Dieta Ayurvédica no Mixedema (AYUS-MYX)

DIETA AYURVÉDICA COMO SUPLEMENTO AO TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DO MIXEDEMA

I. INTRODUÇÃO O hipotiroidismo (mixedema) tem uma prevalência estimada de 3% (1). Maioritariamente as mulheres são afetadas por doenças metabólicas em geral, com uma distribuição por género de 83% de mulheres versus 17% de homens, de acordo com a Associação Dinamarquesa de Metabolismo (stofskifteforeningen) (2). A deficiência de iodo é uma causa comum de doenças da tiroide, incluindo hipotiroidismo. A doença de Hashimoto (tiroidite autoimune crónica) é a causa primária em países com iodo suficiente (1,3-4), tipicamente requerendo tratamento vitalício e é parcialmente hereditária, afetando através de gerações (3). O hipotiroidismo primário é diagnosticado por um nível elevado de hormona estimulante da tiroide (TSH) e um nível reduzido de tiroxina (T4) no plasma (4). Alguns dos sintomas mais comuns do hipotiroidismo são fadiga, intolerância ao frio e obstipação (1,4). Outros sintomas comuns são aumento de peso, dor em músculos e articulações, memória reduzida e capacidade de concentração, depressão, bem como queda de cabelo e falta de energia (4). O hipotiroidismo não tratado ou subtratado aumenta o risco de infertilidade, sintomas neurológicos e musculoesqueléticos, doenças cardiovasculares e mortalidade aumentada (4-5). O hipotiroidismo está associado a uma qualidade de vida reduzida e a um aumento de dias de baixa médica (6-11). A Levotiroxina, uma forma sintética de T4, é clinicamente recomendada como tratamento de primeira linha do hipotiroidismo (1,4). O alvo de efeito para o tratamento com Levotiroxina é principalmente definido com base na normalização do nível de TSH (12). Isto significa que os sintomas acompanhantes podem ainda estar presentes e ser um incómodo para o paciente, e 15% dos pacientes continuarão a ter sintomas (7,13), mais frequentemente capacidades cognitivas reduzidas e um risco aumentado de ansiedade e depressão (14,17) que prejudicam a qualidade de vida (14-18). Mesmo com níveis de TSH normalizados, há um risco aumentado de IMC mais elevado e maior uso de beta-bloqueadores, estatinas e antidepressivos (19). Mais recentemente, o tratamento combinado com levotiroxina e liotironina (uma forma sintética de T3), bem como tratamento com extratos de tiroide secos, tem atraído grande interesse, mas os efeitos ainda são debatidos, uma vez que faltam grandes estudos clínicos randomizados e há incerteza sobre o perfil de efeitos secundários (2,20-21). Investigação recente mostrou que a microbiota afeta o metabolismo e a glândula tiroide (22), e uma associação clara entre o microbioma e a função cerebral, o chamado eixo intestino-tiroide (23-24) foi demonstrada. Além disso, é evidente que a composição da dieta é importante para a composição do microbioma (22). Para doenças metabólicas como diabetes e excesso de peso, o planeamento dietético, as chamadas refeições medicamente adaptadas, é utilizado como parte de um tratamento eficaz. Isto também se aplica a doenças cardíacas e doença hepática crónica (25). O interesse na comida como medicina é claro e, por exemplo, a Fundação Rockefeller e a Associação Americana do Coração lançaram uma iniciativa de investigação de 250 milhões de dólares (25-27). O microbioma também desempenha um