Étudier l'effet anti-inflammatoire de l'acide tranexamique lors de son utilisation dans la reconstruction du ligament croisé antérieur. (TXA)

Au cours de la dernière décennie, l'acide tranexamique (TXA) a été largement adopté en chirurgie orthopédique pour réduire les pertes sanguines périopératoires et les besoins transfusionnels, en particulier dans les arthroplasties totales de hanche et de genou. Le TXA est un analogue synthétique de la lysine qui inhibe l'activation du plasminogène en plasmine, empêchant ainsi la dégradation de la fibrine et limitant la fibrinolyse. En raison de son faible coût, de sa large disponibilité et de son profil de sécurité bien établi lorsqu'il est administré par voie intraveineuse, le TXA est désormais utilisé de routine dans de nombreux pays pour les interventions associées à un risque élevé de saignement.

Ces dernières années, l'intérêt s'est étendu au-delà des remplacements articulaires majeurs vers des procédures orthopédiques mini-invasives, telles que l'arthroscopie du genou et la reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA). Bien que ces interventions soient généralement associées à des pertes sanguines peropératoires limitées, l'hémarthrose postopératoire reste la complication la plus fréquente de l'arthroscopie du genou et représente une proportion substantielle de la morbidité postopératoire. Il a été démontré que l'hémarthrose induit des modifications histologiques transitoires du cartilage articulaire et du tissu synovial, et est associée à une augmentation de la douleur postopératoire, un gonflement articulaire, une réduction de l'amplitude des mouvements (ADM), une rééducation retardée et une récupération fonctionnelle précoce altérée.

Plusieurs essais contrôlés randomisés ont étudié le rôle du TXA dans la chirurgie arthroscopique du genou. Dans la reconstruction arthroscopique du LCA, de multiples études ainsi que des revues systématiques et méta-analyses ultérieures ont démontré que l'administration de TXA – qu'elle soit intraveineuse, intra-articulaire ou combinée – réduit l'hémarthrose postopératoire, le gonflement articulaire, le volume de drainage et la douleur postopératoire précoce, tout en améliorant les résultats fonctionnels précoces tels que l'ADM et les scores du genou. Ces bénéfices semblent les plus prononcés durant les premières semaines postopératoires, sans différences cohérentes observées lors du suivi à plus long terme. Il est important de noter que ces études n'ont pas démontré une incidence accrue d'événements thromboemboliques ou de complications majeures associées à l'utilisation du TXA.

Dans le contexte de la méniscectomie arthroscopique, les données sont plus limitées. Un essai contrôlé randomisé en double aveugle évaluant le TXA intraveineux dans la méniscectomie arthroscopique de routine a suggéré des améliorations modestes de la récupération fonctionnelle précoce, en particulier pendant la période postopératoire immédiate, malgré une perte sanguine attendue minimale. Des commentaires éditoriaux et des revues systématiques ont souligné que, bien que le bénéfice absolu du TXA dans les procédures arthroscopiques à faible risque puisse être faible, même des réductions modestes de l'hémarthrose et de l'inflammation précoce peuvent être cliniquement pertinentes compte tenu du faible coût et du profil de sécurité favorable du médicament.

Au-delà de ses propriétés antifibrinolytiques, des preuves expérimentales et cliniques croissantes suggèrent que le TXA pourrait exercer des effets biologiques sur les voies de l'inflammation et de la coagulation. On sait que la plasmine joue un rôle non seulement dans la fibrinolyse, mais aussi dans l'activation du système du complément et la modulation des médiateurs inflammatoires. En inhibant la génération de plasmine, le TXA pourrait influencer les réponses inflammatoires postopératoires. Cependant, les preuves disponibles restent contradictoires. Alors que certaines études suggèrent des effets anti-inflammatoires, d'autres – en particulier dans les procédures orthopédiques majeures telles que l'arthroplastie totale du genou – ont rapporté des augmentations paradoxales des cytokines pro-inflammatoires circulantes après l'administration de TXA.

Ces résultats discordants soulignent la complexité de l'interaction entre la coagulation, la fibrinolyse et l'inflammation, et suggèrent que les effets du TXA sur les voies inflammatoires pourraient dépendre du contexte chirurgical, du traumatisme tissulaire et de la stratégie de dosage. Il est important de noter que la plupart des études existantes en chirurgie arthroscopique se sont principalement concentrées sur les résultats cliniques tels que l'hémarthrose, la douleur et la fonction, avec une évaluation très limitée des marqueurs inflammatoires systémiques.

À ce jour, aucune étude n'a évalué de manière exhaustive la réponse inflammatoire périopératoire au TXA dans la chirurgie arthroscopique du genou en utilisant des mesures sériées de cytokines et une évaluation intégrée de la charge inflammatoire. Les procédures arthroscopiques, caractérisées par un traumatisme chirurgical limité et une activation inflammatoire basale faible, représentent un modèle clinique idéal pour étudier les effets anti-inflammatoires – ou pro-inflammatoires – potentiels du TXA de manière contrôlée et sensible.