Validez diagnóstica de un sistema de puntuación cuantitativa del dolor pulpar y su asociación con los resultados clínicos postoperatorios

Material y métodos Este estudio clínico observacional prospectivo y unicéntrico tuvo como objetivo evaluar la concordancia diagnóstica de un sistema de puntuación cuantitativo basado en síntomas para la gravedad de los síntomas pulpares y su asociación con los resultados clínicos centrados en el paciente. Se obtuvo la aprobación ética del Comité de Ética de Investigación Clínica No Intervencionista de la Universidad Recep Tayyip Erdoğan (2025/435), y se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes.

El estudio se realizó en el Departamento de Endodoncia, Facultad de Odontología, Universidad Recep Tayyip Erdoğan. Se evaluaron todos los pacientes consecutivos que presentaban quejas dentales agudas, y aquellos que cumplían con los criterios de inclusión predefinidos fueron inscritos tras exámenes clínicos y radiográficos.

Selección de pacientes Los participantes elegibles eran adultos (≥18 años) que presentaban síntomas agudos relacionados con un único diente vital sin evidencia clínica o radiográfica de patología periapical. Los criterios de exclusión incluían necrosis pulpar, dientes previamente tratados con conductos, patología periapical no pulpar, uso regular de analgésicos o fármacos antiinflamatorios, embarazo, condiciones inmunosupresoras y enfermedades sistémicas que afectaran la percepción del dolor, la cicatrización o el seguimiento.

Clasificación de las Enfermedades Pulpares y Criterios Diagnósticos El estado pulpar se evaluó de forma independiente en el momento de la presentación utilizando tres enfoques diagnósticos.

Clasificación Diagnóstica de Wolters La inflamación pulpar se clasificó según el sistema de cuatro niveles propuesto por Wolters et al. como pulpitis inicial, leve, moderada o grave, basándose en la continuidad biológica y la gravedad de los síntomas [4]. La pulpitis inicial y leve, caracterizada por dolor reversible relacionado con estímulos sin síntomas espontáneos significativos, se categorizaron como pulpitis reversible, mientras que la pulpitis moderada y grave, definida por dolor intenso, prolongado y a menudo espontáneo que afecta las actividades diarias, se categorizaron como pulpitis irreversible. Esta clasificación se basó en parámetros clínicos que incluyen la duración de la respuesta a estímulos térmicos, el dolor espontáneo, la necesidad de analgésicos y el impacto en la vida diaria.

Clasificación Diagnóstica de la AAE El diagnóstico pulpar también se realizó según la clasificación de la Asociación Americana de Endodoncistas (AAE) [2], basándose en la historia del paciente, las pruebas pulpares térmicas y eléctricas, y la presencia de dolor espontáneo. Las condiciones pulpares se categorizaron como pulpa normal, pulpitis reversible, pulpitis irreversible (sintomática o asintomática) o necrosis pulpar, con decisiones diagnósticas que dependían de los hallazgos clínicos y la interpretación de los síntomas.

Herramienta de Evaluación del Dolor Pulpar (PPAT) de Kumar et al. En este estudio, se utilizó la herramienta validada de evaluación del dolor pulpar desarrollada por Kumar et al. para evaluar cuantitativamente la gravedad de los síntomas pulpares [3]. La herramienta consta de 11 ítems y genera una puntuación total que va de 11 a 44. Se utilizó un valor de corte de 25, establecido mediante análisis de características operativas del receptor y el índice de Youden en el estudio de validación original, para diferenciar la pulpitis reversible de la irreversible.

Los primeros cinco ítems evalúan la intensidad del dolor utilizando la Escala de Calificación Numérica-11 (NRS-11) en diferentes condiciones (reposo, frío, calor, estímulos dulces y al acostarse). Las puntuaciones de la NRS-11 se categorizaron como sin dolor (0), leve (1-3), moderado (4-6) o grave (7-10) y se convirtieron en puntuaciones numéricas que van de 1 a 4.

Los seis ítems restantes evalúan las características del dolor, incluida la espontaneidad, duración, irradiación, cambios posicionales, dolor al morder y necesidad de analgésicos, utilizando una escala de Likert de cuatro puntos (1 = nunca a 4 = la mayor parte del tiempo/continuamente). Se sumaron las puntuaciones de todos los ítems para obtener una puntuación total de síntomas, que se consideró un indicador cuantitativo de la gravedad general de los síntomas pulpares.

