Dieta ajurwedyjska w obrzęku śluzowatym (AYUS-MYX)

DIETA AYURWEDYJSKA JAKO UZUPEŁNIENIE FARMAKOLOGICZNEGO LECZENIA OBRZĘKU ŚLUZOWATEGO

I. WSTĘP Niedoczynność tarczycy (obrzęk śluzowaty) ma szacowaną częstość występowania 3% (1). Według Duńskiego Stowarzyszenia Metabolicznego (stofskifteforeningen) na choroby metaboliczne ogólnie chorują głównie kobiety, z rozkładem płci 83% kobiet wobec 17% mężczyzn (2). Niedobór jodu jest częstą przyczyną chorób tarczycy, w tym niedoczynności. Choroba Hashimoto (przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie tarczycy) jest główną przyczyną w krajach z wystarczającą ilością jodu (1,3-4), zazwyczaj wymaga leczenia przez całe życie i jest częściowo dziedziczna, wpływając na kolejne pokolenia (3). Pierwotną niedoczynność tarczycy diagnozuje się na podstawie podwyższonego poziomu hormonu tyreotropowego (TSH) i obniżonego poziomu tyroksyny (T4) w osoczu (4). Niektóre z najczęstszych objawów niedoczynności tarczycy to zmęczenie, nietolerancja zimna i zaparcia (1,4). Inne częste objawy to przyrost masy ciała, bóle mięśni i stawów, osłabiona pamięć i zdolność koncentracji, depresja, a także wypadanie włosów i brak energii (4). Nieleczona lub niedostatecznie leczona niedoczynność tarczycy zwiększa ryzyko niepłodności, objawów neurologicznych i mięśniowo-szkieletowych, chorób sercowo-naczyniowych i zwiększonej śmiertelności (4-5). Niedoczynność tarczycy wiąże się z obniżoną jakością życia i zwiększoną liczbą dni zwolnień chorobowych (6-11). Lewotyroksyna, syntetyczna forma T4, jest klinicznie zalecana jako leczenie pierwszego wyboru niedoczynności tarczycy (1,4). Cel efektu leczenia Lewotyroksyną jest definiowany głównie na podstawie normalizacji poziomu TSH (12). Oznacza to, że towarzyszące objawy mogą nadal występować i być uciążliwe dla pacjenta, a 15% pacjentów nadal będzie miało objawy (7,13), najczęściej osłabione zdolności poznawcze i zwiększone ryzyko lęku i depresji (14,17), co pogarsza jakość życia (14-18). Nawet przy znormalizowanych poziomach TSH istnieje zwiększone ryzyko wyższego BMI i zwiększonego stosowania beta-blokerów, statyn i leków przeciwdepresyjnych (19). Ostatnio duże zainteresowanie wzbudza leczenie skojarzone lewotyroksyną i liotyroniną (syntetyczną formą T3) oraz leczenie wysuszonymi ekstraktami tarczycy, ale efekty są nadal dyskutowane, ponieważ brakuje dużych randomizowanych badań klinicznych i istnieje niepewność co do profilu skutków ubocznych (2,20-21). Najnowsze badania wykazały, że mikrobiota wpływa na metabolizm i tarczycę (22) i wykazano wyraźny związek między mikrobiomem a funkcją naszego mózgu, tzw. osi jelitowo-tarczycowej (23-24). Ponadto jest oczywiste, że skład diety jest ważny dla składu mikrobiomu (22). W przypadku chorób metabolicznych, takich jak cukrzyca i nadwaga, planowanie diety, tzw. posiłki dostosowane medycznie, jest stosowane jako część skutecznego leczenia. Dotyczy to także chorób serca i przewlekłych chorób wątroby (25). Zainteresowanie żywnością jako lekiem jest oczywiste, np. Fundacja Rockefellera i Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne uruchomiły inicjatywę badawczą o wartości 250 milionów dolarów (25-27). Mikrobiom odgrywa