Ayurvedisk kost ved myxødem (AYUS-MYX)

AYURVEDISK DIET SOM TILSKUD TIL FARMACOLOGISK BEHANDLING AF MYKSØDEM

I. IND LEDNING Hypothyreose (myksødem) har en estimeret prævalens på 3% (1). For det meste er kvinder ramt af metaboliske sygdomme generelt med en kønsfordeling på 83% kvinder versus 17% mænd, ifølge Dansk Stofskifteforening (2). Jodmangel er en almindelig årsag til skjoldbruskkirtelsygdomme, herunder hypothyreose. Hashimotos sygdom (kronisk autoimmun thyreoiditis) er den primære årsag i lande med tilstrækkeligt jod (1,3-4), kræver typisk livslang behandling og er delvist arvelig på tværs af generationer (3). Primær hypothyreose diagnosticeres ved forhøjet thyroideastimulerende hormon (TSH)-niveau og et reduceret thyroxin (T4)-niveau i plasma (4). Nogle af de mest almindelige symptomer på hypothyreose er træthed, kuldeintolerans og forstoppelse (1,4). Andre almindelige symptomer er vægtøgning, smerter i muskler og led, nedsat hukommelse og koncentrationsevne, depression samt hårtab og manglende energi (4). Ubehandlet eller underbehandlet hypothyreose øger risikoen for infertilitet, neurologiske og muskuloskeletale symptomer, kardiovaskulære sygdomme og øget dødelighed (4-5). Hypothyreose er forbundet med reduceret livskvalitet og øget sygefravær (6-11). Levothyroxin, en syntetisk form af T4, anbefales klinisk som førstevalgsbehandling af hypothyreose (1,4). Effektmålet for Levothyroxin-behandling defineres primært baseret på en normalisering af TSH-niveauet (12). Dette betyder, at de ledsagende symptomer stadig kan være til stede og være en plage for patienten, og 15% af patienterne vil fortsat have symptomer (7,13), oftest reducerede kognitive evner og en øget risiko for angst og depression (14,17), hvilket forringer livskvaliteten (14-18). Selv med normaliserede TSH-niveauer er der en øget risiko for højere BMI og øget brug af betablokkere, statiner og antidepressiva (19). Senest har kombinationsbehandling med levothyroxin og liothyronin (en syntetisk form af T3), samt behandling med tørrede skjoldbruskkirteludtræk, vakt stor interesse, men effekterne er stadig debatteret, da der mangler store randomiserede kliniske studier, og der er usikkerhed om bivirkningsprofilen (2,20-21). Nyere forskning har vist, at mikrobiotaen påvirker metabolismen og skjoldbruskkirtlen (22), og en klar sammenhæng mellem mikrobiomet og vores hjernefunktion, den såkaldte tarm-skjoldbruskkirtel-akse (23-24), er blevet påvist. Desuden er det tydeligt, at kostens sammensætning er vigtig for mikrobiomets sammensætning (22). For metaboliske sygdomme som diabetes og overvægt anvendes kostplanlægning, såkaldte medicinsk tilpassede måltider, som del af en effektiv behandling. Dette gælder også for hjertesygdomme og kronisk leversygdom (25). Interessen for mad som medicin er tydelig, og f.eks. lancerede Rockefeller Foundation og American Heart Association en forskningsinitiative på 250 millioner dollars (25-27). Mikrobiomet spiller også en betydelig rolle i en vel fungerende skjoldbruskkirtel og metabolisme, og ændring af tarmbakterierne for at skabe dysbiose øger tarmpermeabiliteten. En inflammatorisk respons kan derved opstå med proinflammatoriske celler i tarmen, men også i skjoldbruskkirtlen (28-29). Dysbiose ses ofte hos skjoldbruskkirtelpatienter, hvor Lactobacillaceae og Bifidobacteriaceae er reduceret, hvilket påvirker niveauet af skjoldbruskkirtelhormoner og hæmmer TSH (30-31). Dette kan forklare den øgede komorbiditet af skjoldbruskkirtel- og tarmsygdomme (cøliaki og glutenintolerans) (32-35). Derudover har mikrobiotaen indflydelse på biotilgængeligheden af essentielle mineraler, såsom jod, jern og kobber, som er en del af syntesen af skjoldbruskkirtelhormoner, men også selen og zink, som er vigtige for omdannelsen af T4 til T3. Disse mineraler er ofte mangelfulde ved Hashimotos thyreoiditis, hvilket resulterer i skjoldbruskkirtel-dysfunktion (30,36-38). Det indiske medicinske system, Ayurveda, er baseret på generationers erfaring og viden i sygdomsforebyggelse og behandling, herunder forskellige kostplaner, der sættes i kontekst for fysisk og mental sundhed som motion, daglige rutiner og livsstil (39-42). Interessen for ayurvediske fænotyper (prakriti) har potentiale for præcisionsmedicin, og et studie har vist sammenhæng mellem disse fænotyper og mikrobiomet (43). Det indikerer, at prakriti (fæno)typing kan være en markør for tarmmikrobiomet, hvilket er af betydning for et individs sundhed, sygdom og behandling (43-44). Der er fire forskellige ayurvediske fordøjelsestyper, agni; Samagni (normal metabolisme, agni), Tikshnagni (intens metabolisme, agni), Mandagni (mild/svag metabolisme, agni) og Vishamagni (uregelmæssig metabolisme, agni) (40). Fordøjelsestyperne bestemmes anamnestisk baseret på fordøjelsesmønsteret; antallet af toiletbesøg pr. dag, konsistensen af afføringen, appetit, sult og tørst, sur opstød og opstød, oppustethed og luft fra tarmen samt smerter og tryk i maveområdet. Den mest dominerende type fordøjelse definerer den primære type fordøjelse for et individ og bestemmer, hvilke spisevaner, fødevarer og smagsnuancer, der er gavnlige, og hvilke der vil være ufordelagtige for fordøjelsen. Vishamagni-fordøjelsestypen betragtes som den letteste at behandle og adskiller sig fra de andre fordøjelsestyper ved at være uregelmæssig med varierende sult, appetit, tørst, afføringsmønster, luft og opstød. Derudover ses udtalt oppustethed, tryk og smerter i maveområdet, vekslende afføring med både hård og løs afføring, periodisk forstoppelse, udmattelse efter måltider og varierende energiniveauer (40-41). Til sammenligning karakteriseres normal fordøjelse af en afbalanceret appetit, tørst, vægt og energiniveau samt sult lige før måltider og afføring 1-2 gange om dagen med normal konsistens. Derudover er der ingen ubehag efter måltider og ingen smerter, sur opstød, luft, samt regelmæssig udluftning af luft fra tarmen og opstød (40-41). Ayurveda anbefaler generelt en lakto-vegetarisk kost (40-41,45). Der mangler videnskabelige studier, der tester effekten af ayurvedisk kost, især i kombination med medicinsk behandling. Vi ønsker at generere et pilotstudie for at skabe skalerbare effektstudier (25).