Algoritmo de Tratamiento y Protocolos Clínicos La asignación del tratamiento se estandarizó según la puntuación total obtenida del sistema de puntuación basado en síntomas de Youden. Los pacientes con puntuaciones <25 fueron diagnosticados con pulpitis reversible y tratados con terapia pulpar vital, mientras que aquellos con puntuaciones ≥25 fueron diagnosticados con pulpitis irreversible y tratados con terapia de conducto radicular. Todos los procedimientos se realizaron bajo aislamiento con dique de goma, en una sola visita y por un único operador para minimizar la variabilidad relacionada con el operador.

Recubrimiento Pulpar Indirecto Se realizó recubrimiento pulpar indirecto en dientes sin exposición pulpar durante la remoción de caries. Tras la excavación completa de la caries mientras se preservaba una fina capa de dentina adyacente a la pulpa, se aplicó agregado de trióxido mineral (MTA) (Angelus Bio-C Repair, Londrina, Brasil) a la dentina afectada.

Recubrimiento Pulpar Directo Se llevó a cabo recubrimiento pulpar directo en casos de exposición pulpar consistente con un diagnóstico de pulpitis reversible. Se registró el número, tamaño y ubicación de los sitios de exposición. Se logró la hemostasia y se documentó el tiempo de control del sangrado antes de la aplicación de MTA (Angelus Bio-C Repair, Londrina, Brasil) al tejido pulpar expuesto.

Tratamiento de Conducto Radicular Para los dientes sometidos a tratamiento de conducto radicular, se realizó la extirpación pulpar utilizando limas manuales tipo K #10-15 tras la preparación de la cavidad de acceso. La longitud de trabajo se determinó utilizando un localizador apical electrónico (Woodpex 5, Woodpecker, China), y los conductos se conformaron con instrumentos rotatorios de níquel-titanio (EndoArt Smart Gold, İnci Dental, Turquía) operados a 300 rpm y un par de 2-5.2 Ncm utilizando un motor controlado por par.

Tras la conformación del conducto, se aplicó un protocolo de irrigación estandarizado. Cada conducto se irrigó con hipoclorito de sodio al 2.5% durante y después de la instrumentación (volumen total: 10 mL por conducto), seguido de EDTA al 17% (2 mL durante 1 minuto) para eliminar la capa de smear. Todas las soluciones de irrigación se activaron utilizando irrigación ultrasónica pasiva en tres ciclos de 20 segundos.

Después de la irrigación, los conductos se secaron con puntas de papel estériles y se obturaron utilizando un sellador a base de resina y conos de gutapercha con la técnica de compactación lateral en frío. Todos los dientes tratados con terapia pulpar vital o tratamiento de conducto radicular recibieron restauraciones coronales permanentes utilizando un sistema adhesivo autograbante y resina compuesta, asegurando un sellado coronal adecuado.

Los casos con complicaciones iatrogénicas, como perforación o separación de instrumentos, fueron excluidos. Los parámetros clínicos, incluidas las características de la exposición pulpar, la duración del sangrado y el tiempo total de tratamiento, se registraron sistemáticamente utilizando formularios estandarizados de recolección de datos.

Dolor Postoperatorio y Seguimiento Analgésico La intensidad del dolor postoperatorio se evaluó utilizando la Escala Visual Analógica (EVA), y una puntuación EVA mayor que 0 se consideró indicativa de la presencia de dolor postoperatorio. Tras el tratamiento, se explicó detalladamente a todos los pacientes el uso de la escala EVA, y se proporcionaron instrucciones tanto escritas como verbales sobre cómo se debía realizar la evaluación del dolor en cada intervalo de tiempo designado.

Dentro del protocolo de seguimiento, no se pidió a los pacientes que registraran una única puntuación de dolor en un momento específico en los puntos de tiempo especificados. En su lugar, se les instruyó para que registraran la máxima intensidad de dolor experimentada dentro de cada intervalo de tiempo predefinido. En consecuencia, se pidió a los pacientes que documentaran el nivel más alto de dolor que experimentaron utilizando la escala EVA durante los siguientes intervalos de tiempo postoperatorios: 0-8 horas, 8-24 horas, 24-48 horas, 48-72 horas, 72-120 horas y 120-168 horas después del tratamiento. En los casos en que los pacientes sintieran la necesidad de tomar un analgésico durante cualquiera de estos intervalos, se les instruyó específicamente para que registraran la máxima intensidad de dolor experimentada inmediatamente antes de la ingesta del analgésico en el formulario EVA.