również znaczącą rolę w prawidłowo funkcjonującej tarczycy i metabolizmie, a zmiana bakterii jelitowych powodująca dysbiozę zwiększa przepuszczalność jelit. Może wówczas wystąpić odpowiedź zapalna z komórkami prozapalnymi w jelitach, ale także w tarczycy (28-29). Dysbiozę często obserwuje się u pacjentów z chorobami tarczycy, gdzie zmniejsza się ilość Lactobacillaceae i Bifidobacteriaceae, co wpływa na poziom hormonów tarczycy i hamuje TSH (30-31). Może to wyjaśniać zwiększoną współchorobowość chorób tarczycy i jelit (celiakia i nietolerancja glutenu) (32-35). Ponadto mikrobiota ma wpływ na biodostępność niezbędnych minerałów, takich jak jod, żelazo i miedź, które są częścią syntezy hormonów tarczycy, ale także selenu i cynku, ważnych dla konwersji T4 do T3. Te minerały są często niedoborowe w zapaleniu tarczycy Hashimoto, prowadząc do zaburzeń funkcji tarczycy (30,36-38). Indyjski system medyczny, Ajurweda, opiera się na pokoleniach doświadczeń i wiedzy w zapobieganiu i leczeniu chorób, w tym różnych planach dietetycznych, które są umieszczane w kontekście zdrowia fizycznego i psychicznego, takich jak ćwiczenia, codzienne rutyny i styl życia (39-42). Zainteresowanie fenotypami ajurwedyjskimi (prakriti) ma potencjał dla medycyny precyzyjnej, a badanie wykazało związek między tymi fenotypami a mikrobiomem (43). Wskazuje to, że typowanie prakriti (fenotyp) może być markerem mikrobiomu jelitowego, co ma znaczenie dla zdrowia, choroby i leczenia jednostki (43-44). Istnieją cztery różne ajurwedyjskie typy trawienne, agni; Samagni (normalny metabolizm, agni), Tikshnagni (intensywny metabolizm, agni), Mandagni (łagodny/słaby metabolizm, agni) i Vishamagni (nieregularny metabolizm, agni) (40). Typy trawienne są określane anamnestycznie na podstawie wzorca trawienia; liczby wizyt w toalecie dziennie, konsystencji stolca, apetytu, głodu i pragnienia, regurgitacji kwasu i odbijania, wzdęć i gazów jelitowych oraz bólu i ucisku w okolicy brzucha. Najbardziej dominujący typ trawienia definiuje podstawowy typ trawienia dla jednostki i określa, które nawyki żywieniowe, pokarmy i smaki są korzystne, a które będą niekorzystne dla trawienia. Typ trawienny Vishamagni jest uważany za najłatwiejszy w leczeniu i różni się od innych typów trawiennych tym, że jest nieregularny ze zmiennym głodem, apetytem, pragnieniem, wzorcem stolca, wzdęciami i odbijaniem. Ponadto obserwuje się wyraźne wzdęcia, ucisk i ból w okolicy brzucha, naprzemienne stolce zarówno twarde, jak i luźne, okresowe zaparcia, wyczerpanie po posiłkach i zmienny poziom energii (40-41). Dla porównania, normalne trawienie charakteryzuje się zrównoważonym apetytem, pragnieniem, wagą i poziomem energii, a także głodem tuż przed posiłkami i stolcami 1-2 razy dziennie o normalnej konsystencji. Ponadto nie ma dyskomfortu po posiłkach i nie ma bólu, regurgitacji kwasu, wzdęć, a także regularnego wydalania powietrza z jelit i odbijania (40-41). Ajurweda ogólnie zaleca dietę lakto-wegetariańską (40-41,45). Brakuje badań naukowych testujących efekt diety ajurwedyjskiej, szczególnie w połączeniu z leczeniem medycznym. Chcemy wygenerować badanie pilotażowe, aby stworzyć skalowalne badania efektów (25).