II. HYPOTESER En Vishamagni-kostplan, som et supplement til medicinsk behandling af hypothyreose, forbedrer fordøjelsen og har en positiv effekt på hyppige symptomer på hypothyreose, målt ved selvrapporteret spørgeskema.

III. FORMÅL At undersøge effekten af en ayurvedisk Vishamagni-kostplan blandt patienter med hypothyreose. Selvrapporterede ændringer fra før, under og efter behandlingen sammenlignes for en række fordøjelsesspecifikke parametre og generelle sundhedsparametre.

IV. METODE Studiet er et prospektivt, eksplorativt case-control-forsøg, hvor klienter randomiseres til at følge en Vishamagni- eller placebo (uændret) kostplan. Deltagerne fordeles ved simpel randomiseringsmetode i to grupper med N deltagere = 44 i hver, hvor gruppe A modtager en Vishamagni-kostplan og gruppe B fortsætter den uændrede kost (kontrollgruppe). Både gruppe A og B skal også tage en fordøjelsestest (mundtlige spørgsmål), udfylde spørgeskemaer med effektparametre og føre en kostdagbog.

Behandlingsgruppe A En ayurvedisk praktiserende, Mette Westerholt, vil behandle alle deltagere fra gruppe A. Alle deltagere i gruppe A modtager den samme behandling og får 3 konsultationer i alt; 2 behandlingskonsultationer og 1 opfølgende konsultation, som alle afholdes online og med 4 ugers mellemrum. Behandlingskonsultationerne består af standard ayurvediske kostanbefalinger for Vishamagni-fordøjelse og et ayurvedisk urtesupplement MA505 (Triphala), med frugter og krydderier beregnet til at balancere fordøjelsestypen Vishamagni. Ingen andre kosttilskud indtages af deltagerne.

