Studio dell'effetto antinfiammatorio dell'acido tranexamico quando utilizzato nella ricostruzione del legamento crociato anteriore. (TXA)

Nel corso dell'ultimo decennio, l'acido tranexamico (TXA) è stato ampiamente adottato in chirurgia ortopedica per ridurre la perdita di sangue perioperatoria e le necessità trasfusionali, in particolare nell'artroplastica totale dell'anca e del ginocchio. Il TXA è un analogo sintetico della lisina che inibisce l'attivazione del plasminogeno in plasmina, prevenendo così la degradazione della fibrina e limitando la fibrinolisi. A causa del suo basso costo, ampia disponibilità e profilo di sicurezza consolidato quando somministrato per via endovenosa, il TXA è ora utilizzato di routine in molti paesi per procedure associate ad un alto rischio di sanguinamento.

Negli ultimi anni, l'interesse si è esteso oltre le sostituzioni articolari maggiori verso procedure ortopediche minimamente invasive, come l'artroscopia del ginocchio e la ricostruzione del legamento crociato anteriore (LCA). Sebbene queste procedure siano generalmente associate a una limitata perdita di sangue intraoperatoria, l'emartrosi postoperatoria rimane la complicanza più frequente dell'artroscopia del ginocchio e rappresenta una percentuale sostanziale della morbilità postoperatoria. È stato dimostrato che l'emartrosi induce cambiamenti istologici transitori nella cartilagine articolare e nel tessuto sinoviale ed è associata ad un aumento del dolore postoperatorio, gonfiore articolare, ridotta escursione articolare (ROM), riabilitazione ritardata e compromesso recupero funzionale precoce.

Diversi studi randomizzati controllati hanno indagato il ruolo del TXA nella chirurgia artroscopica del ginocchio. Nella ricostruzione artroscopica del LCA, numerosi studi e successive revisioni sistematiche e meta-analisi hanno dimostrato che la somministrazione di TXA - sia endovenosa, intra-articolare o combinata - riduce l'emartrosi postoperatoria, il gonfiore articolare, il volume di drenaggio e il dolore postoperatorio precoce, migliorando al contempo gli esiti funzionali precoci come il ROM e i punteggi del ginocchio. Questi benefici sembrano più pronunciati durante le prime settimane postoperatorie, senza differenze consistenti osservate nel follow-up a lungo termine. È importante sottolineare che questi studi non hanno dimostrato un aumento dell'incidenza di eventi tromboembolici o di complicanze maggiori associate all'uso del TXA.

Nel contesto della meniscectomia artroscopica, i dati sono più limitati. Uno studio randomizzato controllato in doppio cieco che valutava il TXA endovenoso nella meniscectomia artroscopica di routine ha suggerito modesti miglioramenti nel recupero funzionale precoce, in particolare durante il periodo postoperatorio immediato, nonostante la minima perdita di sangue attesa. Commenti editoriali e revisioni sistematiche hanno sottolineato che, sebbene il beneficio assoluto del TXA nelle procedure artroscopiche a basso rischio possa essere piccolo, anche modeste riduzioni dell'emartrosi e dell'infiammazione precoce possono essere clinicamente rilevanti dato il basso costo e il favorevole profilo di sicurezza del farmaco.

Oltre alle sue proprietà antifibrinolitiche, crescenti evidenze sperimentali e cliniche suggeriscono che il TXA possa esercitare effetti biologici sulle vie dell'infiammazione e della coagulazione. È noto che la plasmina svolge un ruolo non solo nella fibrinolisi ma anche nell'attivazione del sistema del complemento e nella modulazione dei mediatori infiammatori. Inibendo la generazione di plasmina, il TXA può influenzare le risposte infiammatorie postoperatorie. Tuttavia, le evidenze disponibili rimangono contrastanti. Mentre alcuni studi suggeriscono effetti antinfiammatori, altri - in particolare nelle principali procedure ortopediche come l'artroplastica totale del ginocchio - hanno riportato paradossali aumenti delle citochine pro-infiammatorie circolanti a seguito della somministrazione di TXA.

Questi risultati discordanti evidenziano la complessità dell'interazione tra coagulazione, fibrinolisi e infiammazione, e suggeriscono che gli effetti del TXA sulle vie infiammatorie possano dipendere dal contesto chirurgico, dal trauma tissutale e dalla strategia posologica. È importante notare che la maggior parte degli studi esistenti in chirurgia artroscopica si è concentrata principalmente sugli esiti clinici come emartrosi, dolore e funzione, con una valutazione molto limitata dei marker infiammatori sistemici.

Ad oggi, nessuno studio ha valutato in modo completo la risposta infiammatoria perioperatoria al TXA nella chirurgia artroscopica del ginocchio utilizzando misurazioni seriali di citochine e una valutazione integrata del carico infiammatorio. Le procedure artroscopiche, caratterizzate da un limitato trauma chirurgico e da una bassa attivazione infiammatoria basale, rappresentano un modello clinico ideale per indagare i potenziali effetti antinfiammatori - o pro-infiammatori - del TXA in modo controllato e sensibile.