papel significativo numa tiroide e metabolismo bem funcionantes, e alterar as bactérias intestinais para criar disbiose aumenta a permeabilidade intestinal. Uma resposta inflamatória pode assim ocorrer com células pró-inflamatórias nos intestinos, mas também na tiroide (28-29). A disbiose é frequentemente observada em pacientes com tiroide, onde Lactobacillaceae e Bifidobacteriaceae estão reduzidas, o que afeta o nível de hormonas tiroideias e inibe o TSH (30-31). Isto pode explicar a maior comorbilidade de doenças tiroideias e intestinais (doença celíaca e intolerância ao glúten) (32-35). Além disso, a microbiota tem uma influência na biodisponibilidade de minerais essenciais, como iodo, ferro e cobre, que fazem parte da síntese de hormonas tiroideias, mas também selénio e zinco, que são importantes para a conversão de T4 em T3. Estes minerais são frequentemente deficientes na tiroidite de Hashimoto, resultando em mau funcionamento da tiroide (30,36-38). O sistema médico indiano, Ayurveda, baseia-se em gerações de experiência e conhecimento na prevenção e tratamento de doenças, incluindo vários planos dietéticos que são contextualizados para a saúde física e mental, como exercício, rotinas diárias e estilo de vida (39-42). O interesse nos fenótipos ayurvédicos (prakriti) tem potencial para medicina de precisão, e um estudo mostrou associação entre estes fenótipos e o microbioma (43). Indica que a tipificação de prakriti (fenótipo) pode ser um marcador para o microbioma intestinal, que é importante para a saúde, doença e tratamento de um indivíduo (43-44). Existem quatro tipos digestivos ayurvédicos diferentes, agni; Samagni (metabolismo normal, agni), Tikshnagni (metabolismo intenso, agni), Mandagni (metabolismo suave/fraco, agni) e Vishamagni (metabolismo irregular, agni) (40). Os tipos digestivos são determinados anamnesticamente com base no padrão digestivo; o número de visitas à casa de banho por dia, a consistência das fezes, apetite, fome e sede, regurgitação ácida e arrotos, inchaço e flatulência dos intestinos, bem como dor e pressão na área abdominal. O tipo de digestão mais dominante define o tipo de digestão primário para um indivíduo e determina quais hábitos alimentares, alimentos e sabores são benéficos e quais serão desvantajosos para a digestão. O tipo digestivo Vishamagni é considerado o mais fácil de tratar e difere dos outros tipos digestivos por ser irregular com fome, apetite, sede, padrão de fezes, flatulência e arrotos variáveis. Além disso, observam-se inchaço pronunciado, pressão e dor na área abdominal, fezes alternadas com fezes duras e soltas, obstipação periódica, exaustão após refeições e níveis de energia variáveis (40-41). Em comparação, a digestão normal é caracterizada por um apetite, sede, peso e nível de energia equilibrados, bem como fome pouco antes das refeições e fezes 1-2 vezes por dia com consistência normal. Além disso, não há desconforto após as refeições e não há dor, regurgitação ácida, flatulência, bem como evacuação regular de ar dos intestinos e arrotos (40-41). O Ayurveda recomenda geralmente uma dieta lactovegetariana (40-41,45). Faltam estudos científicos que testem o efeito da dieta ayurvédica, especialmente em combinação com tratamento médico. Desejamos gerar um estudo piloto, a fim de criar estudos de efeito escaláveis (25).

