diseases. Front Endocrinol 13: 943408.
25. No authers listed. 2023. Food as medicine: translating the evidence. Nature Medicine 29(4):753-754.
26. Teong X.T. et.al. 2023. Intermittent fasting plus early time-restricted eating versus calorie restriction and standard care in adults at risk of type 2 diabetes: a randomized controlled trial. Nature Medicine 29:963-962.
27. Watanabe K. et.al. 2023. Multiomic signatures of body mass index identify heterogeneous health phenotypes and responses to a lifestyle intervention. Nature Medicine 29(4):1-13.
28. Frölich, E. and Wahl R. 2019. Microbiota and thyroid interaction in health and disease. Trends Endocrinol. Metab. 30:479-490.
29. Lerner A. et.al. 2017. Gut-thyroid axis and celiac disease. Endocr. Connect. 6:52-58.
30. Knezevic J. et.al. 2020. Thyroid-Gut-Axis: How does the microbiota influence thyroid function. Nutrients 12(6):1769
31. Nguyen T.T. et.al. 1993. 5´- and 5-deiodinase activities in adult rat cecum and large bowel contents inhibited by intestinal microflora. Am. J. Physiol. Metab. 265:521-524.
32. Kahaly G.J. et.al. 2018. Celiac disease and glandular autoimmunity. Nutrients 10:814.
33. Roy A. et.al. 2016. Prevalence of celiac disease in patients with auatoimmune thyroid disease: A meta-analysis. Thyroid 26: 880-890.
34. Losurdo G. et.al. 2015. Evolution of nonspecific duodenal lymphocytosis over 2 years of follow-up. World J. Gastroenterol. 21:7545-7552.
35. Volta U. et.al. 2014. An Italian prospective multicenter survey on patients suspected of having non-celiac gluten sensitivity. BMC Med. 12:85.
36. Zimmermann M.B. and Boelaert K. 2015. Iodine deficiency and thyroid disorders. Lancet Diabetes Endocrinol 3(4):286-95.
37. Wozniak D. et.al. 2021. Dietary supplements in hypothyroidism. Acta Sci Pol Technol Aliment 20(4):375-381.
38. Zhou Q. et.al. 2022. Trace elements and the thyroid. Front Endocrinol 24:13:904889.
39. Gokani T. 2014. Ayurveda - the science of healing. Headache 54(6):1103-6.
40. R.K. Sharma and B. Dash (Eds. and Trans.): Caraka Samhita (Caraka Samhita Vol. 1,2,3,4,5,6 and 7). Chowkhamba Press, Varanasi, India: Chowkhamba Sanskrit Series (1988), Vol. XCIV.
41. Sebastian Pole. 2013. Ayurvedic Medicine, The Principles of Traditional Practice. Churchill Livingstone, Elsevier.
42. Patwardhan B. 2014. Bridging Ayurveda with evidence-based scientific approaches in medicine. EPMA 5(1):19.
43. Chauhan Nar S. et.al. 2018. Western Indian Rural Gut Microbial Diversity in Exteme Prakriti Endo-Phenotypes Reveals Signature Microbes. Frontiers in Microbiology 9(118):1-12.
44. Jnana A. et.al. 2020. Prakriti phenotypes as a stratifier of gut microbiome: A new frontier in personalized medicine? Journal of Ayurveda and Integrative Medicine 11:360-365.
45. Wallac R.K. 2020. The Microbiome in Health and Disease from the Perspective of Moderne Medicine and Ayurveda. Medicina (Kaunas) 11;56(9):462.
46. Singh A. et.al. 2017. Development, validation, and verification of a self-assessment tool to estimate Agnibala (digestive strength). Journal of evidence-based complementary & alternative medicine 22(1):134-140.
47. Edwards M.T. and Streiner D.L. 2022. Development of a reliable dosha self-assessment questionnaire. Explore 18(5):573-578.
48. Eswaran H.T. et.al. 2015. Formation and validation of questionnaire to assess Jātharāghi. Ancient Science of Life 34(4):203-209.