El uso de analgésicos postoperatorios se registró por paciente como sí o no. A los pacientes que usaron analgésicos se les instruyó adicionalmente para que documentaran el momento de uso, el tipo de medicamento tomado y la frecuencia de ingesta. A todos los pacientes se les prescribió paracetamol como analgésico de primera línea para el manejo del dolor postoperatorio.

Se programó una visita de seguimiento clínico para los pacientes 7 días después del tratamiento. Además, para minimizar la deserción de pacientes y la pérdida de datos durante el período de seguimiento, se contactó a los pacientes por teléfono en momentos cercanos a los intervalos de evaluación programados. Durante estas comunicaciones, se recordó a los pacientes que completaran sus formularios EVA, y se verificó la información sobre el uso de analgésicos. Esta estrategia de seguimiento se implementó para mejorar el cumplimiento del paciente durante el período postoperatorio y lograr el mayor nivel posible de integridad de los datos dentro del estudio.

Fiabilidad Interobservador En el momento de la presentación clínica, dos observadores diferentes evaluaron de forma independiente el estado pulpar de los pacientes utilizando el sistema de puntuación de síntomas de Youden. Un observador era un estudiante de odontología de quinto año en etapa de graduación, y el otro era un especialista en endodoncia con seis años de experiencia clínica. Ambos observadores registraron los hallazgos clínicos y sintomáticos de los pacientes según los sistemas diagnósticos definidos en el estudio, sin conocer las evaluaciones del otro.

Debido a que la mayoría de los pacientes presentaban quejas dentales agudas y la iniciación inmediata del tratamiento tras el diagnóstico era clínicamente obligatoria, no fue factible permitir el intervalo de tiempo requerido para una evaluación de fiabilidad intraobservador (test-retest), que habría requerido una reevaluación después de aproximadamente cuatro semanas. Por lo tanto, solo se realizó un análisis de fiabilidad interobservador en este estudio.

La concordancia diagnóstica interobservador se evaluó basándose en las categorías diagnósticas binarias (pulpitis reversible versus irreversible) derivadas de la puntuación de Youden. La concordancia entre observadores se calculó utilizando el coeficiente kappa de Cohen, que es apropiado para datos categóricos. Los valores de kappa se reportaron junto con sus intervalos de confianza del 95%. Además, se aplicó la prueba de McNemar para evaluar posibles diferencias sistemáticas en las distribuciones diagnósticas entre los dos observadores.

Análisis Estadístico Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando Python (versión 3.14), principalmente con las bibliotecas pandas, numpy y statsmodels. Las variables continuas se resumieron utilizando media ± desviación estándar y mediana (rango intercuartílico), mientras que las variables categóricas se presentaron como frecuencias y porcentajes. La Herramienta de Evaluación del Dolor Pulpar de Kumar et al. se trató como una variable continua y su distribución se examinó descriptivamente en diferentes sistemas de clasificación clínica para ilustrar cómo la gravedad de los síntomas se mapeaba en el continuo de puntuación. La concordancia entre los sistemas de clasificación diagnóstica se evaluó utilizando el porcentaje de concordancia y las estadísticas de kappa de Cohen, y la asimetría en las clasificaciones discordantes se evaluó utilizando la prueba de McNemar.

La intensidad del dolor postoperatorio se evaluó longitudinalmente utilizando las puntuaciones EVA medidas en múltiples puntos de tiempo postoperatorios. Para cada grupo de tratamiento, se calculó la proporción de pacientes que reportaron dolor (EVA > 0) y la proporción que usó analgésicos en cada punto de tiempo y se visualizó para describir las tendencias temporales. Para identificar factores asociados con la gravedad del dolor mientras se tenían en cuenta las mediciones repetidas dentro de los individuos, se aplicaron modelos de ecuaciones de estimación generalizadas (GEE) con una familia gaussiana y errores estándar robustos por separado para los grupos de terapia pulpar vital y tratamiento de conducto radicular. El tiempo se modeló como una variable categórica con la evaluación postoperatoria más temprana como referencia. Se utilizó una estructura de correlación de trabajo autorregresiva, considerando estructuras alternativas cuando fue necesario para garantizar la estabilidad del modelo. Además, para los casos de terapia pulpar vital, se construyeron modelos de regresión logística multivariable para explorar factores asociados con resultados binarios (presencia de dolor postoperatorio y uso de analgésicos). Para minimizar la inestabilidad del modelo, se excluyeron variables con categorías escasas cuando fue apropiado, y los valores faltantes en variables continuas relacionadas con el procedimiento se manejaron utilizando imputación de la mediana. Un valor p bilateral < 0.05 se consideró estadísticamente significativo para todos los análisis.