Diagnostisk giltighet av ett kvantitativt system för poängsättning av pulpasmerter och dess samband med postoperativa kliniska utfall

Material och metoder Denna prospektiva, encentrerade observationsstudie syftade till att utvärdera den diagnostiska överensstämmelsen för ett kvantitativt symtombaserat poängsystem för pulpasymtomens svårighetsgrad och dess samband med patientcentrerade kliniska utfall. Etiskt godkännande erhölls från Recep Tayyip Erdoğan University Non-Interventional Clinical Research Ethics Committee (2025/435), och skriftligt informerat samtycke erhölls från alla deltagare.

Studien genomfördes vid Avdelningen för endodonti, Tandläkarhögskolan, Recep Tayyip Erdoğan University. Alla på varandra följande patienter som sökte med akuta tandbesvär screendades, och de som uppfyllde de förutbestämda inklusionskriterierna rekryterades efter kliniska och röntgenologiska undersökningar.

Patienturval Berättigade deltagare var vuxna (≥18 år) med akuta symtom relaterade till en enda vital tand utan kliniska eller röntgenologiska tecken på periapikal patologi. Exklusionskriterier inkluderade pulpaneckros, tidigare rotbehandlade tänder, icke-pulpal periapikal patologi, regelbundet bruk av analgetika eller antiinflammatoriska läkemedel, graviditet, immunosuppressiva tillstånd och systemiska sjukdomar som påverkar smärtuppfattning, läkning eller uppföljning.

Klassificering av pulpasjukdomar och diagnostiska kriterier Pulpastatus utvärderades oberoende vid tidpunkten för presentation med hjälp av tre diagnostiska tillvägagångssätt.

Wolters diagnostiska klassificering Pulpainflammation klassificerades enligt det fyranivåsystem som föreslagits av Wolters et al. som initial, mild, måttlig eller svår pulpitis, baserat på den biologiska kontinuiteten och symtomens svårighetsgrad [4]. Initial och mild pulpitis – kännetecknad av reversibel, stimulansrelaterad smärta utan betydande spontana symtom – kategoriserades som reversibel pulpitis, medan måttlig och svår pulpitis – definierad av intensiv, långvarig och ofta spontan smärta som påverkar dagliga aktiviteter – kategoriserades som irreversibel pulpitis. Denna klassificering baserades på kliniska parametrar inklusive svarsduration på termiska stimuli, spontan smärta, analgetikabehov och påverkan på vardagslivet.

AAE diagnostisk klassificering Pulsdiagnos utfördes också enligt American Association of Endodontists (AAE) klassificering [2], baserat på patientens anamnes, termisk och elektrisk pulptestning samt förekomst av spontan smärta. Pulpatillstånd kategoriserades som normal pulpa, reversibel pulpitis, irreversibel pulpitis (symptomatisk eller asymptomatisk) eller pulpaneckros, med diagnostiska beslut som förlitade sig på kliniska fynd och symtoltolkning.

Kumar et al.'s Pulp Pain Assessment Tool (PPAT) I denna studie användes det validerade Pulp Pain Assessment Tool utvecklat av Kumar et al. för att kvantitativt bedöma pulpasymtomens svårighetsgrad [3]. Verktyget består av 11 frågor och genererar ett totalt poäng som sträcker sig från 11 till 44. Ett gränsvärde på 25 – etablerat genom receiver operating characteristic-analys och Youden-index i den ursprungliga valideringsstudien – användes för att differentiera reversibel från irreversibel pulpitis.

De första fem frågorna bedömer smärtintensitet med hjälp av Numeric Rating Scale-11 (NRS-11) under olika förhållanden (vila, kallt, värme, söt stimulans och liggande). NRS-11-poäng kategoriserades som ingen smärta (0), mild (1–3), måttlig (4–6) eller svår (7–10) och omvandlades till numeriska poäng från 1 till 4.

De återstående sex frågorna utvärderar smärtkarakteristika, inklusive spontanitet, duration, strålning, positionsförändringar, smärta vid bettning och analgetikabehov, med hjälp av en fyrapunkts Likert-skala (1 = aldrig till 4 = mestadels/kontinuerligt). Poäng från alla frågor summerades för att erhålla ett totalt symtompoäng, som betraktades som en kvantitativ indikator på den övergripande pulpasymtomens svårighetsgrad.