II. HIPÓTESES Um plano dietético Vishamagni, como suplemento ao tratamento médico do hipotiroidismo, melhora a digestão e tem um efeito positivo nos sintomas frequentes do hipotiroidismo, medido por questionário autorrelatado.

III. PROPÓSITO Investigar o efeito de um plano dietético ayurvédico Vishamagni entre pacientes com hipotiroidismo. Alterações autorrelatadas de antes, durante e após o tratamento são comparadas para uma série de parâmetros específicos da digestão e parâmetros gerais de saúde.

IV. MÉTODO O estudo é um ensaio prospetivo, exploratório de caso-controlo no qual os clientes são randomizados para seguir um plano dietético Vishamagni ou placebo (inalterado). Os participantes são divididos, por método de randomização simples, em dois grupos com N participantes = 44 em cada, onde o grupo A recebe um plano dietético Vishamagni e o grupo B continua a dieta inalterada (grupo de controlo). Ambos os grupos A e B também devem fazer um teste de digestão (questões orais), preencher questionários com parâmetros de efeito e preencher um diário alimentar.

Grupo de tratamento A Um praticante ayurvédico, Mette Westerholt, tratará todos os participantes do grupo A. Todos os participantes do grupo A recebem o mesmo tratamento e recebem 3 consultas no total; 2 consultas de tratamento e 1 consulta de seguimento, que são todas realizadas online e com 4 semanas de intervalo. As consultas de tratamento consistem em recomendações dietéticas ayurvédicas padrão para digestão Vishamagni e um suplemento herbal ayurvédico MA505 (Triphala), com frutas e especiarias destinadas a equilibrar o tipo digestivo Vishamagni. Nenhum outro suplemento dietético é tomado pelos participantes.

Consultas de tratamento 1 e 2: Orientação na implementação de uma dieta adaptada a Vishamagni; quais alimentos e sabores são apropriados para consumir, ingestão de óleos, padrões alimentares, suplementos herbais e orientação sobre quais alimentos e sabores são inadequados para consumir. Conselhos dietéticos ayurvédicos gerais para vishamagni: Refeições regulares; 3 refeições principais diárias aproximadamente à mesma hora. Consumir alimentos com as nuances de sabor ayurvédicas: doce, ácido e salgado. Consumir principalmente refeições quentes e preparadas. Comer lactovegetariano. Evitar alimentos picantes, amargos e adstringentes. Evitar carne, vegetais crus (todos os vegetais devem ser cozinhados), alimentos secos e crocantes como bolachas, fruta seca, bolachas de arroz e muesli, e evitar alimentos e bebidas gelados.

Consultas grupo B (placebo) Um terapeuta ayurvédico, Mette Westerholt, realizará todas as consultas de placebo com os participantes do grupo B e consiste em 3 conversas sem tratamento (consultas de placebo). Os participantes do teste no grupo B não consomem qualquer tipo de suplementos nutricionais e/ou ervas.

V. SUJEITOS DE ENSAIO Inclusão: Mulheres e homens com idade entre 18 e 69 anos que foram diagnosticados com hipotiroidismo primário, que têm tipo digestivo primário Vishamagni, que estão sob tratamento médico para hipotiroidismo e que têm estado medicados de forma estável nos últimos 6 meses.

Exclusão: Pessoas com tipos digestivos diferentes de Vishamagni, que tenham estado anteriormente num curso de tratamento ayurvédico, que tomem medicamentos prescritos além da medicação para hipotiroidismo, bem como mulheres grávidas e lactantes.

VII. GRUPO DO PROJETO Mette Westerholt: Mestrado em Biologia Humana, Universidade de Copenhaga. 2 anos de experiência como assistente científica em vários projetos de investigação. Conselheira de saúde ayurvédica examinada medicamente e experiência com mais de 200 clientes em consultas ayurvédicas individuais, incluindo mais de 50 clientes com hipotiroidismo.

Charlotte Bech: Perita e consultora internacional em dieta e estilo de vida ayurvédicos. Médica com formação em medicina interna. Palestrante no Parlamento Dinamarquês e autora de 10 livros. Peritagem internacional através de uma formação pós-graduada de longa duração na Índia em Maharishi AyurVeda, bem como experiência clínica com Maharishi AyurVeda desde 2001, na Dinamarca, Noruega e Inglaterra.

Jens Rikardt Andersen: MD, MPA: Professor Associado em Nutrição Clínica, Departamento de Desporto e Nutrição, Universidade de Copenhaga. Especialista em doenças gastrointestinais médicas. Áreas de investigação; nutrição clínica, fibras dietéticas, probióticos, óleo de peixe para o tratamento do cancro. Ex-presidente da Sociedade Dinamarquesa de Nutrição Clínica (DSKE).

