Kvantitatiivisen hammasytimen kivun pisteytysjärjestelmän diagnostinen pätevyys ja sen yhteys leikkauksen jälkeisiin kliinisiin tuloksiin

Aineisto ja menetelmät Tässä prospektiivisessa, yksikeskuksisessa havainnoinnallisessa kliinisessä tutkimuksessa pyrittiin arvioimaan hammasytimen oireiden vakavuuden määrällisen oirepohjaisen pisteytysjärjestelmän diagnostista yhdenmukaisuutta sekä sen yhteyttä potilaskeskeisiin kliinisiin lopputuloksiin. Eettinen hyväksyntä saatiin Recep Tayyip Erdoğan University Non-Interventional Clinical Research Ethics Committee -eettiseltä toimikunnalta (2025/435), ja kaikilta osallistujilta saatiin kirjallinen tietoon perustuva suostumus.

Tutkimus suoritettiin Recep Tayyip Erdoğan Universityn hammaslääketieteen tiedekunnan endodontian osastolla. Kaikki peräkkäiset akuutteja hammasvaivoja esittävät potilaat seulottiin, ja ne, jotka täyttivät ennalta määritellyt sisällyttämiskriteerit, otettiin mukaan kliinisten ja radiologisten tutkimusten jälkeen.

Potilaan valinta Kelpoiset osallistujat olivat täysi-ikäisiä (≥18 vuotta), jotka esittivät akuutteja oireita liittyen yhteen elävään hampaaseen ilman kliinistä tai radiologista todistetta huippukudostulehduksesta. Poissulkemiskriteerit sisälsivät hammasytimen nekroosin, aiemmin juurihoidetut hampaat, ei-hammasytimen huippukudostulehduksen, säännöllisen kipulääkkeiden tai tulehduskipulääkkeiden käytön, raskauden, immuunipuutostilat ja systeemiset sairaudet, jotka vaikuttavat kivun havaitsemiseen, paranemiseen tai seurantaan.

Hammasytimen sairauksien luokittelu ja diagnostiset kriteerit Hammasytimen tila arvioitiin riippumattomasti esiintymishetkellä kolmella diagnostisella lähestymistavalla.

Woltersin diagnostinen luokittelu Hammasytimen tulehdus luokiteltiin Woltersin ja muiden ehdottaman nelitasoisen järjestelmän mukaisesti alkavaksi, lieväksi, keskivaikeaksi tai vaikeaksi hammasytimentulehdukseksi, perustuen oireiden biologiseen jatkuvuuteen ja vakavuuteen [4]. Alkava ja lievä hammasytimentulehdus – jolle on ominaista palautuva, ärsykkeeseen liittyvä kipu ilman merkittäviä spontaaneja oireita – luokiteltiin palautuvaksi hammasytimentulehdukseksi, kun taas keskivaikea ja vaikea hammasytimentulehdus – määritelty intensiivisellä, pitkittyneellä ja usein spontaanilla kivulla, joka vaikuttaa päivittäisiin toimintoihin – luokiteltiin palautumattomaksi hammasytimentulehdukseksi. Tämä luokittelu perustui kliinisiin parametreihin, mukaan lukien vasteaika lämpöärsykkeisiin, spontaani kipu, kipulääkkeen tarve ja vaikutus päivittäiseen elämään.

AAE:n diagnostinen luokittelu Hammasytimen diagnoosi tehtiin myös American Association of Endodontists (AAE) -luokituksen mukaisesti [2], perustuen potilaan historiaan, lämpö- ja sähköhammasytimen testaukseen sekä spontaanin kivun esiintymiseen. Hammasytimen tilat luokiteltiin normaali hammasytimena, palautuvaksi hammasytimentulehdukseksi, palautumattomaksi hammasytimentulehdukseksi (oireellinen tai oireeton) tai hammasytimen nekroosiksi, ja diagnostiset päätökset perustuivat kliinisiin löydöksiin ja oireiden tulkintaan.