Behandlingskonsultation 1 og 2: Vejledning i implementering af en kost tilpasset Vishamagni; hvilke fødevarer og smagsnuancer er passende at indtage, indtag af olier, spisemønstre, urtesupplementer og vejledning om, hvilke fødevarer og smagsnuancer der er upassende at indtage. Generelle ayurvediske kostråd for vishamagni: Regelmæssige måltider; 3 hovedmåltider dagligt på ca. samme tidspunkt. Indtag fødevarer med de ayurvediske smagsnuancer: sød, sur og salt. Primært indtag varme og tilberedte måltider. Spis lakto-vegetarisk. Undgå stærke, bitre og sammenpressede fødevarer. Undgå kød, rå grøntsager (alle grøntsager skal koges), tørre og knasende fødevarer som kiks, tørret frugt, ris-kiks og müsli, og undgå iskolde fødevarer og drikke.

Konsultationer gruppe B (placebo) En ayurveda-terapeut, Mette Westerholt, vil udføre alle placebo-konsultationer med deltagerne fra gruppe B og består af 3 samtaler uden behandling (placebo-konsultationer). Forsøgspersonerne i gruppe B indtager ikke nogen form for kosttilskud og/eller urter.

V. FORSØGSPERSONER Inklusion: Kvinder og mænd i alderen 18 til 69 år, der er diagnosticeret med primær hypothyreose, som har primær fordøjelsestype Vishamagni, som er under medicinsk behandling for hypothyreose og som har været stabilt medicineret de sidste 6 måneder.

Eksklusion: Personer med andre fordøjelsestyper end Vishamagni, som tidligere har været i et ayurvedisk behandlingsforløb, som tager receptpligtig medicin andet end medicin til hypothyreose, samt gravide og ammende kvinder.

VII. PROJEKTGRUPPE Mette Westerholt: MSc i Humanbiologi, Københavns Universitet. 2 års erfaring som videnskabelig assistent på forskellige forskningsprojekter. Medicinsk uddannet ayurvedisk sundhedsrådgiver og erfaring med mere end 200 klienter i ayurvediske, individuelle konsultationer, herunder mere end 50 klienter med hypothyreose.

Charlotte Bech: International ekspert og konsulent i ayurvedisk kost og livsstil. Læge med baggrund i intern medicin. Foredragsholder i Folketinget og forfatter til 10 bøger. International ekspertise gennem en langvarig efteruddannelse i Indien i Maharishi AyurVeda, samt klinisk erfaring med Maharishi AyurVeda siden 2001, i Danmark, Norge og England.

Jens Rikardt Andersen: MD, MPA: Lektor i klinisk ernæring, Institut for Idræt og Ernæring, Københavns Universitet. Specialist i medicinske mave-tarm-sygdomme. Forskningsområder; klinisk ernæring, kostfibre, probiotika, fiskeolie til behandling af kræft. Tidligere formand for Dansk Selskab for Klinisk Ernæring (DSKE).

VIII. LOKATION OG GENNEMFØRELSE De ayurvediske sundhedskonsultationer finder sted online med Mette Westerholt i AYUS-klinikken beliggende i Sorø, Sjælland. Studiet udføres i et hovedsamarbejde mellem Mette Westerholt i det private firma AYUS, samarbejdspartner læge Chalotte Bech og hovedansvarlig forsker Jens Rikardt Andersen på Institut for Idræt og Ernæring, Københavns Universitet. Københavns Universitet vil give adgang til al nødvendig software og databaser mv.

IX. RESULTATER OG PUBLIKATION Forsøgsresultaterne af projektet, positive, negative og uafklarede, offentliggøres via www.clinicaltrialsregister.eu. Forsøgsresultaterne vil blive publiceret i peer-reviewed videnskabelige tidsskrifter.

X. VIDENSKABELIGE OG SAMFUNDSORIENTEREDE PERSPEKTIVER Vi ønsker at undersøge muligheden for at lindre symptomer for patienter, der lider af hypothyreose, ved at implementere kostændringer og derved øge livskvaliteten for patienter, der på trods af medicin fortsat oplever symptomer. Derudover ønsker vi at fremme den landsdækkende, vestlige og globale accept af de ayurvediske, holistiske naturbehandlings- og forebyggelsesmetoder og skabe sammenhæng mellem konventionel, evidensbaseret medicin og det ayurvediske, holistiske sundhedssystem. Vi ønsker også at bruge de identificerede parametre og effekt informativt i fremtidige større og blindede forskningsopsætninger for at bestemme effektstørrelse og generaliserbarhed.