VIII. LOCALIZAÇÃO E VIABILIDADE As consultas de saúde ayurvédicas realizam-se online, com Mette Westerholt, na clínica AYUS localizada em Sorø, Zelândia. O estudo é realizado numa colaboração principal entre Mette Westerholt na empresa privada AYUS, a parceira de colaboração médica Chalotte Bech e o investigador principal responsável Jens Rikardt Andersen no Departamento de Desporto e Nutrição, Universidade de Copenhaga. A Universidade de Copenhaga fornecerá acesso a todo o software e bases de dados necessários, etc.

IX. RESULTADOS E PUBLICAÇÃO Os resultados do ensaio do projeto, positivos, negativos e inconclusivos, são publicados via www.clinicaltrialsregister.eu. Os resultados do ensaio serão publicados em revistas científicas revistas por pares.

X. PERSPETIVAS CIENTÍFICAS E ORIENTADAS PARA A SOCIEDADE Queremos investigar a possibilidade de aliviar sintomas para pacientes que sofrem de hipotiroidismo, implementando mudanças dietéticas, e assim aumentar a qualidade de vida, para pacientes que, apesar da medicação, continuam a sentir sintomas. Além disso, queremos promover a aceitação nacional, ocidental e global dos métodos ayurvédicos, holísticos de tratamento e prevenção natural, e criar ligação entre a medicina convencional baseada em evidências e o sistema de saúde ayurvédico, holístico. Também queremos usar os parâmetros e efeito identificados informativamente em futuras configurações de investigação maiores e cegas para determinar o tamanho do efeito e a generalizabilidade.

XI. COMO O PROJETO ABORDA O TEMA APLICADO O foco principal do projeto baseia-se em investigação clínica independente relacionada com o paciente sobre hipotiroidismo que é caracterizada como uma doença crónica que afeta principalmente mulheres, o que leva a uma grave desigualdade em saúde entre homens e mulheres com qualidade de vida reduzida para o paciente (maioritariamente feminino), bem como consequências socioeconómicas na forma de aumento de dias de baixa médica. O hipotiroidismo pode afetar todos os grupos etários e tipicamente requer tratamento vitalício e é parcialmente hereditário, afetando através de gerações.