Kumarin ja muiden Hammaskivun Arviointityökalu (PPAT) Tässä tutkimuksessa käytettiin Kumarin ja muiden kehittämää validoitua Hammaskivun Arviointityökalua hammasytimen oireiden vakavuuden määrälliseen arviointiin [3]. Työkalu koostuu 11 osasta ja tuottaa kokonaispistemäärän välillä 11–44. Katkaisuarvona 25 – joka määritettiin vastaanottajan toimintaominaisuusanalyysin ja Youden-indeksin avulla alkuperäisessä validointitutkimuksessa – käytettiin palautuvan ja palautumattoman hammasytimentulehduksen erottamiseen.

Ensimmäiset viisi osaa arvioivat kivun voimakkuutta Numeric Rating Scale-11 (NRS-11) -asteikolla eri olosuhteissa (levossa, kylmällä, kuumalla, makeilla ärsykkeillä ja makuuasennossa). NRS-11-pisteet luokiteltiin ei kipua (0), lievä (1–3), kohtalainen (4–6) tai vaikea (7–10) ja muutettiin numeerisiksi pisteiksi välillä 1–4.

Loput kuusi osaa arvioivat kivun ominaisuuksia, mukaan lukien spontaanisuus, kesto, säteily, asennon muutokset, purentakipu ja kipulääkkeen tarve, käyttäen neliportaista Likert-asteikkoa (1 = ei koskaan, 4 = useimmiten/jatkuvasti). Kaikkien osien pisteet laskettiin yhteen saadakseen kokonaisoirepistemäärän, jota pidettiin määrällisenä indikaattorina hammasytimen oireiden kokonaisvakavuudesta.

Hoitoalgoritmi ja kliiniset protokollat Hoitoon osoittaminen standardoitiin Youdenin oirepohjaisen pisteytysjärjestelmän perusteella saadun kokonaispistemäärän mukaan. Potilaat, joiden pisteet olivat <25, diagnosoitiin palautuvaksi hammasytimentulehdukseksi ja hoidettiin elävän hammasytimen hoidolla, kun taas potilaat, joiden pisteet olivat ≥25, diagnosoitiin palautumattomaksi hammasytimentulehdukseksi ja hoidettiin juurihoitolla. Kaikki toimenpiteet suoritettiin kumitiivisteen alla, yhdellä käynnillä ja yhden operaattorin toimesta minimoidakseen operaattoriin liittyvän vaihtelun.

Epäsuora hammasytimen peittely Epäsuora hammasytimen peittely suoritettiin hampaissa, joissa ei ollut hammasytimen paljastumaa kariiksen poiston aikana. Täydellisen kariiksen poiston jälkeen säilyttäen ohut dentiinikerros hammasytimen vieressä, mineraalitrioksidiagregaattia (MTA) (Angelus Bio-C Repair, Londrina, Brasilia) levitettiin vaikutuneeseen dentiiniin.

Suora hammasytimen peittely Suora hammasytimen peittely suoritettiin tapauksissa, joissa hammasytimen paljastuma vastasi palautuvan hammasytimentulehduksen diagnoosia. Paljastumiskohtien lukumäärä, koko ja sijainti tallennettiin. Hemostaasi saavutettiin ja verenvuodon hallinta-aika dokumentoitiin ennen MTA:n (Angelus Bio-C Repair, Londrina, Brasilia) levittämistä paljastuneeseen hammasytimen kudokseen.

Juurihoito Juurihoitoon alistetuille hampaille hammasytimen poisto suoritettiin käyttäen #10-15 K-tyyppisiä käsisahapintoja pääsyontelon valmistelun jälkeen. Työpituus määritettiin käyttäen elektronista huippulokaattoria (Woodpex 5, Woodpecker, Kiina), ja kanavat muotoiltiin pyörivillä nikkeli-titaanivälineillä (EndoArt Smart Gold, İnci Dental, Turkki), jotka käyttivät vääntömomenttisääteistä moottoria 300 rpm ja 2–5,2 Ncm vääntömomentilla.

Kanavien muotoilun jälkeen sovellettiin standardoitua huuhteluprotokollaa. Jokaista kanavaa huuheltiin 2,5 % natriumhypokloriitilla instrumentoinnin aikana ja jälkeen (kokonaistilavuus: 10 ml per kanava), minkä jälkeen 17 % EDTA:lla (2 ml 1 minuutin ajan) poistaakseen viilukerroksen. Kaikki huuhteluliuokset aktivoidiin käyttäen passiivista ultraäänihuuhtelua kolmessa 20 sekunnin syklissä.