XI. HVORDAN PROJEKTET ADDRESSERER DET ANVENDTE TEMA Projektets hovedfokus er baseret på patientrelateret, klinisk uafhængig forskning vedrørende hypothyreose, der karakteriseres som en kronisk sygdom, der primært rammer kvinder, hvilket fører til alvorlig ulighed i sundhed mellem mænd og kvinder med reduceret livskvalitet for den (for det meste kvindelige) patient samt socioøkonomiske konsekvenser i form af øget sygefravær. Hypothyreose kan ramme alle aldersgrupper og kræver typisk livslang behandling og er delvist arvelig på tværs af generationer.

REFERENCER

1. Madariaga G.A. et.al. 2014. The incidence and prevalence of thyroid dysfunction in Europe: A meta-analysis. J Clin Endocinol Metab 99(3):923-931.
2. Dansk Stofskifteforening, https://stofskifteforeningen.dk/stofskiftesygdom/lavt-stofskifte/
3. Zaletel K. and Gaberscek S. 2011. Hashimoto's Thyroiditis: From Genes to the Disease. Curr Genomics 12(8):576-588.
4. Chaker L. et.al. 2017. Hypothyroidism. Lancet 390(10101):1550-1562.
5. Thvilum M. et.al. 2013. Excess mortality in patients diagnosed with hypothyroidism: a nationwide cohort study of singletons and twins. J Clin Endocrinol Metabol 98:1069-75.
6. Guglielmi R. et.al. 2018. Shift from levothyroxine tablets to liquid formulation at breakfast improves quality of life of hypothyroid patients. Endocr Metab Immune Disord Drug Targets 18:235-40.
7. Dew R. et.al. 2017. Clinical, behavioural and pharmacogenomic factors influencing the response to levothyroxine therapy in patients with primary hypothyroidism-protocol for a systematic review. Syst Rev 6:60.
8. Ott J. et.al. 2011. Hashimoto´s thyroiditis affects symptom load and quality of life unrelated to hypothyroidism: a prospective case-control study in women undergoing thyroidectomy for benign goiter. Thyroid 21:161-7.
9. Shin Y.W. et.al. 2016. Diminished quality of life and increased brain functional connectivity in patients with hypothyroidism after total thyroidectomy. Thyroid 26:641-9.
10. Vigario P.S. et.al. 2013. Inadequate levothyroxine replacement for primary hypothyroidism is associated with poor health-related quality of life - a Brazilian multicentre study. Endocrine 44:434-40.
11. Thvilum M. et.al. 2014. Hypothyroidism is a predictor of disability pension and loss of labor market income: a danisk register-based study. J. Clin Endocrinol Metabol. 99:3129-35.
12. Laszlo H. et.al. 2022. Primary hypothyroidism and quality of life. Nt Rev Endocrinol. 18(4):230-242.
13. Kraut E. and Farahani P. 2015. A systematic review of clinical practice guidelines recommendations on levothyroxine therapy alone versus combination therapy (LT4 plus LT3) for hypothyroidism. Clin Invest Med. 38:305-13.
14. Wiersinga W.M. et.al. 2012. ETA guidelines: the use of L-T4 + L-T3 in the treatment of hypothyroidism. Eur Thyroid J. 1:55-71.
15. Jonklaas J. et.al. 2014. Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the American thyroid association task force on thyroid hormone replacement. Thyroid 24:1670-1751.
16. Winther K.H. et.al. 2016. Disease-specific as well as generic quality of life is widely impacted in autoimmune hypothyroidism and improes during the first six months of levothyroxine therapy. PloS One 11,e0156925.
17. Saravanan P. et.al. 2002. Psychological well-being in patients on adequate doses of l-thyroxine: results of a large, controlled community-based questionnaire study. Clin. Endocrinol. 57:577-585.
18. Groenewegen K.L. et.al. 2021. Persisting symptoms in patients with Hashimoto´s disease despite normal thyroid hormone levels: Does thyroid autoimmunity play a role? A systematic review. J. Transl. Autoimmun. 4,100101.
19. Peterson S.J. 2016. Is a normal TSH synonymous with "euthyroidism" in levothyroxine monotherapy? J Clin Endocrinol Metab 101:4964-4973.
20. Jonklaas J. et.al. 2021. Evidence-based use of levothyroxine/liothyronine combinations in treating hypothyroidism: a consensus document. Eur. Thyroid J. 10:10-38.