II. HIPOTEZY Plan diety Vishamagni, jako uzupełnienie leczenia medycznego niedoczynności tarczycy, poprawia trawienie i ma pozytywny wpływ na częste objawy niedoczynności tarczycy, mierzone za pomocą samodzielnie wypełnianego kwestionariusza.

III. CEL Zbadanie efektu planu diety ajurwedyjskiej Vishamagni wśród pacjentów z niedoczynnością tarczycy. Samodzielnie zgłaszane zmiany sprzed, w trakcie i po leczeniu są porównywane pod względem szeregu parametrów specyficznych dla trawienia i ogólnych parametrów zdrowotnych.

IV. METODA Badanie jest prospektywnym, eksploracyjnym badaniem kliniczno-kontrolnym, w którym klienci są randomizowani do przestrzegania planu diety Vishamagni lub placebo (niezmienionego). Uczestnicy są podzieleni, za pomocą prostej metody randomizacji, na dwie grupy z N uczestnikami = 44 w każdej, gdzie grupa A otrzymuje plan diety Vishamagni, a grupa B kontynuuje niezmienioną dietę (grupa kontrolna). Zarówno grupa A, jak i B muszą również wykonać test trawienia (pytania ustne), wypełnić kwestionariusze z parametrami efektu i prowadzić dziennik diety.

Grupa lecznicza A Jeden praktyk ajurwedyjski, Mette Westerholt, będzie leczył wszystkich uczestników z grupy A. Wszyscy uczestnicy grupy A otrzymują to samo leczenie i mają w sumie 3 konsultacje; 2 konsultacje lecznicze i 1 konsultację kontrolną, które są wszystkie prowadzone online i w odstępach 4-tygodniowych. Konsultacje lecznicze składają się ze standardowych zaleceń dietetycznych ajurwedyjskich dla trawienia Vishamagni i jednego suplementu ziołowego ajurwedyjskiego MA505 (Triphala), z owocami i przyprawami przeznaczonymi do zrównoważenia typu trawiennego Vishamagni. Uczestnicy nie przyjmują żadnych innych suplementów diety.

Konsultacje lecznicze 1 i 2: Wskazówki we wdrażaniu diety dostosowanej do Vishamagni; które pokarmy i smaki są odpowiednie do spożycia, spożycie olejów, wzorce jedzenia, suplementy ziołowe i wskazówki, które pokarmy i smaki są nieodpowiednie do spożycia. Ogólne zalecenia dietetyczne ajurwedyjskie dla vishamagni: Regularne posiłki; 3 główne posiłki dziennie mniej więcej o tej samej porze. Spożywaj pokarmy o ajurwedyjskich odcieniach smaku: słodkim, kwaśnym i słonym. Głównie spożywaj gorące i przygotowane posiłki. Jedz lakto-wegetariańsko. Unikaj pikantnych, gorzkich i cierpkich pokarmów. Unikaj mięsa, surowych warzyw (wszystkie warzywa muszą być ugotowane), suchych i chrupiących pokarmów, takich jak krakersy, suszone owoce, wafle ryżowe i musli, oraz unikaj lodowato zimnych pokarmów i napojów.

Konsultacje grupy B (placebo) Jeden terapeuta ajurwedyjski, Mette Westerholt, przeprowadzi wszystkie konsultacje placebo z uczestnikami z grupy B i składa się z 3 rozmów bez leczenia (konsultacje placebo). Uczestnicy testowi w grupie B nie spożywają żadnego rodzaju suplementów żywieniowych i/lub ziół.

V. OSOBY BADANE Włączenie: Kobiety i mężczyźni w wieku od 18 do 69 lat, u których zdiagnozowano pierwotną niedoczynność tarczycy, którzy mają pierwotny typ trawienny Vishamagni, którzy są pod leczeniem medycznym z powodu niedoczynności tarczycy i którzy byli stabilnie leczeni w ciągu ostatnich 6 miesięcy.

Wyłączenie: Osoby z typami trawiennymi innymi niż Vishamagni, które były wcześniej w kursie leczenia ajurwedyjskiego, które przyjmują leki na receptę inne niż leki na niedoczynność tarczycy, a także kobiety w ciąży i karmiące.

VII. GRUPA PROJEKTOWA Mette Westerholt: Magister biologii człowieka, Uniwersytet w Kopenhadze. 2 lata doświadczenia jako asystent naukowy w różnych projektach badawczych. Medycznie przebadany doradca zdrowia ajurwedyjskiego i doświadczenie z ponad 200 klientami w indywidualnych konsultacjach ajurwedyjskich, w tym ponad 50 klientów z niedoczynnością tarczycy.

Charlotte Bech: Międzynarodowy ekspert i konsultant w dziedzinie diety i stylu życia ajurwedyjskiego. Lekarz medycyny z wykształceniem w zakresie chorób wewnętrznych. Wykładowca w Duńskim Parlamencie i autorka 10 książek. Międzynarodowa ekspertyza poprzez długoterminowe studia podyplomowe w Indiach w Maharishi AyurVeda, a także doświadczenie kliniczne z Maharishi AyurVeda od 2001 roku, w Danii, Norwegii i Anglii.