Huuhtelun jälkeen kanavat kuivattiin steriileillä paperikartioilla ja tiivistettiin käyttäen hartsipohjaista tiivistysainetta ja guttapärssäkartioita kylmän sivutiivistystekniikan avulla. Kaikki elävän hammasytimen hoidolla tai juurihoitolla hoidetut hampaat saivat pysyvät kruunurestauraatiot käyttäen itseetsiivausliimajärjestelmää ja komposiittihartsia, varmistaen riittävän kruunutiivisteen.

Tapaukset, joissa oli iatrogenisia komplikaatioita, kuten perforaatio tai instrumentin katkeaminen, suljettiin pois. Kliiniset parametrit, mukaan lukien hammasytimen paljastumisen ominaisuudet, verenvuodon kesto ja kokonaishoitoaika, tallennettiin systemaattisesti käyttäen standardoituja tietojenkeruulomakkeita.

Leikkausjälkeinen kipu ja kipulääkeseuranta Leikkausjälkeisen kivun voimakkuutta arvioitiin käyttäen Visual Analog Scale (VAS) -asteikkoa, ja VAS-pistemäärä suurempi kuin 0 pidettiin osoituksena leikkausjälkeisen kivun esiintymisestä. Hoidon jälkeen VAS-asteikon käyttö selitettiin yksityiskohtaisesti kaikille potilaille, ja sekä kirjalliset että suulliset ohjeet annettiin siitä, miten kivun arviointi tulisi suorittaa kullakin määrätyllä aikavälillä.

Seurantaprotokollan puitteissa potilaita ei pyydetty tallentamaan yksittäistä kivun pistemäärää määrätyillä ajanhetkillä. Sen sijaan heitä ohjeistettiin tallentamaan suurin kivun voimakkuus, jonka he kokivat kullakin ennalta määritellyllä aikavälillä. Näin ollen potilaita pyydettiin dokumentoimaan korkein kivun taso, jonka he kokivat käyttäen VAS-asteikkoa seuraavina leikkausjälkeisinä aikaväleinä: 0–8 tuntia, 8–24 tuntia, 24–48 tuntia, 48–72 tuntia, 72–120 tuntia ja 120–168 tuntia hoidon jälkeen. Tapauksissa, joissa potilaat kokivat tarpeen ottaa kipulääkettä minkä tahansa näiden aikavälien aikana, heitä erityisesti ohjeistettiin tallentamaan suurin kivun voimakkuus, jonka he kokivat välittömästi ennen kipulääkkeen ottamista VAS-lomakkeelle.

Leikkausjälkeinen kipulääkkeen käyttö tallennettiin potilaskohtaisesti kyllä tai ei. Potilaille, jotka käyttivät kipulääkkeitä, annettiin lisäksi ohjeet dokumentoida käyttöaika, otettu lääketyyppi ja käyttötiheys. Kaikille potilaille määrättiin parasetamoli ensisijaisena kipulääkkeenä leikkausjälkeisen kivun hallintaan.

Potilaat varattiin kliiniseen seurantakäyntiin 7 päivää hoidon jälkeen. Lisäksi potilashäviön ja tietojen menetyksen minimoimiseksi seurantajakson aikana potilaita soitettiin puhelimitse aikoihin lähellä suunniteltuja arviointiaikavälejä. Näiden viestintöjen aikana potilaita muistutettiin täyttämään VAS-lomakkeensa, ja tietoja kipulääkkeen käytöstä varmennettiin. Tämä seurantastrategia toteutettiin parantaakseen potilaan noudattamista leikkausjälkeisenä aikana ja saavuttaakseen mahdollisimman korkean tietojen täydellisyystason tutkimuksen puitteissa.

Tarkkailijoidenvälisen luotettavuus Kliinisessä esiintymishetkellä potilaiden hammasytimen tilaa arvioitiin riippumattomasti kahden eri tarkkailijan toimesta käyttäen Youdenin oirepisteytysjärjestelmää. Toinen tarkkailija oli viidennen vuoden hammaslääketieteen opiskelija valmistumisvaiheessa, ja toinen oli endodontian asiantuntija kuuden vuoden kliinisellä kokemuksella. Molemmat tarkkailijat tallensivat potilaiden kliiniset ja oireelliset löydökset tutkimuksessa määriteltyjen diagnostisten järjestelmien mukaisesti tietämättä toistensa arvioinneista.