REFERÊNCIAS

1. Madariaga G.A. et.al. 2014. A incidência e prevalência de disfunção tiroideia na Europa: Uma meta-análise. J Clin Endocinol Metab 99(3):923-931.
2. Associação Dinamarquesa de Metabolismo (Stofskifteforeningen), https://stofskifteforeningen.dk/stofskiftesygdom/lavt-stofskifte/
3. Zaletel K. e Gaberscek S. 2011. Tiroidite de Hashimoto: Dos Genes à Doença. Curr Genomics 12(8):576-588.
4. Chaker L. et.al. 2017. Hipotiroidismo. Lancet 390(10101):1550-1562.
5. Thvilum M. et.al. 2013. Mortalidade excessiva em pacientes diagnosticados com hipotiroidismo: um estudo de coorte nacional de singletons e gémeos. J Clin Endocrinol Metabol 98:1069-75.
6. Guglielmi R. et.al. 2018. Mudança de comprimidos de levotiroxina para formulação líquida ao pequeno-almoço melhora a qualidade de vida de pacientes com hipotiroidismo. Endocr Metab Immune Disord Drug Targets 18:235-40.
7. Dew R. et.al. 2017. Fatores clínicos, comportamentais e farmacogenómicos que influenciam a resposta à terapia com levotiroxina em pacientes com hipotiroidismo primário-protocolo para uma revisão sistemática. Syst Rev 6:60.
8. Ott J. et.al. 2011. A tiroidite de Hashimoto afeta a carga de sintomas e a qualidade de vida não relacionada com hipotiroidismo: um estudo prospetivo de caso-controlo em mulheres submetidas a tiroidectomia para bócio benigno. Thyroid 21:161-7.
9. Shin Y.W. et.al. 2016. Qualidade de vida diminuída e conectividade cerebral funcional aumentada em pacientes com hipotiroidismo após tiroidectomia total. Thyroid 26:641-9.
10. Vigario P.S. et.al. 2013. Substituição inadequada de levotiroxina para hipotiroidismo primário está associada a má qualidade de vida relacionada com a saúde - um estudo multicêntrico brasileiro. Endocrine 44:434-40.
11. Thvilum M. et.al. 2014. Hipotiroidismo é um preditor de pensão de invalidez e perda de rendimento do mercado de trabalho: um estudo baseado em registos dinamarqueses. J. Clin Endocrinol Metabol. 99:3129-35.
12. Laszlo H. et.al. 2022. Hipotiroidismo primário e qualidade de vida. Nt Rev Endocrinol. 18(4):230-242.
13. Kraut E. e Farahani P. 2015. Uma revisão sistemática de recomendações de guias de prática clínica sobre terapia com levotiroxina isolada versus terapia combinada (LT4 mais LT3) para hipotiroidismo. Clin Invest Med. 38:305-13.
14. Wiersinga W.M. et.al. 2012. Diretrizes ETA: o uso de L-T4 + L-T3 no tratamento do hipotiroidismo. Eur Thyroid J. 1:55-71.
15. Jonklaas J. et.al. 2014. Diretrizes para o tratamento do hipotiroidismo: preparadas pela força-tarefa da associação americana da tiroide sobre substituição de hormona tiroideia. Thyroid 24:1670-1751.
16. Winther K.H. et.al. 2016. A qualidade de vida específica da doença, bem como genérica, é amplamente impactada no hipotiroidismo autoimune e melhora durante os primeiros seis meses de terapia com levotiroxina. PloS One 11,e0156925.
17. Saravanan P. et.al. 2002. Bem-estar psicológico em pacientes com doses adequadas de l-tiroxina: resultados de um grande estudo de questionário baseado na comunidade controlado. Clin. Endocrinol. 57:577-585.
18. Groenewegen K.L. et.al. 2021. Sintomas persistentes em pacientes com doença de Hashimoto apesar de níveis normais de hormona tiroideia: A autoimunidade tiroideia desempenha um papel? Uma revisão sistemática. J. Transl. Autoimmun. 4,100101.
19. Peterson S.J. 2016. Um TSH normal é sinónimo de "eutiroidismo" na monoterapia com levotiroxina? J Clin Endocrinol Metab 101:4964-4973.
20. Jonklaas J. et.al. 2021. Uso baseado em evidências de combinações de levotiroxina/liotironina no tratamento do hipotiroidismo: um documento de consenso. Eur. Thyroid J. 10:10-38.
21. La Cour J.L. et.al. 2022. Influências socioeconómicas no tratamento com liotironina e extrato de tiroide seco na Dinamarca. Eur Thyroid J. 11(6):e220149.