Jens Rikardt Andersen: MD, MPA: Profesor nadzwyczajny w dziedzinie żywienia klinicznego, Wydział Sportu i Żywienia, Uniwersytet w Kopenhadze. Specjalista w dziedzinie medycznych chorób przewodu pokarmowego. Obszary badawcze; żywienie kliniczne, błonnik pokarmowy, probiotyki, olej rybny w leczeniu raka. Były przewodniczący Duńskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego (DSKE).

VIII. LOKALIZACJA I WYKONALNOŚĆ Konsultacje zdrowotne ajurwedyjskie odbywają się online, z Mette Westerholt, w klinice AYUS zlokalizowanej w Sorø, Zelandia. Badanie jest przeprowadzane we współpracy głównej między Mette Westerholt w prywatnej firmie AYUS, partnerem współpracy lekarzem Chalotte Bech i głównym odpowiedzialnym badaczem Jensem Rikardtem Andersenem na Wydziale Sportu i Żywienia Uniwersytetu w Kopenhadze. Uniwersytet w Kopenhadze zapewni dostęp do wszystkich potrzebnych oprogramowań i baz danych itp.

IX. WYNIKI I PUBLIKACJA Wyniki badania projektu, pozytywne, negatywne i niejednoznaczne, są publikowane za pośrednictwem www.clinicaltrialsregister.eu. Wyniki badania zostaną opublikowane w recenzowanych czasopismach naukowych.

X. PERSPEKTYWY NAUKOWE I SPOŁECZNE Chcemy zbadać możliwość łagodzenia objawów u pacjentów cierpiących na niedoczynność tarczycy, poprzez wprowadzanie zmian dietetycznych, a tym samym zwiększenie jakości życia dla pacjentów, którzy pomimo leczenia nadal doświadczają objawów. Ponadto chcemy promować ogólnokrajową, zachodnią i globalną akceptację ajurwedyjskich, holistycznych metod leczenia i zapobiegania naturalnego oraz stworzyć powiązanie między konwencjonalną, opartą na dowodach medycyną a ajurwedyjskim, holistycznym systemem zdrowia. Chcemy również wykorzystać zidentyfikowane parametry i efekt informacyjnie w przyszłych większych i zaślepionych konfiguracjach badawczych, aby określić wielkość efektu i możliwość uogólnienia.

XI. JAK PROJEKT ODNOSI SIĘ DO ZASTOSOWANEGO TEMATU Główny nacisk projektu opiera się na niezależnych badaniach klinicznych związanych z pacjentem dotyczących niedoczynności tarczycy, która jest scharakteryzowana jako choroba przewlekła, która dotyka głównie kobiety, co prowadzi do poważnej nierówności w zdrowiu między mężczyznami a kobietami z obniżoną jakością życia dla (głównie żeńskiego) pacjenta, a także konsekwencjami społeczno-ekonomicznymi w postaci zwiększonej liczby dni zwolnień chorobowych. Niedoczynność tarczycy może dotyczyć wszystkich grup wiekowych i zazwyczaj wymaga leczenia przez całe życie i jest częściowo dziedziczna, wpływając na kolejne pokolenia.