Koska suurin osa potilaista esitti akuutteja hammasvaivoja ja välitön hoidon aloitus diagnoosin jälkeen oli kliinisesti pakollista, ei ollut mahdollista sallia tarvittavaa aikaväliä tarkkailijan sisäisen (testi-uusintatestaus) luotettavuusarviointia varten, joka olisi vaatinut uudelleenarvioinnin noin neljän viikon kuluttua. Siksi tässä tutkimuksessa suoritettiin vain tarkkailijoidenvälisen luotettavuusanalyysi.

Tarkkailijoidenvälistä diagnostista yhdenmukaisuutta arvioitiin perustuen binäärisiin diagnostisiin luokkiin (palautuva vs. palautumaton hammasytimentulehdus), jotka johdettiin Youden-pisteistä. Tarkkailijoiden välistä yhdenmukaisuutta laskettiin käyttäen Cohenin kappa-kerrointa, joka on sopiva luokiteltujen tietojen analysointiin. Kappa-arvot raportoitiin yhdessä niiden 95 % luottamusvälien kanssa. Lisäksi McNemarin testiä sovellettiin arvioimaan mahdollisia systemaattisia eroja diagnostisten jakautumien välillä kahden tarkkailijan välillä.

Tilastollinen analyysi Kaikki tilastolliset analyysit suoritettiin käyttäen Pythonia (versio 3.14), pääasiassa pandas-, numpy- ja statsmodels-kirjastojen avulla. Jatkuvat muuttujat tiivistettiin käyttäen keskiarvo ± keskihajonta ja mediaani (kvartiiliväli), kun taas luokitellut muuttujat esitettiin frekvensseinä ja prosentteina. Kumarin ja muiden Hammaskivun Arviointityökalua käsiteltiin jatkuvana muuttujana, ja sen jakautumaa tarkasteltiin kuvaavasti eri kliinisten luokittelujärjestelmien välillä havainnollistaakseen, miten oireiden vakavuus kartoittui pisteytysjatkumolle. Diagnostisten luokittelujärjestelmien välistä yhdenmukaisuutta arvioitiin käyttäen prosenttiyhdenmukaisuutta ja Cohenin kappa-tilastoja, ja epäsymmetriaa ristiriitaisissa luokituksissa arvioitiin McNemarin testillä.

Leikkausjälkeisen kivun voimakkuutta arvioitiin pitkittäisesti käyttäen VAS-pisteitä, joita mitattiin useilla leikkausjälkeisillä ajanhetkillä. Kullekin hoitoryhmälle laskettiin potilaiden osuus, jotka raportoivat kipua (VAS > 0), ja kipulääkettä käyttävien osuus kullakin ajanhetkellä, ja ne visualisoitiin kuvaamaan ajallisia trendejä. Kivun vakavuuteen liittyvien tekijöiden tunnistamiseksi ottaen huomioon toistetut mittaukset yksilöiden sisällä, yleistettyä estimointiyhtälöä (GEE) malleja Gaussisella perheellä ja robusteilla standardivirheillä sovellettiin erikseen VPT- ja RCT-ryhmille. Aika mallinnettiin luokiteltuna muuttujana, jossa varhaisin leikkausjälkeinen arviointi oli referenssi. Autoregressiivista työkorrelaatiota käytettiin, ja vaihtoehtoisia rakenteita harkittiin tarvittaessa varmistaakseen mallin vakauden. Lisäksi VPT-tapauksille rakennettiin monimuuttujaisia logistisia regressiomalleja tutkiakseen tekijöitä, jotka liittyvät binäärisiin lopputuloksiin (leikkausjälkeisen kivun esiintyminen ja kipulääkkeen käyttö). Mallin epävakauden minimoimiseksi muuttujat harvinaisilla luokilla suljettiin pois tarvittaessa, ja puuttuvat arvot jatkuvissa toimenpideihin liittyvissä muuttujissa käsiteltiin käyttäen mediaani-imputaatiota. Kaksisuuntaista p-arvoa < 0,05 pidettiin tilastollisesti merkitsevänä kaikissa analyyseissa.