21. La Cour J.L. et.al. 2022. Socioeconomic influences treatment with liothyronine and desiccated thyroid extract in Denmark. Eur Thyroid J. 11(6):e220149.
22. Hills R.D. et.al. 2019. Gut microbiome: Profound implications for diet and disease. Nutrients 11(7):1613.
23. Bargiel P. et.al. 2021. Microbiome metabolites and thyroid dysfunction. J Clin Med 10(16):3609.
24. Jiang W. et.al. 2022. The relationship between the gut microbiota and its metabolites with thyroid diseases. Front Endocrinol 13: 943408.
25. No authers listed. 2023. Food as medicine: translating the evidence. Nature Medicine 29(4):753-754.
26. Teong X.T. et.al. 2023. Intermittent fasting plus early time-restricted eating versus calorie restriction and standard care in adults at risk of type 2 diabetes: a randomized controlled trial. Nature Medicine 29:963-962.
27. Watanabe K. et.al. 2023. Multiomic signatures of body mass index identify heterogeneous health phenotypes and responses to a lifestyle intervention. Nature Medicine 29(4):1-13.
28. Frölich, E. and Wahl R. 2019. Microbiota and thyroid interaction in health and disease. Trends Endocrinol. Metab. 30:479-490.
29. Lerner A. et.al. 2017. Gut-thyroid axis and celiac disease. Endocr. Connect. 6:52-58.
30. Knezevic J. et.al. 2020. Thyroid-Gut-Axis: How does the microbiota influence thyroid function. Nutrients 12(6):1769
31. Nguyen T.T. et.al. 1993. 5´- and 5-deiodinase activities in adult rat cecum and large bowel contents inhibited by intestinal microflora. Am. J. Physiol. Metab. 265:521-524.
32. Kahaly G.J. et.al. 2018. Celiac disease and glandular autoimmunity. Nutrients 10:814.
33. Roy A. et.al. 2016. Prevalence of celiac disease in patients with auatoimmune thyroid disease: A meta-analysis. Thyroid 26: 880-890.
34. Losurdo G. et.al. 2015. Evolution of nonspecific duodenal lymphocytosis over 2 years of follow-up. World J. Gastroenterol. 21:7545-7552.
35. Volta U. et.al. 2014. An Italian prospective multicenter survey on patients suspected of having non-celiac gluten sensitivity. BMC Med. 12:85.
36. Zimmermann M.B. and Boelaert K. 2015. Iodine deficiency and thyroid disorders. Lancet Diabetes Endocrinol 3(4):286-95.
37. Wozniak D. et.al. 2021. Dietary supplements in hypothyroidism. Acta Sci Pol Technol Aliment 20(4):375-381.
38. Zhou Q. et.al. 2022. Trace elements and the thyroid. Front Endocrinol 24:13:904889.
39. Gokani T. 2014. Ayurveda - the science of healing. Headache 54(6):1103-6.
40. R.K. Sharma and B. Dash (Eds. and Trans.): Caraka Samhita (Caraka Samhita Vol. 1,2,3,4,5,6 and 7). Chowkhamba Press, Varanasi, India: Chowkhamba Sanskrit Series (1988), Vol. XCIV.
41. Sebastian Pole. 2013. Ayurvedic Medicine, The Principles of Traditional Practice. Churchill Livingstone, Elsevier.
42. Patwardhan B. 2014. Bridging Ayurveda with evidence-based scientific approaches in medicine. EPMA 5(1):19.
43. Chauhan Nar S. et.al. 2018. Western Indian Rural Gut Microbial Diversity in Exteme Prakriti Endo-Phenotypes Reveals Signature Microbes. Frontiers in Microbiology 9(118):1-12.
44. Jnana A. et.al. 2020. Prakriti phenotypes as a stratifier of gut microbiome: A new frontier in personalized medicine? Journal of Ayurveda and Integrative Medicine 11:360-365.
45. Wallac R.K. 2020. The Microbiome in Health and Disease from the Perspective of Moderne Medicine and Ayurveda. Medicina (Kaunas) 11;56(9):462.
46. Singh A. et.al. 2017. Development, validation, and verification of a self-assessment tool to estimate Agnibala (digestive strength). Journal of evidence-based complementary & alternative medicine 22(1):134-140.
47. Edwards M.T. and Streiner D.L. 2022. Development of a reliable dosha self-assessment questionnaire. Explore 18(5):573-578.
48. Eswaran H.T. et.al. 2015. Formation and validation of questionnaire to assess Jätharäghi. Ancient Science of Life 34(4):203-209.