Behandlingsalgoritm och kliniska protokoll Behandlingstilldelning standardiserades enligt det totala poäng som erhölls från Youden symtombaserade poängsystem. Patienter med poäng <25 diagnosticerades med reversibel pulpitis och behandlades med vital pulpa terapi, medan de med poäng ≥25 diagnosticerades med irreversibel pulpitis och behandlades med rotkanalbehandling. Alla ingrepp utfördes under gummidamsisolation, i ett enda besök och av en enda operatör för att minimera operatörsrelaterad variabilitet.

Indirekt pulpa täckning Indirekt pulpa täckning utfördes i tänder utan pulpaexponering under kariesborttagning. Efter fullständig kariesexkavation samtidigt som ett tunt dentinskikt intill pulpan bevarades applicerades mineral trioxid aggregat (MTA) (Angelus Bio-C Repair, Londrina, Brasilien) på det drabbade dentinet.

Direkt pulpa täckning Direkt pulpa täckning utfördes i fall av pulpaexponering som överensstämde med en diagnos av reversibel pulpitis. Antalet, storleken och läget för exponeringsställen dokumenterades. Hemostas uppnåddes och blödningskontrolltid dokumenterades innan applicering av MTA (Angelus Bio-C Repair, Londrina, Brasilien) på den exponerade pulpa vävnaden.

Rotkanalbehandling För tänder som genomgick rotkanalbehandling utfördes pulpaextirpation med hjälp av #10–15 K-typ handfiler efter accesskavitetsförberedelse. Arbetslängd bestämdes med hjälp av en elektronisk apexlokator (Woodpex 5, Woodpecker, Kina), och kanaler formades med roterande nickel-titan-instrument (EndoArt Smart Gold, İnci Dental, Turkiet) som drevs vid 300 rpm och 2–5,2 Ncm vridmoment med en vridmomentkontrollerad motor.

Efter kanalformning tillämpades ett standardiserat irrigationsprotokoll. Varje kanal irrigerades med 2,5 % natriumhypoklorit under och efter instrumentation (total volym: 10 ml per kanal), följt av 17 % EDTA (2 ml i 1 minut) för att ta bort smetlagret. Alla irrigeringslösningar aktiverades med passiv ultraljudsirrigation i tre 20-sekunderscykler.

Efter irrigation torkades kanaler med sterila papperspinnar och obturerades med en resinbaserad försegling och guttapérkakoner med den kalla laterala kompaktionstekniken. Alla tänder som behandlades med vital pulpa terapi eller rotkanalbehandling fick permanenta koronala restaureringar med ett självetssystem och komposit, vilket säkerställde adekvat koronal försegling.

Fall med iatrogena komplikationer, såsom perforation eller instrumentseparation, exkluderades. Kliniska parametrar, inklusive pulpaexponeringskarakteristika, blödningsduration och total behandlingstid, dokumenterades systematiskt med standardiserade datainsamlingsformulär.

Postoperativ smärta och analgetikauppföljning Postoperativ smärtintensitet bedömdes med hjälp av Visual Analog Scale (VAS), och ett VAS-poäng större än 0 betraktades som indikativt för förekomst av postoperativ smärta. Efter behandling förklarades användningen av VAS-skalan i detalj för alla patienter, och både skriftliga och verbala instruktioner gavs angående hur smärtbedömning skulle utföras vid varje angiven tidsintervall.

Inom uppföljningsprotokollet ombads patienter inte att registrera ett enskilt tidpunktssmärtpoäng vid de angivna tidpunkterna. Istället instruerades de att registrera den maximala smärtintensiteten som upplevdes inom varje förutbestämt tidsintervall. Följaktligen ombads patienter att dokumentera den högsta smärtenivån de upplevde med hjälp av VAS-skalan under följande postoperativa tidsintervall: 0–8 timmar, 8–24 timmar, 24–48 timmar, 48–72 timmar, 72–120 timmar och 120–168 timmar efter behandling. I fall där patienter kände behov av att ta ett analgetikum under något av dessa intervall instruerades de specifikt att registrera den maximala smärtintensiteten som upplevdes omedelbart före analgetikaintag på VAS-formuläret.

Postoperativ analgetikaanvändning dokumenterades per patient som ja eller nej. Patienter som använde analgetika instruerades dessutom att dokumentera tidpunkten för användning, typen av medicin som togs och frekvensen av intag. Alla patienter fick paracetamol ordinerat som förstahandsanalgetikum för postoperativ smärtbehandling.