22. Hills R.D. et.al. 2019. Microbioma intestinal: Implicações profundas para dieta e doença. Nutrients 11(7):1613.
23. Bargiel P. et.al. 2021. Metabolitos do microbioma e disfunção tiroideia. J Clin Med 10(16):3609.
24. Jiang W. et.al. 2022. A relação entre a microbiota intestinal e os seus metabolitos com doenças da tiroide. Front Endocrinol 13: 943408.
25. Sem autores listados. 2023. Comida como medicina: traduzindo a evidência. Nature Medicine 29(4):753-754.
26. Teong X.T. et.al. 2023. Jejum intermitente mais alimentação restrita ao início do tempo versus restrição calórica e cuidados padrão em adultos em risco de diabetes tipo 2: um ensaio controlado randomizado. Nature Medicine 29:963-962.
27. Watanabe K. et.al. 2023. Assinaturas multiómicas do índice de massa corporal identificam fenótipos de saúde heterogéneos e respostas a uma intervenção de estilo de vida. Nature Medicine 29(4):1-13.
28. Frölich, E. e Wahl R. 2019. Microbiota e interação tiroideia na saúde e doença. Trends Endocrinol. Metab. 30:479-490.
29. Lerner A. et.al. 2017. Eixo intestino-tiroide e doença celíaca. Endocr. Connect. 6:52-58.
30. Knezevic J. et.al. 2020. Eixo Tiroide-Intestino: Como a microbiota influencia a função tiroideia. Nutrients 12(6):1769
31. Nguyen T.T. et.al. 1993. Atividades de 5'- e 5-desiodinase no ceco e conteúdo do intestino grosso de ratos adultos inibidas pela microflora intestinal. Am. J. Physiol. Metab. 265:521-524.
32. Kahaly G.J. et.al. 2018. Doença celíaca e autoimunidade glandular. Nutrients 10:814.
33. Roy A. et.al. 2016. Prevalência de doença celíaca em pacientes com doença tiroideia autoimune: Uma meta-análise. Thyroid 26: 880-890.
34. Losurdo G. et.al. 2015. Evolução da linfocitose duodenal inespecífica ao longo de 2 anos de seguimento. World J. Gastroenterol. 21:7545-7552.
35. Volta U. et.al. 2014. Um inquérito prospetivo multicêntrico italiano sobre pacientes suspeitos de ter sensibilidade não celíaca ao glúten. BMC Med. 12:85.
36. Zimmermann M.B. e Boelaert K. 2015. Deficiência de iodo e doenças da tiroide. Lancet Diabetes Endocrinol 3(4):286-95.
37. Wozniak D. et.al. 2021. Suplementos dietéticos no hipotiroidismo. Acta Sci Pol Technol Aliment 20(4):375-381.
38. Zhou Q. et.al. 2022. Elementos traço e a tiroide. Front Endocrinol 24:13:904889.
39. Gokani T. 2014. Ayurveda - a ciência da cura. Headache 54(6):1103-6.
40. R.K. Sharma e B. Dash (Eds. e Trad.): Caraka Samhita (Caraka Samhita Vol. 1,2,3,4,5,6 e 7). Chowkhamba Press, Varanasi, Índia: Chowkhamba Sanskrit Series (1988), Vol. XCIV.
41. Sebastian Pole. 2013. Medicina Ayurvédica, Os Princípios da Prática Tradicional. Churchill Livingstone, Elsevier.
42. Patwardhan B. 2014. Ligando o Ayurveda com abordagens científicas baseadas em evidências na medicina. EPMA 5(1):19.
43. Chauhan Nar S. et.al. 2018. Diversidade Microbiana Intestinal Rural do Oeste da Índia em Fenótipos Extremos de Prakriti Revela Micróbios Assinatura. Frontiers in Microbiology 9(118):1-12.
44. Jnana A. et.al. 2020. Fenótipos de Prakriti como um estratificador do microbioma intestinal: Uma nova fronteira na medicina personalizada? Journal of Ayurveda and Integrative Medicine 11:360-365.
45. Wallac R.K. 2020. O Microbioma na Saúde e Doença da Perspetiva da Medicina Moderna e Ayurveda. Medicina (Kaunas) 11;56(9):462.
46. Singh A. et.al. 2017. Desenvolvimento, validação e verificação de uma ferramenta de autoavaliação para estimar Agnibala (força digestiva). Journal of evidence-based complementary & alternative medicine 22(1):134-140.
47. Edwards M.T. e Streiner D.L. 2022. Desenvolvimento de um questionário de autoavaliação de dosha fiável. Explore 18(5):573-578.
48. Eswaran H.T. et.al. 2015. Formação e validação de questionário para avaliar Jātharāghi. Ancient Science of Life 34(4):203-209.