Tutki traneksaamihapon tulehdusvastavaikutusta eturistisideleikkauksessa. (TXA)

Viimeisen vuosikymmenen aikana traneksaamihappoa (TXA) on otettu laajalti käyttöön ortopedisessa kirurgiassa vähentämään perioperatiivista verenvuotoa ja verensiirtojen tarvetta, erityisesti kokonaislonkan ja polven niveltekonstruktioissa. TXA on synteettinen lysiinianalogi, joka estää plasminogeenin aktivoitumista plasmiiniksi, estäen näin fibriinin hajoamisen ja rajoittaen fibrinolysiä. Alhaisen kustannuksensa, laajan saatavuutensa ja hyvin vakiintuneen turvallisuusprofiilinsa vuoksi, kun sitä annetaan laskimonsisäisesti, TXA:ta käytetään nykyään rutiininomaisesti monissa maissa suuren verenvuotoriskin omaavissa toimenpiteissä.

Viime vuosina kiinnostus on laajentunut suurista niveltekonstruktioista kohti minimaalisesti invasiivisia ortopedisia toimenpiteitä, kuten polven artroskopiaa ja eturistisiteen (ACL) rekonstruktiota. Vaikka näihin toimenpiteisiin liittyy yleensä rajallinen intraoperatiivinen verenvuoto, postoperatiivinen hemartrosi on edelleen yleisin polven artroskopian komplikaatio ja muodostaa merkittävän osan postoperatiivisesta sairastavuudesta. On osoitettu, että hemartrosi aiheuttaa ohimeneviä histologisia muutoksia nivelrustossa ja synoviaalisessa kudoksessa ja liittyy lisääntyneeseen postoperatiiviseen kipuun, nivelten turvotukseen, liikelaajuuden (ROM) vähenemiseen, viivästyneeseen kuntoutukseen ja heikentyneeseen varhaiseen toiminnalliseen toipumiseen.

Useat satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset ovat tutkineet TXA:n roolia artroskooppisessa polvenkirurgiassa. Artroskooppisessa ACL-rekonstruktiossa useat tutkimukset ja niitä seuranneet systemaattiset katsaukset ja meta-analyysit ovat osoittaneet, että TXA:n antaminen – olipa se laskimonsisäinen, nivelensisäinen tai yhdistetty – vähentää postoperatiivista hemartrosia, nivelten turvotusta, dreenausmäärää ja varhaista postoperatiivista kipua samalla kun se parantaa varhaisia toiminnallisia tuloksia, kuten ROM:aa ja polven pisteytyksiä. Nämä hyödyt näyttävät olevan voimakkaimmat ensimmäisten postoperatiivisten viikkojen aikana, eikä pitkän aikavälin seurannassa ole havaittu johdonmukaisia eroja. Tärkeää on, että nämä tutkimukset eivät ole osoittaneet lisääntyvää tromboembolisten tapahtumien tai suurten komplikaatioiden esiintyvyyttä liittyen TXA:n käyttöön.

Artroskooppisen meniskektomian yhteydessä tiedot ovat rajallisempia. Kaksisokea satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, joka arvioi laskimonsisäistä TXA:ta rutiiniartroskooppisessa meniskektomiassa, viittasi vaatimattomiin parannuksiin varhaisessa toiminnallisessa toipumisessa, erityisesti välittömässä postoperatiivisessa jaksossa, huolimatta minimaalisesta odotetusta verenvuodosta. Pääkirjoitukset ja systemaattiset katsaukset ovat korostaneet, että vaikka TXA:n absoluuttinen hyöty matalan riskin artroskooppisissa toimenpiteissä saattaa olla pieni, edes vaatimattomat vähennykset hemartrosissa ja varhaisessa tulehduksessa voivat olla kliinisesti merkityksellisiä huomioiden lääkkeen alhaiset kustannukset ja suotuisa turvallisuusprofiili.

Sen antifibrinolytisten ominaisuuksien lisäksi kasvava kokeellinen ja kliininen näyttö viittaa siihen, että TXA saattaa vaikuttaa biologisesti tulehdukseen ja hyytymisreitteihin. On tiedossa, että plasmiinilla on rooli paitsi fibrinolysissä myös komplementtijärjestelmän aktivoinnissa ja tulehdusvälittäjäaineiden säätelyssä. Estämällä plasmiinin tuotantoa TXA saattaa vaikuttaa postoperatiivisiin tulehdusvasteisiin. Kuitenkin saatavilla oleva näyttö on ristiriitaista. Vaikka jotkin tutkimukset viittaavat tulehdusta hillitseviin vaikutuksiin, toiset – erityisesti suurissa ortopedisissa toimenpiteissä kuten kokonaispolven niveltekonstruktiossa – ovat raportoineet paradoksaalisesta lisääntymisestä kiertävissä pro-tulehdussytokiineissa TXA:n antamisen jälkeen.

Nämä ristiriitaiset havainnot korostavat hyytymisen, fibrinolysin ja tulehduksen välisen vuorovaikutuksen monimutkaisuutta ja viittaavat siihen, että TXA:n vaikutukset tulehdusreitteihin saattavat riippua kirurgisesta kontekstista, kudosvammasta ja annostelustrategiasta. Tärkeää on, että useimmat olemassa olevat tutkimukset artroskooppisessa kirurgiassa ovat keskittyneet ensisijaisesti kliinisiin tuloksiin, kuten hemartrosiin, kipuun ja toimintaan, ja systemaattisten tulehdusmarkkerien arviointi on hyvin rajallista.

Tähän mennessä mikään tutkimus ei ole kattavasti arvioinut perioperatiivista tulehdusvasteita TXA:han artroskooppisessa polvenkirurgiassa käyttäen sarjamittauksia sytokiineista ja integroitua tulehduskuorman arviointia. Artroskooppiset toimenpiteet, joille on ominaista rajallinen kirurginen trauma ja alhainen perustason tulehdusaktivaatio, edustavat ihanteellista kliinistä mallia tutkia TXA:n mahdollisia tulehdusta hillitseviä – tai tulehdusta edistäviä – vaikutuksia hallitusti ja herkällä tavalla.