REFERENCJE

1. Madariaga G.A. i in. 2014. Częstość występowania i rozpowszechnienie dysfunkcji tarczycy w Europie: Metaanaliza. J Clin Endocinol Metab 99(3):923-931.
2. Duńskie Stowarzyszenie Metaboliczne (Stofskifteforeningen), https://stofskifteforeningen.dk/stofskiftesygdom/lavt-stofskifte/
3. Zaletel K. i Gaberscek S. 2011. Zapalenie tarczycy Hashimoto: od genów do choroby. Curr Genomics 12(8):576-588.
4. Chaker L. i in. 2017. Niedoczynność tarczycy. Lancet 390(10101):1550-1562.
5. Thvilum M. i in. 2013. Nadmierna śmiertelność u pacjentów z rozpoznaną niedoczynnością tarczycy: ogólnokrajowe badanie kohortowe singli i bliźniąt. J Clin Endocrinol Metabol 98:1069-75.
6. Guglielmi R. i in. 2018. Zmiana z tabletek lewotyroksyny na płynną formułę na śniadanie poprawia jakość życia pacjentów z niedoczynnością tarczycy. Endocr Metab Immune Disord Drug Targets 18:235-40.
7. Dew R. i in. 2017. Czynniki kliniczne, behawioralne i farmakogenomiczne wpływające na odpowiedź na terapię lewotyroksyną u pacjentów z pierwotną niedoczynnością tarczycy - protokół przeglądu systematycznego. Syst Rev 6:60.
8. Ott J. i in. 2011. Zapalenie tarczycy Hashimoto wpływa na obciążenie objawami i jakość życia niezależnie od niedoczynności tarczycy: prospektywne badanie kliniczno-kontrolne u kobiet poddawanych tyreoidektomii z powodu łagodnego wola. Thyroid 21:161-7.
9. Shin Y.W. i in. 2016. Zmniejszona jakość życia i zwiększona funkcjonalna łączność mózgu u pacjentów z niedoczynnością tarczycy po całkowitej tyreoidektomii. Thyroid 26:641-9.
10. Vigario P.S. i in. 2013. Niewystarczająca substytucja lewotyroksyną w pierwotnej niedoczynności tarczycy wiąże się ze słabą jakością życia związaną ze zdrowiem - brazylijskie wieloośrodkowe badanie. Endocrine 44:434-40.
11. Thvilum M. i in. 2014. Niedoczynność tarczycy jest predyktorem renty inwalidzkiej i utraty dochodów z rynku pracy: duńskie badanie oparte na rejestrach. J. Clin Endocrinol Metabol. 99:3129-35.
12. Laszlo H. i in. 2022. Pierwotna niedoczynność tarczycy i jakość życia. Nt Rev Endocrinol. 18(4):230-242.
13. Kraut E. i Farahani P. 2015. Systematyczny przegląd zaleceń wytycznych praktyki klinicznej dotyczących monoterapii lewotyroksyną versus terapii skojarzonej (LT4 plus LT3) w niedoczynności tarczycy. Clin Invest Med. 38:305-13.
14. Wiersinga W.M. i in. 2012. Wytyczne ETA: stosowanie L-T4 + L-T3 w leczeniu niedoczynności tarczycy. Eur Thyroid J. 1:55-71.
15. Jonklaas J. i in. 2014. Wytyczne dotyczące leczenia niedoczynności tarczycy: przygotowane przez grupę zadaniową American Thyroid Association ds. substytucji hormonów tarczycy. Thyroid 24:1670-1751.
16. Winther K.H. i in. 2016. Jakość życia specyficzna dla choroby, jak również ogólna, jest szeroko dotknięta w autoimmunologicznej niedoczynności tarczycy i poprawia się w ciągu pierwszych sześciu miesięcy terapii lewotyroksyną. PloS One 11,e0156925.
17. Saravanan P. i in. 2002. Dobrostan psychiczny u pacjentów na odpowiednich dawkach l-tyroksyny: wyniki dużego, kontrolowanego badania ankietowego opartego na społeczności. Clin. Endocrinol. 57:577-585.
18. Groenewegen K.L. i in. 2021. Utrzymujące się objawy u pacjentów z chorobą Hashimoto pomimo normalnych poziomów hormonów tarczycy: Czy autoimmunologia tarczycy odgrywa rolę? Przegląd systematyczny. J. Transl. Autoimmun. 4,100101.
19. Peterson S.J. 2016. Czy normalne TSH jest synonimem "eutyreozy" w monoterapii lewotyroksyną? J Clin Endocrinol Metab 101:4964-4973.
20. Jonklaas J. i in. 2021. Oparte na dowodach stosowanie kombinacji lewotyroksyny/liotyroniny w leczeniu niedoczynności tarczycy: dokument konsensusowy. Eur. Thyroid J. 10:10-38.
21. La Cour J.L. i in. 2022. Czynniki społeczno-ekonomiczne wpływają na leczenie liotyroniną i wysuszonym ekstraktem tarczycy w Danii. Eur Thyroid J. 11(6):e220149.