Patienter schemalades för ett kliniskt uppföljningsbesök 7 dagar efter behandling. Dessutom, för att minimera patientattrition och dataförlust under uppföljningsperioden, kontaktades patienter per telefon vid tidpunkter nära de schemalagda bedömningsintervallen. Under dessa kommunikationer påminde man patienter om att fylla i sina VAS-formulär, och information om analgetikaanvändning verifierades. Denna uppföljningsstrategi implementerades för att förbättra patientens följsamhet under den postoperativa perioden och för att uppnå den högsta möjliga nivån av datakompletthet inom studien.

Interobservatörs reliabilitet Vid tidpunkten för klinisk presentation bedömdes patienter oberoende för pulpastatus av två olika observatörer med hjälp av Youden symtompoängsystem. En observatör var en femteårs tandläkarstudent i examinationsstadiet, och den andra var en endodontispecialist med sex års klinisk erfarenhet. Båda observatörerna dokumenterade patienternas kliniska och symptomatiska fynd enligt de diagnostiska system som definierats i studien, utan att vara medvetna om varandras utvärderingar.

Eftersom majoriteten av patienterna presenterade akuta tandbesvär och omedelbar behandlingsstart efter diagnos var kliniskt obligatoriskt var det inte genomförbart att tillåta det erforderliga tidsintervallet för en intraobservatörs (test-retest) reliabilitetsbedömning, vilket skulle ha krävt omvärdering efter ungefär fyra veckor. Därför utfördes endast interobservatörs reliabilitetsanalys i denna studie.

Interobservatörs diagnostisk överensstämmelse utvärderades baserat på de binära diagnostiska kategorierna (reversibel kontra irreversibel pulpitis) härledda från Youden-poäng. Överensstämmelse mellan observatörer beräknades med Cohens kappakoefficient, som är lämplig för kategoriska data. Kappavärden rapporterades tillsammans med deras 95 % konfidensintervall. Dessutom tillämpades McNemars test för att bedöma potentiella systematiska skillnader i diagnostiska fördelningar mellan de två observatörerna.

Statistisk analys All statistisk analys utfördes med Python (version 3.14), främst med biblioteken pandas, numpy och statsmodels. Kontinuerliga variabler sammanfattades med medelvärde ± standardavvikelse och median (interkvartilavstånd), medan kategoriska variabler presenterades som frekvenser och procent. Kumar et al.'s Pulp Pain Assessment Tool behandlades som en kontinuerlig variabel och dess fördelning undersöktes deskriptivt över olika kliniska klassificeringssystem för att illustrera hur symtomens svårighetsgrad mappades på poängkontinuumet. Överensstämmelse mellan diagnostiska klassificeringssystem utvärderades med procentuell överensstämmelse och Cohens kappastatistik, och asymmetri i diskordanta klassificeringar bedömdes med McNemars test.

Postoperativ smärtintensitet bedömdes longitudinellt med VAS-poäng mätta vid flera postoperativa tidpunkter. För varje behandlingsgrupp beräknades andelen patienter som rapporterade smärta (VAS > 0) och andelen som använde analgetika vid varje tidpunkt och visualiserades för att beskriva temporala trender. För att identifiera faktorer associerade med smärtens svårighetsgrad samtidigt som man tog hänsyn till upprepade mätningar inom individer tillämpades generaliserade skattningsekvationsmodeller (GEE) med en Gaussian-familj och robusta standardfel separat för VPT- och RCT-grupper (RCT). Tid modellerades som en kategorisk variabel med den tidigaste postoperativa bedömningen som referens. En autokorrelativ arbetskorrelationsstruktur användes, med alternativa strukturer som övervägdes när det behövdes för att säkerställa modellstabilitet. Dessutom, för VPT-fall, konstruerades multivariabla logistiska regressionsmodeller för att utforska faktorer associerade med binära utfall (förekomst av postoperativ smärta och analgetikaanvändning). För att minimera modellinstabilitet exkluderades variabler med glesa kategorier när det var lämpligt, och saknade värden i kontinuerliga procedurrelaterade variabler hanterades med medianimputation. Ett tvåsidigt p-värde < 0,05 ansågs statistiskt signifikant för alla analyser.