22. Hills R.D. i in. 2019. Mikrobiom jelitowy: Głębokie implikacje dla diety i choroby. Nutrients 11(7):1613.
23. Bargiel P. i in. 2021. Metabolity mikrobiomu i dysfunkcja tarczycy. J Clin Med 10(16):3609.
24. Jiang W. i in. 2022. Związek między mikrobiotą jelitową i jej metabolitami a chorobami tarczycy. Front Endocrinol 13: 943408.
25. Brak autorów wymienionych. 2023. Żywność jako lekarstwo: tłumaczenie dowodów. Nature Medicine 29(4):753-754.
26. Teong X.T. i in. 2023. Przerywany post plus wczesne jedzenie z ograniczeniem czasowym versus ograniczenie kalorii i standardowa opieka u dorosłych zagrożonych cukrzycą typu 2: randomizowane badanie kontrolowane. Nature Medicine 29:963-962.
27. Watanabe K. i in. 2023. Wieloomiczne sygnatury wskaźnika masy ciała identyfikują heterogeniczne fenotypy zdrowotne i odpowiedzi na interwencję stylu życia. Nature Medicine 29(4):1-13.
28. Frölich, E. i Wahl R. 2019. Mikrobiota i interakcja tarczycy w zdrowiu i chorobie. Trends Endocrinol. Metab. 30:479-490.
29. Lerner A. i in. 2017. Oś jelitowo-tarczycowa i celiakia. Endocr. Connect. 6:52-58.
30. Knezevic J. i in. 2020. Oś tarczyca-jelita: Jak mikrobiota wpływa na funkcję tarczycy. Nutrients 12(6):1769
31. Nguyen T.T. i in. 1993. Aktywności 5′- i 5-dejodynazy w kątnicy i zawartości jelita grubego dorosłych szczurów hamowane przez mikroflorę jelitową. Am. J. Physiol. Metab. 265:521-524.
32. Kahaly G.J. i in. 2018. Celiakia i autoimmunologia gruczołów. Nutrients 10:814.
33. Roy A. i in. 2016. Częstość występowania celiakii u pacjentów z autoimmunologiczną chorobą tarczycy: Metaanaliza. Thyroid 26: 880-890.
34. Losurdo G. i in. 2015. Ewolucja niespecyficznej limfocytozy dwunastnicy w ciągu 2 lat obserwacji. World J. Gastroenterol. 21:7545-7552.
35. Volta U. i in. 2014. Włoskie prospektywne badanie wieloośrodkowe na pacjentach podejrzanych o nieceliakalną nadwrażliwość na gluten. BMC Med. 12:85.
36. Zimmermann M.B. i Boelaert K. 2015. Niedobór jodu i choroby tarczycy. Lancet Diabetes Endocrinol 3(4):286-95.
37. Wozniak D. i in. 2021. Suplementy diety w niedoczynności tarczycy. Acta Sci Pol Technol Aliment 20(4):375-381.
38. Zhou Q. i in. 2022. Pierwiastki śladowe i tarczyca. Front Endocrinol 24:13:904889.
39. Gokani T. 2014. Ajurweda - nauka uzdrawiania. Headache 54(6):1103-6.
40. R.K. Sharma i B. Dash (red. i tłum.): Caraka Samhita (Caraka Samhita t. 1,2,3,4,5,6 i 7). Chowkhamba Press, Varanasi, Indie: Chowkhamba Sanskrit Series (1988), t. XCIV.
41. Sebastian Pole. 2013. Medycyna ajurwedyjska, zasady tradycyjnej praktyki. Churchill Livingstone, Elsevier.
42. Patwardhan B. 2014. Łączenie Ajurwedy z opartymi na dowodach naukowych podejściami w medycynie. EPMA 5(1):19.
43. Chauhan Nar S. i in. 2018. Różnorodność mikrobiomu jelitowego wiejskich zachodnich Indii w ekstremalnych endofenotypach Prakriti ujawnia mikroby sygnaturowe. Frontiers in Microbiology 9(118):1-12.
44. Jnana A. i in. 2020. Fenotypy Prakriti jako stratyfikator mikrobiomu jelitowego: Nowa granica w medycynie spersonalizowanej? Journal of Ayurveda and Integrative Medicine 11:360-365.
45. Wallac R.K. 2020. Mikrobiom w zdrowiu i chorobie z perspektywy medycyny nowoczesnej i Ajurwedy. Medicina (Kaunas) 11;56(9):462.
46. Singh A. i in. 2017. Opracowanie, walidacja i weryfikacja narzędzia samooceny do szacowania Agnibala (siły trawiennej). Journal of evidence-based complementary & alternative medicine 22(1):134-140.
47. Edwards M.T. i Streiner D.L. 2022. Opracowanie wiarygodnego kwestionariusza samooceny dosza. Explore 18(5):573-578.
48. Eswaran H.T. i in. 2015. Tworzenie i walidacja kwestionariusza do oceny Jātharāghi. Ancient Science of Life 34(4):203-209.